中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理課件

中心靜脈測壓與中心靜脈管道維護中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理一、簡易中心靜脈壓測定技術(shù)

二、中心靜脈管道維護中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理一、簡易中心靜脈壓測定技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理

校訂測壓計：校訂測壓計“0”點位置，使測壓計零點與患者右心房保持在同一水平上（患者平臥時，相當(dāng)于腋中線第四肋間）固定測壓計操作步驟100cm延長管定位標尺中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理測壓：轉(zhuǎn)動三通開關(guān)，關(guān)閉中心靜脈端，使輸液器管與測壓管相通使輸液管內(nèi)液體充盈測壓管（液面高度比估計的壓力高出

2~4cmH2O）中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理轉(zhuǎn)動三通開關(guān)，關(guān)閉輸液器端，并使中心靜脈管與測壓管相通、測壓測壓管液體不再下降，只波動時讀數(shù)值中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理連接輸液器：轉(zhuǎn)動三通，關(guān)閉測壓管將中心靜脈端與輸液通路相連中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理

二、中心靜脈管道維護[一]中心靜脈導(dǎo)管留置可能發(fā)生的問題DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents[二]中心靜脈留管期間的護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理血栓形成DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents感染心包壓塞空氣栓塞導(dǎo)管堵塞心率失常導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管脫出、移位竇道形成[一]中心靜脈導(dǎo)管留置可能發(fā)生的問題中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理1、感染中心靜脈留置導(dǎo)管的感染發(fā)生率為2％一10%，主要表現(xiàn)為化膿性血栓性靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥。引起感染的病原菌主要來自導(dǎo)管周圍的皮膚，其中革蘭陰性桿菌占75%，革蘭陽性球菌占25％。在用中心靜脈留置導(dǎo)管行靜脈高營養(yǎng)治療的患者，還可能發(fā)生霉菌性靜脈炎，乃至霉菌性敗血癥。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理①經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)是有創(chuàng)的侵入性操作。③輸入細菌污染的液體。④全身抵抗力下降。

②留置靜脈導(dǎo)管的皮膚存在感染或受到嚴重的細菌污染中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理（1）臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。

①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。②沿導(dǎo)管的皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。我國衛(wèi)生部于2001年頒布了《醫(yī)院感染診斷標準》試行版，對導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷做出說明：中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理（2）病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。①導(dǎo)管尖培養(yǎng)的接種方法：應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數(shù)≥15CFU/平板即為陽性。②從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細菌。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈置管感染的預(yù)防應(yīng)注意以下幾點：①行經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。②預(yù)防導(dǎo)管靜脈血栓的形成。③需長期留置靜脈導(dǎo)管的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇容易護理、導(dǎo)管感染可能性低的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。代表耐萬古霉素腸球菌中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理④妥善固定留置的靜脈導(dǎo)管，防止靜脈導(dǎo)管向體內(nèi)移動而帶入細菌。⑤加強護理，防止留置導(dǎo)管的皮膚發(fā)生感染，避免輸入受細菌污染的液體、藥物等。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理2、靜脈血栓的形成中心靜脈導(dǎo)管作為異物留在血管中，可激活補體系統(tǒng)，使血小板附著在導(dǎo)管壁。同時，導(dǎo)管尖端對靜脈壁的損傷，破壞了血管內(nèi)膜的完整性，促使血小板粘附、聚集在損傷部位，形成血栓。細菌可經(jīng)導(dǎo)管侵入，發(fā)生靜脈感染，是留置導(dǎo)管的靜脈形成血栓的另一因素。靜脈血流的速度也影響靜脈血栓的形成。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理3、心包壓塞據(jù)文獻報道，留置導(dǎo)管引起的急性心包壓塞34例中，有78％的病例死亡。留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，若突然出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓變小、心音低鈍、呼吸困難、頸部靜脈怒張等，應(yīng)考慮是否有心包壓塞的可能。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理4、空氣栓塞①需松開導(dǎo)管連接或更換輸液管道時，必須先夾閉導(dǎo)管。②留置的靜脈導(dǎo)管接口用肝素帽旋緊封閉。③加強護理，特別是合作程度差的患者，防止患者因躁動而引起輸液系統(tǒng)連接中斷、松脫。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理5、靜脈導(dǎo)管阻塞靜脈導(dǎo)管阻塞指留置的靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)輸液速度明顯減慢甚至不通暢的現(xiàn)象。出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管輸液不通暢時，應(yīng)仔細檢查和分析原因，并采取相應(yīng)處理措施。20000U/2ml鏈激酶或尿激酶中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理6、心律失常:導(dǎo)管插入過深，其頂端進人右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發(fā)心律失常。因此應(yīng)確保導(dǎo)管頂端位于合適的位置。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理7、導(dǎo)管脫出及移位使用靜脈導(dǎo)管輸液和給藥時，應(yīng)先注意導(dǎo)管的留置深度有無變淺，導(dǎo)管回血是否順暢，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常情況和避免不良后果。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理8、導(dǎo)管斷裂選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強護理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理9、竇道形成一根中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過長時，纖維組織可將皮下的靜脈導(dǎo)管包圍。當(dāng)靜脈導(dǎo)管拔除后，有可能形成一條從皮膚到靜脈的竇道。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理[二]中心靜脈留管期間的護理1、對醫(yī)護人員的要求2、對患者的護理3、對留置靜脈導(dǎo)管的護理

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理1、對醫(yī)護人員的要求中心靜脈留管期間，醫(yī)護人員除了高質(zhì)量完成對原發(fā)疾病有關(guān)的護理工作外，還必須認真完成與靜脈導(dǎo)管留置有關(guān)的護理內(nèi)容。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理2、對患者的護理①．心理護理②

.鎮(zhèn)靜、妥善固定肢體等必要措施，以避免意外的發(fā)生。③．嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。④．經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液，必須先通過回血試驗確證靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)和通暢。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理[二]中心靜脈留管期間的護理1、對醫(yī)護人員的要求2、對患者的護理3、對留置靜脈導(dǎo)管的護理

①穿刺點護理②管道護理③注意觀察生命體征④中心靜脈壓測定注意⑤拔管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理①穿刺點護理有關(guān)皮膚消毒的問題皮膚消毒劑的選擇穿刺部位透明敷料的應(yīng)用有關(guān)穿刺部位的觀察：注射接口和肝素帽敷料更換總要求CVC敷料更換操作常規(guī)要點中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理3、對留置靜脈導(dǎo)管的護理(1)穿刺點護理:密切觀察穿刺點，預(yù)防感染。注意局部皮膚血液循環(huán)，保證進針部位皮膚的清潔干燥，使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置人后第一個24h更換，以后根據(jù)具體情況隔日更換，有被污染、潮濕、脫落時隨時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作。紗布或封閉式敷料臨床問題：易污染無法觀察與有效的觸診通常要求24小時更換浪費人力及耗材紗墊無粘性:

增加外滲、導(dǎo)管移位及靜脈炎機會中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理有關(guān)皮膚消毒的問題消毒范圍原則：大于敷料的大小

PIV消毒范圍：直徑8cmCVC消毒范圍：直徑15cm

所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行下一步操作中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理皮膚消毒劑的選擇含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮膚2遍，待干，即可注射。靜脈注射時，可用75％酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊,和75%乙醇－中國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》,2002導(dǎo)管入口處及其周圍皮膚用2％碘酊溶液、75％酒精消毒（或安爾碘；0.5%碘伏），檢查導(dǎo)管入口處及其周圍局部有無紅腫，擠壓時有無分泌物排出，更換導(dǎo)管入口處敷料。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理穿刺部位透明敷料的應(yīng)用

常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料

透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位,有利于患者的活動和沐浴;不需要經(jīng)常更換敷料,節(jié)省時間

更換敷料時，避免手接觸污染穿刺部位中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理有關(guān)穿刺部位的觀察：（1）應(yīng)每天透過敷料觸診穿刺部位；（2）應(yīng)每天透過透明敷料觀察穿刺部位；（3）當(dāng)病人由發(fā)生局部腫痛或有感染跡象，應(yīng)移除透明敷料或紗布并觀察穿刺部位。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理

用碘劑和70%的酒精消毒接口

用0.5%碘伏消毒接口

用安爾碘消毒接口

肝素帽-----至少每周更換一次；建議輸注血液或脂肪乳劑后立即更換注射接口和肝素帽中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理

保持敷料干燥，清潔

當(dāng)敷料受潮、污染、卷邊松脫時更換

對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換

敷料更換總要求中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈插管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系,建議ICU患者3天更換透明敷料-熊劍秋等(2004),中心靜脈穿刺部位敷貼護理與感染率的相關(guān)性研究,護理研究,18(12):2129-21301天3天5天中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理CVC敷料更換操作常規(guī)要點撕除舊的敷料①180度或0度移除需更換的透明敷料②或用生理鹽水棉棒邊輕擦拭邊去除敷料------撕敷貼時，注意由下向上撕開，切勿由上向下，以免使導(dǎo)管移位-------觀察局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛、皮疹及有無分泌物等感染、過敏癥狀，如果出現(xiàn)感染癥狀，需做細菌及霉菌培養(yǎng)，通知醫(yī)生，并做記錄中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理皮膚消毒：以CVC穿刺點為中心范圍直徑大于15cm，消毒皮膚，待干。

-------若皮膚有血跡等，可先用75％酒精棉棒消毒。正確使用敷貼：將透明敷料邊框預(yù)切口的一邊對準延長管方向；無張力，正對穿刺點將透明敷料輕輕放置在上，首先輕捏透明敷料下導(dǎo)管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合用指腹輕輕壓撫整片透明敷料從預(yù)切口處移除邊框，一邊移除邊框一邊向兩側(cè)輕輕按壓透明敷料。中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理記錄：在透明敷料邊框上的標簽標注更換敷料時間和操作者的姓名

---------記錄皮膚穿刺點處導(dǎo)管長度的標記；記錄每次敷料更換的時間中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理（2）管道護理：①．每日更換新的輸液管道系統(tǒng)。更換時，應(yīng)先夾閉靜脈導(dǎo)管防止空氣進入，靜脈導(dǎo)管接口處用0.5%碘伏液消毒。(或安爾碘；2％碘酊溶液、75％酒精消毒)在充分排除空氣并連接緊密后才能使用新的輸液管道系統(tǒng)。②．經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液或用藥時，必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，避免細菌經(jīng)靜脈導(dǎo)管進入。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理③．靜脈導(dǎo)管暫不使用時，導(dǎo)管內(nèi)注入含低濃度肝素的生理鹽水充滿管腔，靜脈導(dǎo)管接口則用封閉帽旋緊（最好用肝素帽），并用無菌紗布妥善包好固定。④．為減少細菌進入靜脈導(dǎo)管引起感染的機會，應(yīng)盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管抽取血樣和推注藥物。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理注意壓力及波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，及時準確記錄生命體征。減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）.注意觀察生命體征：

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理（4）.中心靜脈壓測定注意：①只能通過液面下降測壓不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。（晶體溶液）

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理×中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理②病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點．如零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變及床頭抬高或下降影響中心靜脈壓測量值。

中心靜脈壓監(jiān)測及深靜脈管護理③觀察影響靜脈壓的因素：插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈