個(gè)案護(hù)理查模版課件

一例**********

個(gè)案護(hù)理查房****病區(qū)-情景模擬***2014.08.16請(qǐng)重視:紅色字體部分個(gè)案護(hù)理查模版

個(gè)案護(hù)理查房的目的：1.**********;2.************；3.******************;4.********************。個(gè)案護(hù)理查模版

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史【要求：按“四史”、“五個(gè)方面”、“六個(gè)社會(huì)心理問(wèn)題”匯報(bào)】個(gè)案護(hù)理查模版

[病史摘要]姓名，性別，年齡，職業(yè)。主訴:***********于(入院時(shí)間)

2013.10.23日19時(shí)20分，(入院方式)由120救護(hù)車接診后，平車推送****病區(qū)***床個(gè)案護(hù)理查模版現(xiàn)病史：

個(gè)案護(hù)理查模版既往史、過(guò)敏史、家族史：既往有……………….史，留有……………….等后遺癥，患者長(zhǎng)期臥床，生活完全不能自理。否認(rèn)“高血壓病”“糖尿病”“心臟病”病史，否認(rèn)“慢支”病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族有遺傳病史。個(gè)案護(hù)理查模版生活習(xí)慣與自理程度：本地常住，無(wú)煙酒不良嗜好?；颊唢嬍场?.，營(yíng)養(yǎng)狀況……。睡眠…..。大便、小便………..。自理能力…..完全輔助。個(gè)案護(hù)理查模版心理社會(huì)評(píng)估：農(nóng)民，與愛(ài)人、兒子同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)良好。夫婦二人有基本的生活費(fèi)來(lái)源，醫(yī)藥費(fèi)按農(nóng)保規(guī)定繳付?；颊呒凹覍倌芊e極配合治療。個(gè)案護(hù)理查模版**月**日體查情況:(24h)

T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg，spo289%。神志清，精神萎，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)存在,右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不合，頸軟，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力3-4級(jí)。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射、病理反射均未引出。胃造瘺管在位，外露30cm，膀胱造瘺管在位，外接尿袋引流，全腹無(wú)肌緊張及反跳痛，雙下肢不腫，左腋后有15*15cm皮膚散在紅疹，右髖部有5*5cm壓瘡，屬于淺度潰瘍期，干燥無(wú)滲液，外敷中藥，右足跟有5*5cm壓瘡，屬于淺度潰瘍期，干燥無(wú)滲液，外敷中藥。個(gè)案護(hù)理查模版輔助檢查陽(yáng)性指標(biāo)：10.23：白細(xì)胞14.2，中性細(xì)胞比例87.3%，D2聚體3.06mg/L，血沉64，血糖10.79mmol/L10.24：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速104次/分,室性早博（呈三聯(lián)律）10.28：痰培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（耐藥）個(gè)案護(hù)理查模版入院臨床診斷：1.2.3.個(gè)案護(hù)理查模版主要治療：個(gè)案護(hù)理查模版(患者近期照片)個(gè)案護(hù)理查模版

目前該病人存在的護(hù)理問(wèn)題個(gè)案護(hù)理查模版一、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題：危急的問(wèn)題：1：清理呼吸道無(wú)效，有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道感染、分泌物過(guò)多、咳嗽無(wú)力有關(guān)。

診斷依據(jù):聽(tīng)診雙肺有較多濕啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型態(tài)，呼吸困難與肺部感染、換氣功能障礙、呼吸道分泌物過(guò)多、通氣功能障礙有關(guān)。

診斷依據(jù)：SPO289%,皮膚和肢端發(fā)紺，痰液粘稠，不易排出。個(gè)案護(hù)理查模版非危急的問(wèn)題：1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與代謝增加有關(guān)。

診斷依據(jù)：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM

2：自理能力缺失，與腦卒中后肢體偏癱有關(guān)

診斷依據(jù)：自理能力評(píng)分2分，生活完全依賴。

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二、潛在的護(hù)理問(wèn)題：

1：有皮膚完整性再次受損的可能與感染、長(zhǎng)期臥床有關(guān)診斷依據(jù)：

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1：心律失常診斷依據(jù)：10.24心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速104次/分,室性早博（呈三聯(lián)律）2：電解質(zhì)紊亂診斷依據(jù)：10.23血?dú)獠槭荆衡c離子130mmol/L氯離子95mmol/L10.24血?dú)獠槭荆衡c離子139mmol/L氯離子101mmol/L

10.28血?dú)獠槭荆衡c離子134mmol/L氯離子96mmol/L

10.29電解質(zhì)查示：鈉離子134.8mmol/L氯離子98.2mmol/L3：多重耐藥菌感染

診斷依據(jù):

10.28痰培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（耐藥）

三、合作性問(wèn)題：個(gè)案護(hù)理查模版

護(hù)理目標(biāo)與措施個(gè)案護(hù)理查模版

一、清理呼吸道無(wú)效，有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、正確評(píng)價(jià)吸痰指針，觀察痰液性質(zhì)，量，并記錄。及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。床邊備吸痰器。2、翻身拍背，促進(jìn)排痰。3、按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用藥。4、保持環(huán)境舒適潔凈，合適的溫濕度。5、予以高蛋白、高維生素、足夠熱量的流質(zhì)飲食,保持充足的水分?jǐn)z入。

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護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)?？谱o(hù)理查體【要求：按《護(hù)理程序（體格檢查）流程》進(jìn)行】突出護(hù)理質(zhì)量督查：生命體征測(cè)量、陽(yáng)性體征了解、?？谱o(hù)理技術(shù)及管路情況、基礎(chǔ)護(hù)理“三短六潔”落實(shí)質(zhì)量個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)理查體匯總（**月**日**時(shí)）

T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHgspo282%,皮膚稍有紫紺。，精神萎，兩側(cè)瞳孔神志清等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)存在,右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不合，頸軟，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力3-4級(jí)。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及明顯濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射、病理反射均未引出。胃造瘺管在位外露15cm，膀胱造瘺管在位，外接尿袋引流，全腹無(wú)肌緊張及反跳痛，雙下肢不腫，個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)理查體：

患者面色蒼白、唇不干裂、口腔無(wú)異味、鼻唇溝間皮膚完整無(wú)壓瘡；左側(cè)腋后15*15cm散在紅色皮疹，背部大片皮膚皮疹。左腋后有15*15cm皮膚散在紅疹，右髖部有5*5cm淺度潰瘍期壓瘡，干燥無(wú)滲液，外敷中藥，右足有5*5cm淺度潰瘍期壓瘡，干燥無(wú)滲液，外敷中藥。

兩側(cè)腋下、腹股溝處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)汗跡；胃造瘺和膀胱造瘺處皮膚干燥，無(wú)破損。全身其他部位皮膚清潔干燥、無(wú)破損，無(wú)異味。

吸氧管、淺靜脈留置、胃造瘺和膀胱造瘺等各種管道在位通暢。

個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)提問(wèn)：

從今天的護(hù)理查房結(jié)果來(lái)看，目前**床*先生，還有可能存在那些護(hù)理問(wèn)題？請(qǐng)哪位護(hù)士補(bǔ)充回答。

【圍繞該患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，展開(kāi)討論】個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士1回答：目前該患者****癥狀或者****治療或者****護(hù)理措施的效果不佳

針對(duì)以上問(wèn)題：【參考文獻(xiàn)】2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容：提出了**新理論、新的護(hù)理措施，我們不妨試用一下，再跟進(jìn)其效果。

個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士2回答：有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)，與感染、長(zhǎng)期臥床有關(guān)

診斷依據(jù)：

D2聚體3.06，血沉64護(hù)理措施：1、2、3、4、【參考文獻(xiàn)】2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容提出以下新的護(hù)理措施：個(gè)案護(hù)理查模版

護(hù)理問(wèn)題：患者住院期間不發(fā)生胃造瘺口，膀胱造瘺口感染

診斷依據(jù)：護(hù)理措施：（１）、（２）、（３）、（４）、（５）、護(hù)士3回答【參考文獻(xiàn)】2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容提出以下新的護(hù)理措施：個(gè)案護(hù)理查模版

護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)小結(jié)：

責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者，根據(jù)患者的主觀資料、客觀資料提出了*個(gè)現(xiàn)存的問(wèn)題、*個(gè)潛在的護(hù)理問(wèn)題、*個(gè)合作性問(wèn)題并制定了可行的護(hù)理計(jì)劃，各班護(hù)士按照責(zé)任護(hù)士制定的護(hù)理計(jì)劃，逐一落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，經(jīng)過(guò)責(zé)任護(hù)士與各班輔助護(hù)士精心護(hù)理，該患者病情稍見(jiàn)好轉(zhuǎn).

從今天護(hù)理查房的結(jié)果來(lái)看，患者新的護(hù)理問(wèn)題不斷出現(xiàn)***********希望責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行階段性效果評(píng)價(jià)，做到及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)提出新的護(hù)理問(wèn)題、以新的護(hù)理措施的跟進(jìn)，提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，保證病人得到優(yōu)質(zhì)，全面，安全的護(hù)理。個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)理論提問(wèn)1：針對(duì)該疾病最新的治療方案****最新的治療技術(shù)****與最新的治療方案、技術(shù)相關(guān)護(hù)理注意點(diǎn)****

【參考文獻(xiàn)】《***》書(shū)籍、2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容側(cè)重：與本疾病相關(guān)的新理論、新技術(shù)、新措施的介紹個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)理論提問(wèn)2：【參考文獻(xiàn)】《***》書(shū)籍、2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)理論提問(wèn)3：【參考文獻(xiàn)】《***》書(shū)籍、2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容個(gè)案護(hù)理查模版護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)理論提問(wèn)4：如何做好該病人的胃造瘺口的護(hù)理和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？【參考文獻(xiàn)】2010～2014年期間護(hù)理核心期刊內(nèi)容個(gè)案護(hù)理查模版

護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理專家)