《住院病案首頁(yè)》2012版課件

《住院病案首頁(yè)》2012版

實(shí)施·問(wèn)題·質(zhì)量控制深州市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)的作用為臨床醫(yī)師診治病人提供簡(jiǎn)要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)的制定1990年衛(wèi)生部制定頒發(fā)《醫(yī)院統(tǒng)一使用的病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)字〔90〕第15號(hào)）。當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的內(nèi)容考慮到多方面的需求，參考了發(fā)達(dá)國(guó)家的病案首頁(yè)內(nèi)容，意識(shí)超前，至今基本適用。《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)的制定應(yīng)該有明確的意義。客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版病案首頁(yè)的修訂2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心根據(jù)11年的首頁(yè)使用情況，以及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作需要、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)首頁(yè)使用中反饋的意見(jiàn)，對(duì)首頁(yè)項(xiàng)目和項(xiàng)目排序作出調(diào)整。共增加12項(xiàng)，修改8項(xiàng)

-費(fèi)用類別：5種（醫(yī)保、商保、自費(fèi)、公費(fèi)、大病）

-增加第X次住院：便于2次及2次以上的排序《住院病案首頁(yè)》2012版住院病案首頁(yè)（2012版）2012年1月1日全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)容：

-病人基本信息

-診療信息

-重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：

·主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目有增有減《住院病案首頁(yè)》2012版基本要求一、凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。

《住院病案首頁(yè)》2012版基本要求三、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

醫(yī)療付費(fèi)方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；

4.貧困救助；

5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；

6.全公費(fèi)；

7.全自費(fèi)；

8.其他社會(huì)保險(xiǎn)：（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）

9.其他。《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明健康卡號(hào)在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別號(hào)碼或暫不填寫(xiě)

“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明年齡：年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。輸入日期后自動(dòng)計(jì)算年齡。年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：2-年齡不足1天的新生兒，填寫(xiě)**小時(shí)。

-年齡不足1周的（1月～12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫(xiě)：如2月15天。

《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。

-新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的體重，要求精確到10克；

-新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要入實(shí)填寫(xiě)18位省份證號(hào)。《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB／T226.14）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：

11.國(guó)家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員

21.企業(yè)管理人員24.工人27.農(nóng)民

31.學(xué)生37.現(xiàn)役軍人

51.自由職業(yè)者54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

70.無(wú)業(yè)人員80.退（離）休人員

90.其他（散居或托幼兒童）

《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶2.子3.女

4.孫子、孫女或外孫子、外孫女

5.父母6.祖父母或外祖父母

7.兄、弟、姐、妹8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明（？），如：同事?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，竟有本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字

1.急診2.門(mén)診

3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)1→ICU→內(nèi)4→神經(jīng)科。*通過(guò)電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明主要診斷指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

-前后矛盾？

-十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。（見(jiàn)住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明）《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：

1.有入院時(shí)已明確

2.臨床未確定入院時(shí)可疑

3.情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。患者因“肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”“乳腺腫物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。即入院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編碼員填寫(xiě)）《住院病案首頁(yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。填寫(xiě)住院期間最主要的病理結(jié)果?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明醫(yī)師簽名：要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明責(zé)任護(hù)士：在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫(xiě)病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。手術(shù)及操作名稱：手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。*表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱及編碼?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床醫(yī)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。《住院病案首頁(yè)》2012版切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腹腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定《住院病案首頁(yè)》2012版0級(jí)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版操作：治療性操作診斷性操作大型檢查項(xiàng)目：如有多項(xiàng)檢查填寫(xiě)費(fèi)用高的項(xiàng)目，填寫(xiě)3-8項(xiàng)。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)的內(nèi)容寫(xiě)“-”，如：Ⅱ助“-”，操作者“-”?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求二自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。此項(xiàng)慎重選擇?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再次住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版北京版增加內(nèi)容主診醫(yī)生：重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間：名稱、入/出時(shí)間呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入。腫瘤分期：

-首先TNM分期

T：0-4，X（無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤大小）

N：0-3，X（無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移）

M：0-1，X（無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移）

-無(wú)法采用TNM分期的癌腫或病例使用0-IV分期

-無(wú)法采用TNM分期和0-IV分期方法進(jìn)行評(píng)估的選擇“不詳”。日常生活能力評(píng)定量表（ADL）得分：由護(hù)士評(píng)估后填寫(xiě)。《住院病案首頁(yè)》2012版住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明（共23條）《住院病案首頁(yè)》2012版增加-16刪除-13更改調(diào)整-13健康卡號(hào)入院診斷“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”新生兒出生體重入院后確診日期“病室”修訂為“病房”新生兒入院體重醫(yī)院感染名稱調(diào)整“出院診斷”表格現(xiàn)住址及電話、郵編“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”出院情況修訂為“入院情況”入院途徑研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師“ICD-10”修訂為疾病編碼門(mén)（急）診診斷“疾病編碼”手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例增加病理診斷的填寫(xiě)空間損傷、中毒的“疾病編碼”隨診、隨診期限“血型”、“Rh”調(diào)整至第一頁(yè)并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改病理診斷“疾病編碼”示教病例“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”病理號(hào)輸血反應(yīng)、輸血品種主（副主）任醫(yī)師修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”藥物過(guò)敏增加了“無(wú)、有”診斷符合情況手術(shù)、操作修訂為“手術(shù)及操作”責(zé)任護(hù)士搶救和搶救成功次數(shù)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行調(diào)整手術(shù)級(jí)別護(hù)理級(jí)別住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目離院方式

是否有出院31內(nèi)再住院計(jì)劃

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間

《住院病案首頁(yè)》2012版規(guī)范病案首頁(yè)的填報(bào)工作《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第一部分：病人的基本信息《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題主要診斷的選擇不準(zhǔn)確其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填診斷及手術(shù)操作的編碼不正確2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第二部分：醫(yī)療信息（主要為診斷及手術(shù)操作）《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼2醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第三部分：重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息（財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)）《住院病案首頁(yè)》2012版

編碼首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上報(bào)患者基本信息診斷手術(shù)操作統(tǒng)計(jì)管理信息《住院病案首頁(yè)》2012版填報(bào)病案首頁(yè)涉及的部門(mén)人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目主要診療項(xiàng)目：

診斷：1、主要診斷

2、其他診斷

3、病理診斷

4、損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作：

1、主要手術(shù)及操作

2、其他手術(shù)及操作《住院病案首頁(yè)》2012版病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目其他診療項(xiàng)目

入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無(wú)離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師《住院病案首頁(yè)》2012版重視病案首頁(yè)的質(zhì)量控制當(dāng)前醫(yī)改的形勢(shì)：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作臨床路徑管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程付費(fèi)方式的改革：?jiǎn)尾》N付費(fèi)

DRGs-PPS《住院病案首頁(yè)》2012版DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。住院診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響同時(shí)手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組診療信息（通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類進(jìn)行編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)《住院病案首頁(yè)》2012版對(duì)醫(yī)師的要求主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作填寫(xiě)齊全診斷及手術(shù)、操作名稱書(shū)寫(xiě)規(guī)范其他各類項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確*診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)在病案首頁(yè)中體現(xiàn)，避免漏診《住院病案首頁(yè)》2012版對(duì)于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對(duì)于醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷*疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷的概念主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）

-Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient’sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》-Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionoftheparienttothehospitalforcare.選自美國(guó)AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國(guó)ICD-10編碼和報(bào)告官方指南》《住院病案首頁(yè)》2012版患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選則的一般原則

1、對(duì)患者健康危害最大

2、消耗醫(yī)療資源最多

3、住院時(shí)間最長(zhǎng)《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨場(chǎng)版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。

舉例：蛋白尿---慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱---紅斑狼瘡《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則一般情況下，手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術(shù)—膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔修補(bǔ)術(shù)—先天性房間隔缺損急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備性腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則由于發(fā)生意外情況（并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。

舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)。應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。另在其它診斷寫(xiě)明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未作手術(shù)原因，并編碼Z53）《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。

-當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：切口脂肪液化（T81.4132）胃術(shù)后（Z98.8108）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10章節(jié)或明顯與某一疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版主要診斷選擇原則少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可作為主要診斷。舉例：診斷：操作：充血性心臟病潰瘍清瘡術(shù)慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則極少數(shù)情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷（疑似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫(xiě)更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。

舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。

舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其它診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）

舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則多部位燒傷，以燒傷部位最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。

舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。

舉例：

主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂骨盆骨折《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷應(yīng)寫(xiě)入其它診斷。

舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合征（F14.201）《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤(pán)失血性休克

DIC

主要診斷：前置胎盤(pán)伴出血其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）失血性休克播散性血管內(nèi)凝血《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA

臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA《住院病案首頁(yè)》2012版主要診斷選擇原則腫瘤：

（1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。（3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷?！蹲≡翰“甘醉?yè)》2012版主要診斷選擇原則腫瘤：

（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當(dāng)