二十一章建立診斷

第二十一章建立診斷診斷（diagnosis）是防治工作的前提，臨床工作的基礎(chǔ)。診斷就是對(duì)疾病的本質(zhì)做出正確的判斷。建立診斷就是診斷的形成。為了形成正確的診斷，必須經(jīng)過一定的步驟和運(yùn)用正確的思考方法。第一節(jié)癥狀、診斷及預(yù)后

的概念和分類一、癥狀（symptom）動(dòng)物患病時(shí)，由于組織、器官發(fā)生形態(tài)改變和機(jī)能異常而呈現(xiàn)出異常的臨床表現(xiàn)，稱之為癥狀（symptom）。在人醫(yī)臨床上有主觀癥狀（如胸悶、惡心）與客觀體征（如腫脹、潰瘍）的區(qū)分。從臨床的觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)癥狀可做如下的分類和判斷（一）全身癥狀與局部癥狀（二）主要癥狀與次要癥狀（三）固定癥狀與偶然癥狀（四）典型癥狀與示病癥狀（五）綜合征候群(syndrome)（一）全身癥狀與局部癥狀全身癥狀：一般是指機(jī)體對(duì)病原因素的刺激所呈現(xiàn)的全身性反應(yīng)。如發(fā)熱性疾病常呈現(xiàn)體溫升高，脈搏、呼吸增數(shù)，食欲減損，全身無力和精神沉郁等。局部癥狀：某一組織或器官患病時(shí)，局限于病灶區(qū)的局部反應(yīng)。如肺炎時(shí)肺部叩診的濁音區(qū)，腦局部病變所引起的眼球震顫，發(fā)炎部位的紅腫熱痛等。根據(jù)局部癥狀，?？赏茢嗷疾〉慕M織、器官。但從有機(jī)體的完整性來看，局部癥狀只是全身病理過程的局部表現(xiàn)，不能把局部癥狀孤立起來看，局部病變也會(huì)引起全身性反應(yīng)。如便秘本來只是局部城管的阻塞，但經(jīng)常引起心跳加快，呼吸增數(shù)，尿量減少，行為失常，以及水、鹽代謝紊亂和血液成分的改變。（二）主要癥狀與次要癥狀主要癥狀：指對(duì)疾病診斷有重要意義的癥狀。如在心內(nèi)膜炎(endocarditis)時(shí)，可呈現(xiàn)心搏動(dòng)增強(qiáng)，脈搏快速，呼吸困難，靜脈淤血，皮下浮腫和心內(nèi)雜音等癥狀，其中只有心內(nèi)雜音可作為心內(nèi)膜炎診斷的依據(jù)，故稱為主要癥狀，其它癥狀，則相對(duì)屬于次要癥狀。（三）固定癥狀與偶然癥狀固定癥狀：在整個(gè)疾病過程中必然出現(xiàn)的癥狀偶然癥狀：只在特殊條件下才能出現(xiàn)的癥狀例如貧血的動(dòng)物，可視黏膜蒼白，食欲減退，倦怠無力，呼吸、脈搏增數(shù)，不耐使役，容易疲勞等是必然出現(xiàn)的，故屬于固定癥狀；而只有當(dāng)血紅蛋白及紅細(xì)胞減少，血液稀薄，攜氧能力明顯降低，為了滿足組織的氧供應(yīng)，乃加速血液循環(huán)，因而通過心臟瓣口的血流量增大，才會(huì)產(chǎn)生貧血性雜音，這種雜音在貧血性疾病就屬于偶然癥狀。（四）典型癥狀與示病癥狀典型癥狀：能反映疾病臨床特征的癥狀。如胸膜炎(peritonitis)的腹式呼吸、胸膜摩擦音、胸部叩診呈水平濁音。示病癥狀：只限于某一疾病時(shí)出現(xiàn)的癥狀，據(jù)此毫不懷疑地建立診斷，如三尖瓣閉鎖不全時(shí)的陽性靜脈搏動(dòng)，纖維素性肺炎(fibrinouspneumonia)的鐵銹色鼻液等（五）綜合征候群在許多疾病過程中，有一些癥狀不是單獨(dú)孤立地出現(xiàn)，而是由規(guī)律地同時(shí)或按一定的次序出現(xiàn)，將這些癥狀合稱為綜合征候群（syndrome），或綜合征。綜合征候群雖不如示病癥狀能指出某一疾病，但能表示一定部位疾病的綜合表現(xiàn)。大多包括某一疾病主要的、固定的和典型的癥狀，因而對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判定有重要的意義。如腎臟病綜合征候群：血壓升高，左心室肥大，主動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)，以及蛋白尿和尿毒癥等。二、疾病診斷的概念及分類

所謂疾病的診斷（diagnosis），即獸醫(yī)師通過診察之后，對(duì)病畜的健康狀態(tài)和疾病情況提出的概述性判斷。

一個(gè)完整的診斷，要求做到：1、表明主要病理變化的部位；2、指出組織、器官病理變化的性質(zhì)；3、判斷機(jī)能障礙的程度和形式；4、闡明引起病理變化的原因。（一）按診斷所表達(dá)內(nèi)容的不同，可分為：1、癥狀診斷2、病理形態(tài)學(xué)診斷3、原因診斷4、機(jī)能診斷5、發(fā)病學(xué)診斷1．癥狀診斷：僅以癥狀或一般機(jī)能障礙所作的診斷。

如發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、跛行、趴窩等。因?yàn)橥话Y狀可見于不同的疾病，而且未能說明疾病的性質(zhì)和原因，所以這種診斷的價(jià)值不大，力求不做出這類診斷。2．病理形態(tài)學(xué)診斷：根據(jù)患病器官及其形態(tài)學(xué)變化所作出的診斷

如潰瘍性口炎(stomatitis)、支氣管肺炎(bronchopneumonia)、滲出性胸膜肺炎等。這種診斷一般可以指出病變的部位和疾病的基本性質(zhì)，但仍未說明疾病的發(fā)病原因，對(duì)于制定預(yù)防措施幫助不大，但作為一般的治療依據(jù)還是適用的。3．原因診斷：這種診斷能表明疾病發(fā)生的原因，對(duì)于疾病防治很有幫助。

如炭疽、結(jié)核病、放線菌病、肝片吸蟲病、風(fēng)濕性肌炎、霉性胃腸炎、營(yíng)養(yǎng)缺鐵性貧血等。

4．機(jī)能診斷：表明某一器官機(jī)能狀態(tài)的診斷

如胃酸過少性消化不良(dyspepsia)、前胃弛緩(atonyofforestomach)、心功能不全等。5．發(fā)病學(xué)診斷：闡明發(fā)病原理的診斷，稱為發(fā)病學(xué)診斷或發(fā)病機(jī)理診斷。

這種診斷不但要闡明疾病發(fā)生的具體原因，還要說明疾病的發(fā)展過程、疾病的發(fā)生與機(jī)體內(nèi)在矛盾的關(guān)系，以及病理過程的趨向和轉(zhuǎn)歸。

如營(yíng)養(yǎng)性繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥、自體免疫性溶血性貧血(haemolyticanemia)、過敏性休克(anaphylacticshock)等。（二）根據(jù)建立診斷的時(shí)間，可以分為1、早期診斷：為在發(fā)病初期建立的診斷，對(duì)于疾病得到早期的防治很重要，尤其在發(fā)生傳染病時(shí)，意義更大，只有建立早期診斷，才能保證畜群得到及時(shí)的治療和隔離消毒，以防疾病擴(kuò)散。2、晚期診斷：是指疾病發(fā)展到中、后期，甚至尸檢時(shí)建立的診斷，使疾病的有效防治受到時(shí)間上的限制。為使疾病能得到早期診斷和及時(shí)治療，應(yīng)不斷提高診斷技術(shù)和水平。（三）根據(jù)建立診斷的手段，可分為1、觀察診斷：對(duì)有些疾病，一時(shí)不能做出診斷，須待一定時(shí)間的觀察后，發(fā)現(xiàn)新的有價(jià)值的癥狀，或獲得補(bǔ)充檢查結(jié)果，而建立的診斷。2、治療診斷：根據(jù)特殊療法是否獲得療效而建立的診斷，如懷疑為馬血孢子蟲病時(shí)，當(dāng)應(yīng)用臺(tái)盼藍(lán)治療收到有效的結(jié)果，則可確定診斷。（四）根據(jù)診斷的準(zhǔn)確程度，可分為1、疑問診斷2、初步診斷3、最后診斷4、待除外診斷1、疑問診斷

系指疾病癥狀不明顯，或病性復(fù)雜僅依據(jù)當(dāng)時(shí)的情況所做出的暫時(shí)性的診斷，在以后的觀察治療過程中，或被證實(shí)，或被完全推斷，如疑問診斷室錯(cuò)誤的，應(yīng)隨時(shí)加以糾正。2、初步診斷

是在經(jīng)過病史調(diào)查、一般檢查及系統(tǒng)檢查之后所做出的診斷，它是進(jìn)一步實(shí)施診療的基礎(chǔ)。

無論在任何情況下，初步診斷都是必要的，否則診療方案和措施便無從談起。3、最后診斷

是在經(jīng)過全面檢查，排除類似疾病，并通過治療驗(yàn)證之后所做出的診斷。

對(duì)于疾病是否治愈，病畜是否死亡或廢役，均應(yīng)做出最后診斷，以便不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷能力和水平。4、待除外診斷

有些疾病缺乏特異性或足夠的診斷依據(jù)，只有在排除了其他一切可能的疾病之后，才能做出診斷。

臨床上常用“××病待除外”或“印象：××病”的形式作為暫時(shí)的診斷，以表示診斷欠完善。

在做出疾病診斷之后，應(yīng)對(duì)疾病的相對(duì)持續(xù)時(shí)間、可能的轉(zhuǎn)歸和動(dòng)物的生產(chǎn)性能、使用價(jià)值等做出判斷，稱為預(yù)后（prognosis）判定。

預(yù)后不單是判斷病畜的生死，同時(shí)也要推斷患病動(dòng)物的生產(chǎn)能力，以及是否需要廢役或淘汰等問題。1、預(yù)后佳良2、預(yù)后不良3、預(yù)后慎重4、預(yù)后可疑三、疾病預(yù)后的判斷（一）預(yù)后佳良是指病情輕，患病動(dòng)物個(gè)體情況良好，不僅能恢復(fù)健康，而且不影響生產(chǎn)性能和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。如支氣管炎、口炎等

（二）預(yù)后不良是指由于病情危重尚無有效治療方法，患病動(dòng)物可能死亡，如胃腸破裂；或不能徹底治愈，影響生產(chǎn)性能和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，如慢性肺泡氣腫、乳牛化膿性乳房炎等。（三）預(yù)后慎重是指預(yù)后的好壞依病情的輕重、診療是否得當(dāng)及個(gè)體條件和環(huán)境因素的變化而有明顯的不同。如急性瘤胃鼓氣(acuteruminaltympany)、日射病或熱射病(sunstrokeandheatstroke)、有機(jī)磷中毒、腹痛病等，可能于短時(shí)間內(nèi)很快治愈，也可能因治療不當(dāng)而死亡

（四）預(yù)后可疑由于資料不全，或病情正在發(fā)展變化，一時(shí)不能作出肯定的預(yù)后。如牛的額竇炎，可以得到完全治愈而預(yù)后佳良，也可能侵及腦膜而預(yù)后不良。第二節(jié)建立診斷的方法建立診斷，就是對(duì)疾病本質(zhì)作出正確的判斷，而判斷則是一種邏輯思維過程。

建立診斷的方法，通常采用論證診斷法和鑒別診斷法。一、論證診斷法論證，就是用論據(jù)來證明一種客觀事物的真實(shí)性。論證診斷法：就是在檢查患病動(dòng)物所搜集的癥狀中，分出主要癥狀和次要癥狀，按照主要癥狀設(shè)想出一個(gè)疾病，把主要癥狀與所設(shè)想的疾病，互相對(duì)照印證，如果用所設(shè)想的疾病能夠解釋主要癥狀，且又和多數(shù)次要癥狀不相矛盾，便可建立診斷。二、鑒別診斷法在疾病的早期，癥狀不典型或疾病復(fù)雜，找不出可以確定診斷的依據(jù)來進(jìn)行論證診斷時(shí)，可采用鑒別診斷法。

具體方法是：先根據(jù)一個(gè)主要癥狀，或幾個(gè)重要癥狀，提出多個(gè)可能的疾病，但究竟是哪一種，須通過相互鑒別，逐步排除可能性較小的疾病，直到剩下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病，也叫排除診斷法。第三節(jié)建立診斷的步驟調(diào)查病史，收集癥狀分析癥狀，建立初步診斷實(shí)施防治，驗(yàn)證診斷保證收集癥狀的全面性增加收集癥狀的客觀性力求收集資料的真實(shí)性提高臨床工作者的素質(zhì)一、調(diào)查病史、收集資料有一只病犬，病史指出，作業(yè)時(shí)奔跑無力，易出汗發(fā)喘，近月來食欲減退，精神不好，一周前灌藥當(dāng)中發(fā)嗆咳嗽。從這一簡(jiǎn)單病史來看，這只病犬既可能是慢性心機(jī)能不全，也可能是慢性消化不良引起的全身機(jī)能衰弱。至于灌藥發(fā)嗆咳嗽，有兩種可能，或者是藥液灌到氣管內(nèi)引起的咳嗽，也可能是投藥管刺激咽部引起的咳嗽。因此，對(duì)這樣的病犬，就應(yīng)當(dāng)對(duì)消化、呼吸及循環(huán)三個(gè)系統(tǒng)做全面的檢查。如果在一般檢查中，發(fā)現(xiàn)病犬體溫升高、呼吸加快、咳嗽、流鼻液，則應(yīng)當(dāng)在不忽視其他系統(tǒng)的前提下，把呼吸系統(tǒng)暫定為檢查的重點(diǎn)。待各個(gè)系統(tǒng)檢查完畢后，如還不能肯定是支氣管、肺或胸膜的疾病，在有條件的情況下，可以進(jìn)行胸部X線檢查，或?qū)Ρ且?、支氣管抽吸液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)過系統(tǒng)檢查和特殊檢查之后，即可就各系統(tǒng)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，以便為下一步建立初步診斷提供全面、客觀的依據(jù)。二、分析癥狀，建立初步診斷

應(yīng)注意的幾個(gè)關(guān)系現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系共性與個(gè)性的關(guān)系主要矛盾與次要矛盾的關(guān)系局部與整體的關(guān)系階段性和發(fā)展變化的關(guān)系建立初步診斷確定主要病理變化的部位判斷組織、器官病理變化的性質(zhì)明確致病的原因闡明發(fā)病的機(jī)理判斷預(yù)后三、實(shí)施防治、驗(yàn)證診斷擬定和實(shí)施防治計(jì)劃，觀察防治效果。一般來說，防治措施顯效的，證明初步診斷是正確的；防治措施無效的，證明初步診斷不完全正確，則有必要重新認(rèn)識(shí)，對(duì)診斷作出修正或補(bǔ)充。調(diào)查病史、