兒科教學(xué)查房-肺炎

./兒科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房時(shí)間：年月日上午09：30-10：10地點(diǎn)：兒科病房床號床XX主持者：***主治醫(yī)師,記錄者：***主治醫(yī)師參加人員：醫(yī)師與全體實(shí)習(xí)生。學(xué)習(xí)內(nèi)容：支氣管肺炎實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)病史：略。總結(jié)病史匯報(bào)情況：基本病史情況匯報(bào)清楚,對重點(diǎn)體查未詳細(xì)提與。查體：肺部聽診：演示肺部聽診并說出聽診肺部的內(nèi)容？聽診方法：囑受檢者微X口,稍做深呼吸,注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。聽診順序：一般由肺尖開始,自上而下,從外向內(nèi),從左向右,由前胸到側(cè)胸與背部〔部位同叩診,前胸、側(cè)胸在每個肋間,至少應(yīng)聽診3個部位,后胸每個肋間至少2個部位〕,左右對稱部位進(jìn)行對比聽診。呼吸音：支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎與第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音,則為異常。肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音與支氣管肺泡音分布部位外,其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng),、減弱或消失,呼氣音延長,呼吸音增粗均為異常。支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙,肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以與肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。語音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"Yi"長音。正?？陕牭饺岷?、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對稱部位比較聽診,如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部,正常人無胸膜摩擦音。重點(diǎn)講述羅音：根據(jù)啰音的性質(zhì),可將其分為干性羅音與濕性羅音兩大類：濕性啰音〔又稱水泡音〕：定義：系由于吸氣相氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等,形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音,又稱水泡音。特點(diǎn)：呼吸音外的附加音,斷續(xù)而斷暫,吸氣相尤其吸氣終末較為明顯,部位較恒定,性質(zhì)不易變,中小水泡音可同時(shí)存在,咳嗽后可減輕或消失；分類：按呼吸道腔徑大小與分泌物多少水泡音有大、中、小之分〔或稱粗、中、細(xì)濕羅音〕,分別產(chǎn)生于大、中、小支氣管內(nèi)。大水泡音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位,多出現(xiàn)在吸氣早期,見于支氣管擴(kuò)X、嚴(yán)重肺水腫與肺結(jié)核或肺空洞膿腫。中水泡音：發(fā)生與中等大小支氣管,多出現(xiàn)于吸氣中期,見于支氣管炎和支氣管肺炎等；小水泡音：發(fā)生于小支氣管,多在吸氣后期出現(xiàn),常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻發(fā)音：均勻一致的細(xì)濕啰音。多在吸氣終末期聽到。因細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互黏著陷閉,當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開,發(fā)出的高音調(diào)的細(xì)小爆裂音。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血,如：肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。4〕根據(jù)濕羅音部位可分為：局限性或兩側(cè)彌漫性：局限固定不變的濕啰音提示局部有病灶；兩肺底濕啰音見于心功能不全導(dǎo)致肺淤血；雙肺廣泛性濕啰音見于急性肺水腫、支氣管肺炎、慢性支氣管炎等；肺尖濕啰音多見于肺結(jié)核；5〕根據(jù)啰音出現(xiàn)的時(shí)間分為吸氣早期和后期濕啰音：肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化可聞與吸氣后期濕啰音；慢性阻塞性肺病多為吸氣早期濕啰音；充血性心力衰竭吸氣早期和后期濕啰音都可聞與。干性羅音：定義：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞,空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生喘流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞以與管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫等。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長,吸氣、呼氣均能聽與,以呼氣時(shí)為明顯,其強(qiáng)度和性質(zhì)易變,部位易改變。分類：根據(jù)音調(diào)：分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音：高調(diào)干啰音：多起源與較小的支氣管或細(xì)支氣管；低調(diào)干啰音：又稱鼾音：多發(fā)生于氣管或主支氣管。4〕根據(jù)部位分彌漫性干啰音和局限性干啰音：彌漫性干啰音：慢性支氣管炎、支氣管哮喘和心源性哮喘；局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物等；解剖知識回顧：氣道以喉為界分為上呼吸道〔鼻咽喉部〕和下呼吸道,氣道以呼吸功能來看分為氣體傳道部和呼吸部；分級共24級：由0〔氣管〕-23級〔肺泡囊〕前16級傳導(dǎo)氣體不直接參與氣體交換,組成解剖死腔?！沧ⅲ旱?6級：終末細(xì)支氣管,第17級開始：呼吸性細(xì)支氣管-肺小葉的構(gòu)成之一〕小氣道：小支氣管分支到直徑2mm以下時(shí)稱為小氣道。慢性阻塞性病變主要發(fā)生在小氣道。呼吸急促指：幼嬰<2月齡,呼吸≥60次；2～12月以下齡,呼吸≥50次；1～5歲以下,呼吸≥40次。支氣管肺炎概念：由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥性疾病。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以與肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。支氣管肺炎分類：病因分類病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位,其次為腺病毒3、7、11、21型,甲型流感病毒與副流感病毒1、2、3型,其他尚有麻疹病毒、腸道病毒、巨細(xì)胞病毒等。細(xì)菌性肺炎有肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌<流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等>與厭氧菌等。支原體肺炎：由肺炎支原體所致。衣原體肺炎：由沙眼衣原體所致。真菌性肺炎：念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛球菌、球孢子菌等。原蟲性肺炎：以卡氏肺囊蟲為主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。病理分類：按解剖部位分為：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。病程分類：急性<1月以內(nèi)>、遷延性<1—3月>、慢性<3月以上>。病情分類：〔1〕輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主,無全身中毒癥狀。重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外,其他系統(tǒng)亦受累,全身中毒癥狀明顯。臨床上若病原體明確,則以病原體命名,以便指導(dǎo)治療,否則按病理分類命名。病理生理改變：低氧血癥、高碳酸血癥與毒血癥導(dǎo)致機(jī)體代謝與器官功能障礙；循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭與微循環(huán)障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫；消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血；水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：混合性酸中毒、脫水、低鈉血癥〔稀釋性、缺鈉性〕等；病理：肺組織充血、水腫、炎性侵潤為主。肺炎診斷依據(jù)：急性發(fā)病,發(fā)熱,熱型不規(guī)則,咳嗽較頻繁,由刺激性干咳到多痰咳嗽,小嬰兒可口吐泡沫；呼吸急促,呼吸困難,可見鼻翼扇動、三凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟,重者口鼻周圍發(fā)紺。肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙,以后為固定的中、細(xì)濕啰音。胸部X片表現(xiàn)早期為肺紋理增粗,以后為兩下肺或單側(cè)斑片狀影。重者合并心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、呼吸衰竭、酸中毒等；具有上述1-3項(xiàng)或1-4項(xiàng)或1-5項(xiàng)可診斷肺炎。肺炎合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難,安靜時(shí)呼吸突然加快,嬰兒>60次／分；幼兒>50次／分；兒童>40次／分；安靜時(shí)心率加快,嬰兒>180次／分；幼兒>160次／分；兒童>140次／分；不能用發(fā)熱、缺氧解釋；肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒≥3.0cm,兒童≥2.0cm,或短時(shí)間較前迅速增大,不能以橫隔下移解釋；心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒X,心臟擴(kuò)大；顏面與下肢水腫,少尿或無尿,已排除營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因；突然發(fā)生極度煩躁不安,明顯發(fā)紺,皮膚蒼白、發(fā)灰,不能用原有疾病解釋。臨床問題：1〕小嬰兒肺炎與年長兒肺炎相比有何不同的臨床表現(xiàn)？〔1〕小嬰兒呼吸道局部免疫功能不夠完善,對氣道炎癥的局限能力有限,由上呼吸道感染發(fā)展成肺實(shí)質(zhì)感染的比例明顯高于大齡兒童與成人。同時(shí)由于小嬰兒肺部感染大多由上呼吸道感染發(fā)展而來,病理與影像學(xué)上主要表現(xiàn)為小葉性肺炎?！?〕小嬰兒的氣道直徑相對比較小,粘膜組織豐富、分泌腺旺盛,呼吸道感染后易導(dǎo)致小氣道阻塞,故易出現(xiàn)哮鳴音,由于小葉性肺不X造成的斑片狀陰影很難與斑片狀肺泡滲出影進(jìn)行鑒別,因而造成肺炎的過度診斷。〔3〕小嬰兒肺的代償能力不足,加上膈肌易疲勞,肺部炎癥后易發(fā)生呼吸衰竭,由于多數(shù)肺炎均伴有支氣管炎癥與堵塞,故主要表現(xiàn)為II型呼吸衰竭。2〕引起兒童反復(fù)肺部感染的常見原因有哪些？每年患3次或半年內(nèi)患2次以上的肺炎患兒,考慮反復(fù)肺部感染；常見原因〔1〕小嬰兒喘息性疾病：上呼吸道感染均可誘發(fā)喘息發(fā)作,預(yù)防性控制喘息,肺部感染會明顯減少；〔2〕會厭功能不全：直接后果是導(dǎo)致反復(fù)食物、胃內(nèi)容物、口腔分泌物吸入,多見于小嬰兒。由于嬰兒以攝入乳汁為主,吸入后主要有2種類型表現(xiàn)：a：少量反復(fù)吸入：表現(xiàn)為：慢性或反復(fù)咳嗽；b：吸入量較大,表現(xiàn)為吸入性肺炎。會厭功能不全多見于小嬰兒的呼吸道感染后,由于上呼吸道阻塞或咽喉部腫脹等原因,易導(dǎo)致吸入。此外,還見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、喉氣管軟化、腭裂的患兒,本病應(yīng)排除氣管食管瘺造成的反復(fù)吸入性肺炎?！?〕支氣管局部結(jié)構(gòu)功能異常：a：先天性肺結(jié)構(gòu)異常：隔離肺、支氣管肺囊腫；b：肺實(shí)質(zhì)炎癥破壞所致：如百日咳、麻疹造成的支氣管擴(kuò)X或嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)感染造成的結(jié)構(gòu)破壞；c：異物或支氣管外部壓迫〔如淋巴管、迷走血管〕,導(dǎo)致氣道狹窄。支氣管肺結(jié)構(gòu)的異常會削弱支氣管肺組織的局部防御功能,如：黏液纖毛功能異常,分泌物不能與時(shí)排除,造成潴留,易在同一部位局部導(dǎo)致反復(fù)感染?！?〕原發(fā)或繼發(fā)性免疫功能缺陷：不論是原發(fā)或繼發(fā),還是特異性或非特異性免疫缺陷,都會導(dǎo)致肺部感染機(jī)會增加,糾正免疫缺陷可以明顯減少肺炎的反復(fù)發(fā)生。如何區(qū)分社區(qū)獲得性肺炎〔CommunityacquiredpneumoniaCAP〕與院內(nèi)獲得性肺炎〔hospitalacquiredpneumoniaHAP〕,針對性選擇抗生素治療？〔1〕CAP：病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體是CAP主要病原；病毒感染在肺炎初始階段居重要地位,僅10%-15%由細(xì)菌引起,以：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡拉莫拉菌和甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。5歲以上的兒童支原體、衣原體肺炎明顯增加?！?〕HAP：除CAP常見病原外,還應(yīng)考慮：a：原寄生在患兒口腔或腸道的細(xì)菌,多為革蘭氏陰性桿菌〔腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、沙雷菌、變形桿菌和枸櫞酸桿菌〕,這些細(xì)菌可以通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶或質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs,對大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥；b：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌〔MRSE〕：,除了產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶,還通過青霉素結(jié)合蛋白的變異,不僅對甲氧西林耐藥,而且對所有的β內(nèi)酰胺酶、紅霉素、氨基糖甙類、四環(huán)素、克林霉素耐藥；c：銅綠假單胞菌：主要通過改變細(xì)胞壁的通透性和形成生物膜,造成對多種抗生素的高度耐藥。d：厭氧菌：是吸入性肺炎、肺膿腫的主要病原菌,90%脆弱桿菌對青霉素G和氨芐西林耐藥。e：真菌：白色念珠菌多見,多系大量使用抗生素或免疫功能異常的結(jié)果。并發(fā)癥：早期合理治療并發(fā)癥少見,若延誤診治或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥如：膿胸、膿氣胸、肺大皰等。該并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎與某些革蘭陰性桿菌肺炎。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī),CRP；血、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、等行細(xì)菌培養(yǎng)。起病7日內(nèi)可取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本做病毒分離；檢測特異性抗原或抗體,或使用聚合酶鏈反應(yīng)〔PCR〕檢測病原體DNA。特殊檢查：X片可見肺門影增濃,雙肺下野、中內(nèi)帶與心隔區(qū)有斑片狀影或大片狀陰影,可伴有肺氣腫或肺不X,肋膈角變鈍,胸腔積液、膿氣胸、肺大皰。嚴(yán)重度評估：世界衛(wèi)生組織<WHO>推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者,提示有低氧血癥,為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙<嗜睡、昏迷、驚厥>之一表現(xiàn)者為極重度肺炎,這是重度肺炎的簡易判斷標(biāo)準(zhǔn),適用于發(fā)展中國家與基層地區(qū)。對于住院患兒或條件較好的地區(qū),CAP嚴(yán)重度評估還應(yīng)依據(jù)肺部病變X圍、有無低氧血癥以與有無肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷。胸片檢查所見與臨床診斷的關(guān)系：臨床已確診肺炎而胸片無異常者較少見,也有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無發(fā)熱或無呼吸增快。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息,以下情形需要行胸部CT檢查：<1>臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；<2>胸片難以明確肺炎部位和X圍者；<3>需同時(shí)了解有無縱隔內(nèi)病變；<4>胸片顯示大葉性肺炎或肺不X；<5>臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；<6>鑒別診斷需要。但需注意,胸部cT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。雖然不同兒科醫(yī)生以與兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對同一胸部影像學(xué)特征的評價(jià)有差異,但均認(rèn)可在除外肺不X、肺梗死、肺出血等之后,胸片實(shí)變征象可診斷肺炎。胸片征象不能鑒別不同病原的肺炎㈣o。即使同一病原的CAP,胸片所見亦無固定模式,如MP肺炎胸片可顯示閭質(zhì)浸潤、小葉浸潤、大葉實(shí)變、肺門淋巴結(jié)腫大等,還可出現(xiàn)胸腔積液等。胸片的復(fù)查：對臨床上已經(jīng)康復(fù),一般狀況良好的CAP患兒,無需反復(fù)胸片檢查。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片：臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48—72h內(nèi)抗菌藥物治療無效,病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；所有肺葉不X患兒,應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒,以確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一葉反復(fù)性肺炎,懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者,在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片,必要時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查；問質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。﹡。當(dāng)CRP和ESR都增高,而WBC不增高時(shí),應(yīng)該考慮MP肺炎的可能。鑒別診斷：急性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管異物等；治療：一般治療：保持室內(nèi)空氣流通,保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物,加強(qiáng)營養(yǎng),避免交叉感染；病原治療：根據(jù)病原體選擇藥物。抗生素：根據(jù)不同年齡CAP病原菌選擇抗生素：生后20天內(nèi)：常見有大腸桿菌、B族鏈球菌；少見有厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。3周-3個月：常見有肺炎鏈球菌、大腸桿菌、沙眼衣原體少見的有：百日咳桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌；4月-5歲：常見的有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體；少見的有：卡他莫拉菌、結(jié)核桿菌、奈瑟球菌、金葡菌；5歲-青少年：常見的有肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體；少見的有：流感嗜血桿菌、嗜肺非軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、金葡菌；根據(jù)病情選擇抗生素：抗生素使用原則：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感藥物,選用在肺組織中應(yīng)用有較高濃度的,重癥患兒宜聯(lián)合用藥；明確病原后治療：肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素青霉素耐藥者首選：頭孢曲松、頭孢噻肟或萬古霉素；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感〔MSSR〕者首選苯唑西林或氯唑西林鈉,耐藥〔MRSE、MRSA〕者選萬古霉素；流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌：首選阿莫西林+克拉維酸〔或加舒巴坦〕；腸桿菌科細(xì)菌〔大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等〕：不產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕的細(xì)菌首選頭孢他定、頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸；產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌首選：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南；產(chǎn)生AmpC酶者首選：頭孢吡肟；銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟等；危重者宜抗生素聯(lián)合治療：3代頭孢+碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或阿米卡星〔丁胺卡那〕,鑒于后者可引起不良反應(yīng),使用前需告知家長,征得同意并簽署知情同意書。肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素；抗病毒治療：病毒唑、干擾素等〔略〕；用藥時(shí)間：持續(xù)至體溫正常后5-7天,臨床癥狀基本消失后3天停藥；肺炎鏈球菌：7-10天；葡萄球菌肺炎：體溫正常后繼續(xù)用藥2周,但MRSE、MRSA肺炎3-4周；總療程6周。流感嗜血桿菌：14天；銅綠假單胞菌：3-4周；支原體：2-3周或更長；抗生素的抗菌作用機(jī)制分類：時(shí)間依賴性抗生素：β內(nèi)酰胺酶類的抗生素〔青霉素類抗生素、頭孢菌素、氨曲南等〕、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素〔阿奇霉素除外〕和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶〔復(fù)方磺胺甲惡唑〕?？咕钚耘c殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度<MIC>的時(shí)間,達(dá)到最小有效濃度后再增加藥物濃度不會提高其抗菌效能。與血藥峰濃度關(guān)系不大。故其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間,使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。濃度依賴抗生素：阿奇霉素、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素；抗菌活性主要和其峰濃度有關(guān)。應(yīng)將其1日藥量集中使用,適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度；對癥治療：〔1〕氧療：具有低氧血癥者,有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼灰等時(shí)應(yīng)立即給氧。一般鼻前庭給氧,流量0.5-1L/min,氧濃度不超過40%,氧氣濕化；缺氧明顯者面罩給氧,流量2-4L/min,氧濃度不超過50-60%,〔2〕保持呼吸道通暢：祛痰劑；霧化吸入、支氣管解痙劑、保證液體攝入量,有利于痰液排出；心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管；腹脹的治療：伴有低鉀者與時(shí)補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹,應(yīng)禁食、胃腸減壓,或使用酚妥拉明〔0.5mg/kg〕；感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療；糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡；我科相關(guān)的霧化藥物的解釋：支氣管舒X劑：短效β2-激動劑：特布他林：以小氣道為主。5分鐘見效,持續(xù)3-4小時(shí)。丙卡特羅〔中長效控制夜間咳喘癥狀1.25ug/kg.次,Bid〕抗膽堿能藥物〔M-受體〕：異丙托溴胺：對氣道平滑肌較強(qiáng)松弛作用,心血管系統(tǒng)弱。峰值30-60分鐘。以大中氣道為主。過敏介質(zhì)釋放抑制劑：白三烯調(diào)節(jié)劑：順爾寧：選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性,預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞侵潤與支氣管痙攣,減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì),能引起氣道高反應(yīng)性。糖皮質(zhì)激素：全身型糖皮質(zhì)激素基本是水溶性吸入型糖皮質(zhì)激素不同點(diǎn)：增加了脂溶性〔因?yàn)闅獾郎掀な请p層脂質(zhì)膜組成的〕,直接滲透入氣道上皮細(xì)胞與位于胞漿內(nèi)無活性的皮質(zhì)激素受體結(jié)合,產(chǎn)生一系列抗炎物質(zhì)或經(jīng)轉(zhuǎn)錄因子產(chǎn)生一系列對抗炎癥介質(zhì)的物質(zhì)從而達(dá)到抗炎作用。--經(jīng)典途徑。一般明顯的抗炎作用是在3-5天后。非經(jīng)典途徑大劑量吸入糖皮質(zhì)激素至氣道上皮細(xì)胞,嵌入細(xì)胞膜,改變細(xì)胞膜內(nèi)物理化學(xué)性能,干擾陽離子循環(huán),使ATP形成減少,減少了炎癥反應(yīng)。與膜受體結(jié)合后,降低神經(jīng)元外單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的分泌,使去甲腎上腺素堆積且使氣道血管收縮,血流減少,短時(shí)間內(nèi)〔15分鐘〕既能減輕氣道炎癥,又能快速〔30-60分鐘〕改善癥狀。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適應(yīng)征：1.中毒癥狀明顯；2.嚴(yán)重喘憋；3.伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克、呼吸衰竭等；4.胸膜有滲出的病例。退熱：有關(guān)藥物退熱機(jī)制的解釋：阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥類藥物,是通過抑制下丘腦的前列腺素E2合成,而引起退熱作用；而腎上腺糖皮質(zhì)激素即抑制IL-1在局部的生成,又在中樞抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放,故退熱作用較強(qiáng)。前列腺素E2：強(qiáng)有力的致熱物質(zhì)；IL-1：可作用于下丘腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞,使細(xì)胞膜釋放出花生四烯酸代謝產(chǎn)物,促使合成前列腺E2〕；并存癥和并發(fā)癥的治療：對并佝僂病、營養(yǎng)不良者給予相應(yīng)治療；并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸者應(yīng)與時(shí)抽膿、抽氣；其他：肺部理療促