一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房課件

一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房

目的：1、熟悉老年急性心梗的臨床特點2、熟悉心力衰竭合并呼吸衰竭的臨床處理原則3、了解BNP的臨床意義及應(yīng)用一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房病情介紹

患者男，83歲，于2013-02-1609：25因“胸悶氣喘1天余”由120送入搶救室。入室時，HR44次/分R40次/分SpO276%面色蒼白，大汗淋漓，氣喘不能平臥。患者既往“高血壓、心臟病、哮喘”病史，具體不詳。09：30HR160次/分R44次/SpO274%予5%GS10ml+胺碘酮150mgV

查血常規(guī)（WBC13.15）、肝腎功能（谷草384、谷丙302U/L）、BNP（357pg/ml）、心肌酶譜（ck同工酶24U/L、乳酸脫氫（3428U/L）、肌鈣蛋白（1.78ng/ml）、動脈血氣（PH7.064PO250.8PCO277.1）凝血全套（D-二聚體5.63mg/L）一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房病情介紹

09：45無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，保留導(dǎo)尿，引出10ml深黃色尿液。速尿40mgv10：105%碳酸氫鈉125mlgtt10：30動脈血氣示PH7.096PCO295.811：30麻醉科氣管插管丙泊酚泵入T37.0HR100次/分R40次/分SPO296%治療予消炎化痰，13：35轉(zhuǎn)北ICU繼續(xù)治療一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房護理診斷1、低效性呼吸型態(tài)與缺氧有關(guān)2、氣體交換受損與通氣換氣功能障礙有關(guān)3、清理呼吸道無效：與肺部感染、分泌物粘稠，咳嗽無力有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：心源性休克，呼吸道感染5、語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)6、恐懼：與搶救室環(huán)境有關(guān)一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房老年急性心梗的臨床特點AMI的危險因素有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動、飲酒等。某些客觀因素對AMI的發(fā)作起到一定的誘發(fā)和促發(fā)作用。①飲食起居：包括體力活動過度，工作、旅行或家務(wù)過累，情緒激動、精神緊張、創(chuàng)傷，過飽，短時間內(nèi)吸煙頻繁，喝冰鎮(zhèn)飲料或空調(diào)室溫過低以及感染等。②氣候因素；臨床實踐中發(fā)現(xiàn)與老年AMI發(fā)病相關(guān)的特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日變化大，大風(fēng)天氣和冷空氣活動頻繁等。老年AMI冬季、春季發(fā)病較多。③晝夜節(jié)律；許多研究表明心肌缺血、AMI的發(fā)生多在晨6時~12時。一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房老年急性心梗的臨床特點1.老年人AMI的疼痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死較多見。

2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。

3.原有基礎(chǔ)疾病的癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI的主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重疊，易忽視AMI的存在。

4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。

5.老年AMI患者并發(fā)癥多，預(yù)后差。一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房心衰合并呼吸衰竭

相互影響左心衰可加重呼衰呼衰可加重左心衰感染：呼衰常見的原因是肺部感染，感染也是導(dǎo)致左心衰的最常見誘因一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房呼衰對左心衰的影響加重左心衰影響心肌收縮力導(dǎo)致心律失常呼吸窘迫，胸腔內(nèi)壓增加，導(dǎo)致左室后負荷增加嚴重者可抑制心血管中樞一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房左心衰合并呼衰的臨床處理監(jiān)護吸氧維持SaO2在95~98%，以最大程度的改善氧輸送和氧攝取不伴有COPD，吸氧濃度可高一些心肌梗死，PO2150mmHg藥物（強心、利尿、擴血管、抗炎、祛痰、平喘）呼吸和循環(huán)支持一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房機械通氣對循環(huán)的影響以前的觀點認為：機械通氣減少回心血量，從而減少心輸出量，抑制心功能，因此，不主張對心衰患者進行機械通氣但是，目前來看，正壓通氣時胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量，減輕了左室的負荷。對于心功能有減退的患者，適當(dāng)?shù)臋C械通氣可改善心功能，這一觀點已得到肯定一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房正壓通氣可促進氣體交換

降低呼吸功耗正壓通氣，尤其是呼氣末正壓的應(yīng)用可使萎陷的肺泡擴張，增加氣血交換面積促進肺泡液和間質(zhì)水腫液回流入血管腔，減少毛細血管的滲出，促進氧的彌散改善肺順應(yīng)性，促進膈肌下移減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難增加肺泡有效通氣量，也有助于二氧化碳的排出一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置結(jié)合文獻的報道:CPAP的壓力范圍應(yīng)在5~12.5cmH2O之間最佳治療水平是10cmH2O

可以從5cmH2O

左右開始，結(jié)合患者的一般情況和血氣指標(biāo)逐漸增加，每5～10min

調(diào)整1次，每次

2cmH2O一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房腦鈉素（BNP）－概述BNP主要由心室合成，心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴血管激素。BNP是隨心室容量擴增及壓力負荷反應(yīng)而分泌的一種利鈉肽。BNP是心力衰竭的標(biāo)志物，又是治療急性心力衰竭的新型藥物。BNP是一個反應(yīng)心臟壓力的即時性指標(biāo)，十分敏感，可用來檢測心衰的存在，同時監(jiān)測心衰的治療效果。一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房BNP在心力衰竭中的作用機制大量研究證實，心功能不全發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，而且此種激活早于心力衰竭臨床癥狀的出現(xiàn)BNP是機體在心衰發(fā)展過程中分泌的擴血管的神經(jīng)激素的一種，抑制RAS系統(tǒng)的作用此外，BNP尚可抑制交感神經(jīng)的傳出沖動，參與壓力感受器反射的調(diào)節(jié)

BNP的上述作用主要是通過強大的利鈉，利尿，擴血管，降低血壓而實現(xiàn)的，因此其在心衰診斷、治療及評估預(yù)后有重要作用一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房BNP應(yīng)用：診斷無癥狀心衰中、重度心衰臨床上體征和癥狀較明顯，容易診斷。而無癥狀心衰和輕度心衰的診斷一直是難點無癥狀性心衰是指臨床出現(xiàn)充血性心衰癥狀之前的無癥狀階段。此時，已有左室功能障礙，EF降至正常以下。據(jù)估計在超過45歲的人口中,3﹪有心功能障礙，而它們中50﹪是無癥狀的

一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房BNP與心衰嚴重程度呈正相關(guān)正常人心室BNP濃度界值為100pg/ml，而不同程度CHF者(NYHA分級)的BNP濃度:NYHAⅠ級約152±16pg/mlNYHAⅡ

級約332±25pg/mlNYHAⅢ

級約590±31pg/mlNYHAⅣ

級約960±34pg/ml認為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是血漿BNP升高的原因，且隨心衰嚴重程度增加,女性稍高于男性一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房臨床科研舉例篩選無癥狀性心力衰竭患者32例心力衰竭患者32例心功能正常的健康人20例(對照組)結(jié)果:無癥狀心衰BNP（98.72±48.96pg/mL）顯著高于對照組(39.06±18.20pg/mL，P＜0.05)，卻顯著低于心衰組（150.90±83.66pg/mL,P＜0.05)血漿BNP＞95pg/mL(對照組x±1.96s)時，診斷無癥狀心衰，敏感性91％，特異性95％證實BNP是診斷無癥狀心衰的一個較好指標(biāo)一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房BNP應(yīng)用:鑒別急診呼吸困難的價值只有肺源性疾病而無心衰的患者BNP陰性預(yù)測意義更大。呼吸困難診斷性篩查：n＝250（2000）

CHF（n＝97)為1076±138pg/mlNCHF（n＝139)為38±4pg/ml如果BNP<100pg/ml，心衰可能性不大，其陰性預(yù)測值為90％如果BNP>500pg/ml，心衰可能性較大，其陽性預(yù)測值為90％當(dāng)BNP在100-500pg/ml之間時，應(yīng)考慮以下方面因素：因穩(wěn)定的潛在病因引起B(yǎng)NP基線升高；肺心病的右心衰；急性肺動脈栓塞和腎衰等.（不同病人本人BNP基礎(chǔ)值非常重要）一例老年急性心梗患者心衰合并呼衰的護理查房BNP在糖尿病患者中的應(yīng)用糖尿病患者如果BNP>120pg/ml，提示有心臟疾病的可能；且心臟病的發(fā)病率和病死率都升高。提示糖尿病患者監(jiān)測BNP意義重大。建議糖尿病患者BNP切入值為40pg/ml，考慮隨訪一例老年急性心?；颊咝乃ズ喜⒑羲サ淖o理查房BNP應(yīng)用：心梗預(yù)后的預(yù)測及指導(dǎo)治療大面積心梗在第一天和第七天檢測BNP分別有兩個高峰，其中第七天左右的BNP高峰提示