尿毒癥的病情觀察與護(hù)理要點(diǎn)

尿毒癥的病情觀察與

護(hù)理要點(diǎn)張超病情觀察內(nèi)容·以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見(jiàn)。1水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂慢性腎衰尿毒癥期時(shí)人體代謝的酸性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，

但如動(dòng)脈血HCO3<15mmol/L,

則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等。重要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多或容量過(guò)多的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當(dāng)?shù)?/p>

限制水分，可導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度，常見(jiàn)不同程度的皮下水腫(眼瞼、雙

下肢)或/和體腔積液(胸腔、腹腔),此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能

不全(表現(xiàn)為胸悶、活動(dòng)耐量下降甚至夜間不能平臥)和腦水腫。另一方面，當(dāng)患者尿量不少，而又過(guò)度限制水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化

道癥狀時(shí)，又容易導(dǎo)致脫水。臨床上以容量負(fù)荷過(guò)多較為常見(jiàn)，因此尿毒癥的病人在平時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)控制水的攝入(除飲水外還包括湯、稀飯水果等含水多的食物),診療過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)多補(bǔ)液，以防發(fā)生心衰肺水腫。水鈉代謝紊亂(3)

鉀代謝紊亂當(dāng)GFR降至20-25ml/min

或更低時(shí)，腎臟排鉀能力

逐漸下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入

過(guò)多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)

生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/L)

有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救(見(jiàn)

高鉀血癥的處理)。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道

丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀

血癥。臨床較多見(jiàn)的是高鉀血癥，因此尿毒癥患者

應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血田4鈣磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為磷過(guò)多和鈣缺乏。慢性腎衰時(shí)腎臟生成

1,25

-(OH)2D3減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少

靶器官對(duì)1,25-(OH)2D3

產(chǎn)生抵抗，使腎小

管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升

高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低

。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿磷

排出減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高，高血磷進(jìn)一步抑制1,25

-

(OH)2D3

的合成，加重低鈣血癥。甲

狀旁腺代償性分泌更多的PTH

以維持血鈣。導(dǎo)致繼

發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)。蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂尿素.經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物正常情況下精氨

酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥

時(shí)尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過(guò)其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的

一小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的70～80倍，與

體重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等

眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類脂肪族胺可引起肌陣攣、

撲翼樣震顫和溶血；多胺(精胺、尸胺、腐胺)可

引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見(jiàn)，后者少見(jiàn)。高脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素

A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。尤其是進(jìn)入終末期臂病階段(即尿毒癥階段),心血管疾病死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血

管病比普通人群約高15-20倍。CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥),包括尿素

胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質(zhì)等。慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、

貧血及毒

性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還

有尿酸)的刺激作用，還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時(shí)聞及

心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動(dòng)脈粥樣

硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。呼吸系統(tǒng)癥狀患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中

的尿素形成氨的緣故；體液過(guò)多時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣

促；酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)到酸中

毒的特殊性Kussmaul

呼吸(呼吸深大)。體液過(guò)多、

心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液；由尿毒癥毒

素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起尿毒癥肺水腫”,此時(shí)肺部x線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶

翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖

維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷

酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。胃腸道癥狀康毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡心、嘔

吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。血液系統(tǒng)表現(xiàn)CRF

病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴

有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF

病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等?！裆窠?jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周?chē)窠?jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更為顯著,最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或

疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，

如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生與下一列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性；

②

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，

缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔

一吐頭痛、驚厥等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡

一和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。骨骼病變骨性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨

生成不良(adynamic

bonedisease)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。

在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%,但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性量

扭相當(dāng)少見(jiàn)(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期

診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過(guò)高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。

X線檢查可

見(jiàn)骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透一析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。護(hù)理要點(diǎn)1、

護(hù)理問(wèn)題2、

護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與水電解質(zhì)紊亂、貧血等因

素有關(guān)2體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補(bǔ)液

不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)3有感染的危險(xiǎn)：與留置引流管和機(jī)體免疫力下降有關(guān)4活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂有關(guān)5知識(shí)缺乏：缺乏自我照顧及宮頸癌和尿毒癥的相關(guān)知

識(shí)精品課件6隼慮：與惡性腫瘦有關(guān)指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少對(duì)病人的干擾，并協(xié)助其做好日常的

生活護(hù)理，若皮膚瘙癢，可用熱水擦浴，切記用手搔傷皮膚。做好靜脈輸液護(hù)理，保證輸液的正常進(jìn)行，觀察輸液部位有無(wú)紅

腫，滲液。③做好腹腔引流管的護(hù)理，保持穿刺部位敷料的清潔、干燥。護(hù)理措施■

.嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行各項(xiàng)操作，防止交叉感染，

指導(dǎo)并協(xié)助病■人做好皮膚、■口腔護(hù)理