護(hù)士護(hù)理查房-61課件

護(hù)理查房[護(hù)士]護(hù)理查房-61病情介紹

患者王命香，男性，71歲，以“突發(fā)人事不省2天余，言語(yǔ)含糊1天余”為主訴入院。

入院前2天余起立時(shí)突發(fā)人事不省，無(wú)肢體抽搐、口吐白沫，持續(xù)2分鐘左右后轉(zhuǎn)醒，醒后言語(yǔ)含糊，未予重視。1天余前無(wú)明顯誘因突發(fā)嘔吐，為內(nèi)容物，量不多，反復(fù)嘔吐10余次，伴有乏力、反應(yīng)遲鈍，急診我院，查頭顱CT提示“有額顳頂開顱血腫清除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)軟化灶形成，較前相仿”，予止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后癥狀較前好轉(zhuǎn)。1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右下肢不自主抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可緩解，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)約1小時(shí)后無(wú)再有不自主抽動(dòng)，仍有言語(yǔ)含糊，反應(yīng)遲鈍，偶有訴惡心不適，復(fù)查頭顱CT同前相仿，故擬“言語(yǔ)含糊原因待查：“腦梗死”收住入院。[護(hù)士]護(hù)理查房-61病情介紹

既往史：“高血壓”病史，血壓最高170/90mmHg，長(zhǎng)期口服“絡(luò)活喜5mgqd”，平時(shí)血壓控制在140/90mmHg。3年前有“腦出血”病史，予保守治療后無(wú)明顯后遺癥。1年前有“腦出血”病史，予手術(shù)治療后遺留左側(cè)肢體無(wú)力，左上肢無(wú)活動(dòng)，可拄拐行走。5個(gè)月前因黃疸就診省立醫(yī)院，診斷“1.膽管腺癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能2.肝海綿狀血管瘤肝囊腫3.膽囊結(jié)石膽囊肌腺癥”[護(hù)士]護(hù)理查房-61病情介紹查體：T37.1℃，P102次/分，BP161/99mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)喉反射遲鈍，頸部向右扭轉(zhuǎn)，粗側(cè)左上肢肌力0級(jí)，左下肢2級(jí)，右側(cè)肢體肌力大于3級(jí)，左側(cè)肌張力低，右側(cè)正常，腱反射對(duì)稱活躍，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠合作，深淺感覺正常。頸軟，頦胸距1橫指，雙克氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.52*109/L，N88.4﹪；淀粉酶265U/L；脂肪酶494U/L；急診生化、PCT大致正常，凝血全套：纖維蛋白原4.13g/l[護(hù)士]護(hù)理查房-61病情介紹初步診斷1.言語(yǔ)不清（原因待查）2.急性胰腺炎3.右肺中葉及雙肺下葉肺部炎癥4.膽管腫瘤（膽管腺癌伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，PTCD術(shù)后）5.肝血管瘤?。ê＞d狀血管瘤）6.肝囊腫7.右腎占位性病變（性質(zhì)待查）8.左腎惡性腫瘤（可能）9.高血壓病10.腦出血后遺癥11.膽囊結(jié)石（伴膽囊炎）12.動(dòng)脈硬化癥（主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈）[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理診斷護(hù)理診斷：1.疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與吞咽障礙及神經(jīng)受壓迫有關(guān)。3.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。4.體溫升高與感染及壞死組織吸收有關(guān)。5.語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。6.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。7.有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。9.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，壓瘡，腦疝，心力衰竭，深靜脈血栓形成，墜積性肺炎等[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施1.腹痛：（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織的修復(fù)。保證睡眠，促進(jìn)體力的恢復(fù)。腹痛時(shí)協(xié)助病人取彎曲、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。以緩解疼痛。（2）飲食護(hù)理：禁食和胃腸減壓：腹痛、腹脹明顯者應(yīng)禁食2-3天，待腹痛癥狀減輕后。可給少量無(wú)脂，低能量、低蛋白流質(zhì)、逐漸恢復(fù)低脂飲食。（3）用藥護(hù)理：疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥。[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施2.有窒息的危險(xiǎn)：進(jìn)食前應(yīng)注意休息，保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；告知病人進(jìn)餐時(shí)不要講話，減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素；不可用吸管飲水，用杯子飲水時(shí)，保持水量在半杯以上；床旁備吸引裝置。[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施3.有體液不足的危險(xiǎn)：（1）準(zhǔn)確測(cè)量和記錄每天的出入量、尿比重、體重（2）嘔吐的觀察與處理：記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味。按遺囑應(yīng)用止吐藥（3）積極補(bǔ)充水和電解質(zhì)[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施4.體溫升高：（1）病情觀察：檢測(cè)并記錄生命體征（2）高熱病人應(yīng)臥床休息，病室保持安靜并維持適宜的溫、濕度（3）提供足夠熱量、蛋白質(zhì)、和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多飲水（4）高熱可采用物理降溫（5）口腔護(hù)理（6）用藥護(hù)理[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施5.語(yǔ)言溝通障礙：鼓勵(lì)患者采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要；進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練；心理護(hù)理[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施6.軀體活動(dòng)障礙：(1)生活護(hù)理:保持床單位整潔、干燥；預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成；定時(shí)翻身拍背(2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度和進(jìn)展速度。肌力訓(xùn)練從助力活動(dòng)開始，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練抗阻力活動(dòng)；當(dāng)肌力小于2級(jí)時(shí)，一般選擇助力活動(dòng)，當(dāng)肌力3級(jí)時(shí)，訓(xùn)練患肢獨(dú)立完成全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)應(yīng)逐漸抗阻訓(xùn)練。(3)安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全(4)心理護(hù)理[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施7.有受傷的危險(xiǎn)：嚴(yán)密觀察病人，并做好安全防護(hù)，必要時(shí)使用約束帶等。8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(1)鼓勵(lì)患者少量多餐進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食為原則。(2)制定飲食計(jì)劃(3)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施9.健康指導(dǎo)：(1)疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)：應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。偏癱康復(fù)和語(yǔ)言康復(fù)都需要較長(zhǎng)的時(shí)間，致殘率較高，而且容易復(fù)發(fā)，應(yīng)鼓勵(lì)病人樹立信心，克服急于求成的心理，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉?？祻?fù)過程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系，以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)自我的照顧能力。(2)合理飲食：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，多食蔬菜、水果、谷類、魚類、豆類，使熱量的攝入和需要達(dá)到平衡，戒煙、限酒。[護(hù)士]護(hù)理查房-61護(hù)理措施

(3)預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物；定期門診復(fù)查，動(dòng)態(tài)了解血壓、血糖、日常生活指導(dǎo)：a.改變不良生活習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如慢跑，散步等，每天30min以上），合理休息和娛樂，多參加朋友聚會(huì)和一些有益的社會(huì)活動(dòng)，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務(wù)等。b.病人起床，起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng)，平日外出時(shí)有