死亡病例討論

死亡病例討論腹外一病人情況介紹董保堂，男性，68歲主因“右肝原發(fā)性肝細胞肝癌術后多次介入治療后4年，發(fā)現(xiàn)左肝新發(fā)占位性病變2月”收入院現(xiàn)病史2002－11－25日因右肝占位于全麻下行右肝不規(guī)則切除術，術后病理為“右肝中分化肝細胞肝癌”2002－12－27第二次住院行介入治療一次2003－09－02第三次住院行介入治療一次現(xiàn)病史2007－3－8復查MRI提示：“肝臟左葉新發(fā)小肝癌（IV段）”2007－3－15行介入化療一次2007－5－8收入介入科準備再次行介入治療，復查MRI提示：“肝臟左內葉異常信號結節(jié)較前增大，考慮為小肝癌（新發(fā)）”，患者放棄介入治療要求行手術轉入腹一病房既往史1959年患肺結核，未正規(guī)治療，1988年右腎因“結核”喪失功能1969年發(fā)現(xiàn)高血壓，口服降壓0號等藥物效果良好，控制血壓在130－140/85－90mmHg1978年發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽否認哮喘、糖尿病、冠心病病史，否認過敏史其他個人史、婚育史、家族史無特殊查體發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清語利，自主體位，查體合作。無貧血貌，全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及蜘蛛痣，周身淺表淋巴結未觸及腫大。頸部對稱、軟，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫均等，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音心前區(qū)無隆起,觸診無細顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，肝脾于肋下未及，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明確包塊，Murphy‘s征陰性，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱及四肢活動自如無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理征未引出。輔助檢查胸片：雙肺可見多發(fā)高密度小結節(jié)影，考慮為陳舊性病變，余胸片未見明確異常心電圖：竇性心律；正常心電圖肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；肺容量正常；一口氣彌散減低輔助檢查血常規(guī)：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%，

HGB：142g/L，PLT：192G/L生化全項：鉀鈉氯等電解質均正常，肝功能

ChildA級腫瘤標志物：AFP644.2ng/mlCEA1.15ng/mlFER423.3ng/ml影像學檢查影像學檢查入院診斷左肝新發(fā)占位-原發(fā)性肝癌可能性大右肝原發(fā)性肝細胞肝癌術后介入治療后慢性乙型肝炎肝炎后肝硬化高血壓I級右腎結核腎自截全科查房討論邵永孚主任查房：①患者右肝癌術后4年發(fā)現(xiàn)左肝占位，腫瘤位于不同肝葉，且此次AFP明顯增高，而第一次右葉腫瘤AFP無增高，故考慮為新發(fā)腫瘤，患者肝功能ChildA級，估計可耐受手術。②但此次為二次手術，且腫瘤貼臨壓迫肝左靜脈，術中風險大。③患者高血壓30年，右腎無功能，故術后要注意心腦血管并發(fā)癥，術后應于ICU病房監(jiān)護討論決定行手術治療術中情況（2007-5-14）術中B超探查：腫瘤位于IVa段，緊鄰第二肝門，緊貼肝左靜脈，大小約1.5x2x2.5cm。解剖第一肝門，預置阻斷帶，超聲刀距瘤緣2-2.5cm切肝，切斷縫扎肝左靜脈，保留肝中靜脈。將左外葉、肝

IV段連同腫瘤完整切除。肝右葉與膈肌廣泛緊密粘連，分離時膈肌破裂穿透至右側胸腔，未傷及肺，給予間斷縫合修補術中術野滲血較明顯，未發(fā)生大出血，出血量約1000ml，術中補充紅細胞800ml，血漿200ml。手術過程中血壓及心率較平穩(wěn)，手術順利，術畢送往ICU監(jiān)護術后情況患者術后被送往ICU病房監(jiān)護（4pm）至夜間12點時，出現(xiàn)呼之不應，急查生化提示高血鉀（6.21mmol/l），高血糖（232mg/dl），尿酮體陽性（15mg/dl），血氣分析提示PH7.174同時伴有血壓逐步下降，至凌晨2點血壓最低至60/49mmHg給予胰島素、多巴胺持續(xù)泵入至術后第一天早上6點患者神志清醒，血糖265mg/dl，血壓多巴胺維持下118/54mmHg術后情況術后第一天病情無明顯波動，逐步停止升壓藥物，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)在ICU病房監(jiān)護。術后第二天（07.5.16）上午9點轉回腹外1病房，心率100次/分，呼吸18次/分，血壓120/77mmHg，血氧96％，給予抗炎、抑酸、保肝、補液、化痰等治療，各引流管通暢，無異常引流物。術后情況患者下午3點左右主訴胸悶憋氣，無發(fā)熱寒顫，無心前區(qū)壓迫感。查體：心率105次/分，血氧飽和度93%，血壓119/81mmHg，呼吸22次/分。神志清楚，應答切題，心音有力，心律齊，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，無明顯干濕性羅音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音2次/分急查生化、血常規(guī)、床旁胸片，并請ICU會診術后情況肖主任看病人后指出：患者血氧不穩(wěn)定，波動于90%-93%，考慮為胸悶憋氣的主要原因。因術中膈肌有破裂，故因首先明確胸部情況，可行胸片、床旁超聲等檢查明確肺部情況，排除胸腔積液的可能。行床旁胸片提示：1.雙肺尖陳舊病變2.右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上見邊界不清片狀影，右肋膈角消失，考慮可能有右下肺膨脹不全，請追隨3.心影不大床旁B超：雙側胸腔少量積液。再次請肖主任會診相關檢查后指出，患者目前胸腔內無明顯積液，心電監(jiān)護提示心率100次/分，律齊，心電圖無明顯異常波形，目前可對癥處理，繼續(xù)密切觀察病情變化，可請ICU隨診。術后情況給予霧化吸入、協(xié)助咳痰后患者血氧可穩(wěn)定在94％，至下午5點患者可安靜休息。至晚六點全天入量2923ml，小便1350ml，胃腸減壓量50ml，粗腹引10ml，細腹引20ml。查體:

心率85次/分，血氧94％，血壓127/97mmHg，體溫36.6度。術后情況晚間7點半至11點血氧飽和度波動于88％－92％，心率保持在110次/分，血壓維持在100/70mmHg，呼吸21次/分左右。夜間12點30分患者出現(xiàn)煩躁、心率快，血氧飽和度逐步下降。12點50病人出現(xiàn)憋氣，胸悶，大汗淋漓，血壓下降，意識不清，血氧飽和度降至57%，病人呼之不應，給予呼三聯(lián)、心三聯(lián)、氣管插管、胸外按壓等搶救措施，至凌晨2點患者呼吸心跳停止。死亡原因急性心肌梗塞診斷依據：①高血壓病史②患者癥狀：胸悶胸痛，憋氣，煩躁，血壓下降

③心肌酶譜：肌鈣蛋白0.971ng/ml（0-0.1）肌酸激酶同工酶60.76ng/ml（小于2.8）肌紅蛋白1721ng/ml（25-58）急性心肌梗死常見因素高齡：年齡大于40歲，術后心肌梗死的發(fā)病率約為1.8％曾患過心肌梗死：這些病人再次發(fā)生心肌梗死幾率增加5％－8％麻醉過程及術后恢復過程中，缺氧、心律失常、血容量降低所致的低血壓可減少冠狀動脈血流量，引起心梗。疼痛、情緒激動、血壓劇升，致左心室的負荷增加，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠狀動脈供血明顯不足。急性心肌梗死臨床表現(xiàn)血壓下降、煩躁不安、出汗、恐慌、或有瀕死感等休克表現(xiàn)是最早、最常見的表現(xiàn)。凡是術后原因不明的低血壓，應考慮心肌梗死的可能診斷主要依靠心電圖及血清酶學的檢查：心電圖特征：在面向心肌