外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實踐能力考點解析 (7)：腹部損傷

2020年外科主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》2020年第七單元腹部損傷第6頁一、A11、脾破裂的處理錯誤的是A、破裂嚴重時，可行脾切除術(shù)

B、破裂小時可行脾修補

C、待失血性休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)

D、可收集腹腔內(nèi)血液行自身輸血

E、輸血補液以糾正血容量不足

二、A3/A41、患者10天前行胃大部切除術(shù)，近2天右上腹持續(xù)鈍痛，呃逆，高燒。查體腹脹，無明顯壓痛，右季肋有叩擊痛，肝濁音界擴大，無黃疸。<1>

、首先考慮A、十二指腸殘端瘺

B、胃腸吻合口瘺

C、肝膿腫

D、膈下膿腫

E、腸間膿腫

<2>

、出現(xiàn)以下哪種癥狀考慮不是膈下膿腫的表現(xiàn)A、弛張熱

B、膿腫部位短暫性劇痛

C、呃逆

D、患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失

E、局部皮膚凹陷性水腫

<3>

、出現(xiàn)以下哪種并發(fā)癥暫不考慮由膈下膿腫引發(fā)的A、反應性胸腔積液

B、胸膜炎

C、膿胸

D、膿毒癥

E、大量腹腔積液

三、綜合題1、患者男，26歲。因從約5米高處墜落傷及胸、腹部，疼痛、呼吸困難1小時入院。查體:呼吸30次/分，脈搏110次/分，血壓88/40mmHg。神志恍惚，氣管偏向左側(cè)，右胸呼吸音較低。腹脹，全腹壓痛。<1>

、考慮患者存在休克及胸部、腹部損傷，必須首先進行A、大量補液抗休克

B、拍攝胸片

C、胸腔閉式引流術(shù)

D、胸部CT

E、氣管插管

F、腹部CT

<2>

、經(jīng)過上述處理后，腹部穿刺陽性，應該A、術(shù)前準備，等待手術(shù)

B、立即行剖腹探查術(shù)

C、先行液體復蘇后手術(shù)

D、待呼吸、血壓穩(wěn)定后手術(shù)

E、立即氣管插管為手術(shù)準備

F、以上都不是

<3>

、手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝破裂，裂口較大呈星形裂傷，腹腔內(nèi)較多血性及膽汁樣液體，術(shù)中患者血壓進一步下降，出現(xiàn)呼吸心搏驟停，此時采用的措施為A、繼續(xù)手術(shù)

B、大量輸血

C、肝切除修補

D、創(chuàng)面填塞止血終止手術(shù)

E、腹腔引流終止手術(shù)

F、大量輸液

<4>

、如手術(shù)中采用了填塞物止血，術(shù)后生命體征逐漸平穩(wěn)，可在術(shù)后幾天考慮開始拔出填塞物A、1~2天

B、3~5天

C、5~7天

D、7~10天

E、10~14天

F、14天以后

<5>

、拔出填塞物后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是A、出血

B、膽瘺

C、感染

D、肝壞死

E、腹腔膿腫

F、以上都不是

2、患者男，48歲。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射。近1個月來，右上腹痛加重，腹脹，食欲減退，陣陣惡心，偶有發(fā)熱，體溫最高38℃。發(fā)病以來，睡眠差，腹瀉，小便正常，體重下降約5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。家族史中無遺傳性疾病或類似疾病史。查體:T36.7℃,P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，神志清楚可合作，全身皮膚無黃染,鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未捫及腫大淋巴結(jié)。心肺（-）。右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，右肋緣下3cm觸及肝臟，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾于左肋緣下未及，腹叩呈鼓音,無移動性濁音，肝上界于右鎖骨中線第5肋間叩出，肝區(qū)叩痛，腸鳴音8次/分。肛門指檢未及異常。<1>

、根據(jù)患者病史、體征，首先要考慮的診斷是A、肝硬化

B、肝臟惡性腫瘤

C、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

D、肝血管瘤

E、肝膿腫

F、膽管結(jié)石

<2>

、為明確診斷，當前應安排的輔助檢查是A、腹部B超

B、ERCP

C、肝功能、乙肝病毒血清標志物檢測

D、AFP

E、腹部CT

F、纖維胃鏡

<3>

、提示:檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L；AFP1000ng/ml，HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L，ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右葉實質(zhì)性占位性病變，直徑約8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張;肝右葉7~8cm邊緣較模糊的低密度占位性病變，脾臟不大。根據(jù)檢查結(jié)果，可明確診斷為A、肝硬化

B、原發(fā)性肝癌

C、繼發(fā)性肝癌

D、肝血管瘤

E、肝膿腫

F、肝囊腫

<4>

、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血鉀4.1mmol/L,血鈉137.9mmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐100pmol/L，尿素氮2.9mmol/L，胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖無異常發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者情況，治療方案宜采取A、右半肝切除術(shù)

B、門靜脈置泵化療

C、瘤體無水酒精注射

D、選擇性肝動脈栓塞化療

E、肝移植

F、B超引導下經(jīng)皮穿刺腫瘤射頻消融

3、男性，27歲，20分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健。查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部可有踏雪感。左胸叩鼓音，呼吸音消失，未聞及啰音，右肺呼吸者較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟無壓痛，肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。<1>

、可能的診斷為A、開放性氣胸

B、張力性氣胸

C、血氣胸

D、皮下氣腫

E、肋骨骨折

F、鈍性心臟損傷

G、鈍性膈肌損傷

<2>

、患者出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)是，提示有進行性血氣胸A、取胸腔積血1ml加入5ml蒸餾水中出現(xiàn)絮狀物

B、持續(xù)脈搏增快、血壓下降

C、快速補液后血壓仍不穩(wěn)定

D、閉式引流量每小時超過100ml，且持續(xù)2小時以上

E、血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行降低

答案部分一、A11、【正確答案】C【答案解析】C項應盡快剖腹探查，以防延誤?！驹擃}針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742054,點擊提問】二、A3/A41、【正確答案】D【答案解析】膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：

1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。

2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。

3.局部壓痛和叩擊痛，相應部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大?！驹擃}針對“橫膈損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742088,點擊提問】【正確答案】B【答案解析】膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。

①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。

②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％-25％的膿腔內(nèi)含有氣體?！驹擃}針對“橫膈損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742089,點擊提問】【正確答案】E【答案解析】膈下膿腫由于周圍纖維化，包裹使得炎癥局限，對腹膜的刺激性小，故不會產(chǎn)生大量腹腔積液。【該題針對“橫膈損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742090,點擊提問】三、綜合題1、【正確答案】A【該題針對“腹壁損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742014,點擊提問】【正確答案】B【該題針對“腹壁損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742015,點擊提問】【正確答案】D【該題針對“腹壁損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742016,點擊提問】【正確答案】B【該題針對“腹壁損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742017,點擊提問】【正確答案】ABCE【答案解析】肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱,容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15%~20%。由于閉合傷有時診斷不易，又常合并其他損傷，死亡率可高達30%。凡肝臟實質(zhì)性裂傷，并有大出血或廣泛實質(zhì)損傷，伴有肝靜脈或肝動脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷，約占肝外傷的30%，常造成死亡，故及時手術(shù)治療十分必要。【該題針對“腹壁損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742018,點擊提問】2、【正確答案】ABDE【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742042,點擊提問】【正確答案】ACDEF【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742043,點擊提問】【正確答案】B【該題針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742044,點擊提問】【正確答案】AB【答案解析】患者右上腹痛加重，伴食欲減退，體重下降;有乙型肝炎病史，查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，故肝硬化、肝臟惡性腫瘤應作為主要考慮。同時，肝臟良性腫瘤，如肝血管瘤需要鑒別，患者偶有發(fā)熱，肝膿腫亦需排除。上腹部B超、CT可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位等;CT有助于鑒別肝血管瘤；胃鏡觀察食管靜脈曲張情況是提示肝硬化及嚴重程度的重要依據(jù)。AFP明顯升高，結(jié)合B超、CT檢查結(jié)果，可診斷為原發(fā)性肝癌。雖然存在慢性肝炎，但肝硬化、門靜脈髙壓癥不明顯。患者一般情況尚可，肝功能僅輕度受損，無明顯手術(shù)禁忌。應盡可能行右半肝切除術(shù)，術(shù)中門靜脈置泵有利于減輕全身化療的不良反應?！驹擃}針對“腹腔內(nèi)臟器損傷”知識點進行考核】【答疑編號101742045,點擊提問】3、【正確答案】BCDEFG【答案解析】患者交通事故所致胸部損傷，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難的表現(xiàn)，左胸叩診鼓音，未聞及呼吸音，氣管健側(cè)移位，考慮左側(cè)張力性氣胸；開放性氣胸暫不考慮，因為體檢未發(fā)現(xiàn)明顯開放性傷口，另開放性氣胸有明顯的頸靜脈怒張的表現(xiàn)，而本題患者頸靜脈怒張不明顯?；颊吣壳把獕合陆敌枰紤]是否合并有血管損傷，故選C；體檢提示自頸部、胸部直至上腹部可有踏雪感，提示皮下氣腫；胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯提示肋骨骨折，鈍性心臟、膈肌損傷常見于交通事故中，與撞擊速度、