傳染病防治：病毒性腦膜炎及腦膜腦炎

傳染病防治：病毒性腦膜炎及腦膜腦炎病毒性腦炎和病毒性腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，無臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征,其病情趨重。大多患者具有病程自限性。病毒性腦膜炎發(fā)病率每年為11～27／10萬。臨床表現(xiàn)類同，主要侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后較好，多無并發(fā)癥。病毒侵犯腦膜同時(shí)若亦侵犯腦實(shí)質(zhì)則形成腦膜腦炎。根據(jù)病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發(fā)病。(一)病因目前僅有1／3左右病例可確認(rèn)為某種病毒引起，其中，乙腦由屬于蟲媒病毒黃病毒科黃病毒屬的乙型腦炎病毒引起，屬B類傳染?。黄渌蠖鄶?shù)（80％）為腸道病毒，如ECHO病毒4、6和9型，柯薩奇A、B組病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎病毒，少見的有肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。另外，單純皰疹病毒I型、Ⅱ型、腺病毒、水痘一帶狀皰疹病毒除引起腦實(shí)質(zhì)炎癥外，也可僅累及腦膜。腸道病毒引起的病毒性腦膜炎其發(fā)病高峰主要在夏秋和早秋。腮腺炎病毒腦膜炎一般多見于冬、春季節(jié)，與腮腺炎同時(shí)流行。淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎則以晚秋和冬季較常見，而單純皰疹病毒腦膜炎發(fā)病無明顯季節(jié)性，或由單純皰疹病毒的直接接觸感染，或?yàn)闈撛诟腥竞蟮闹貜?fù)反應(yīng)引起。(二)病理機(jī)制病毒各自經(jīng)腸道（如腸道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性疾?。┻M(jìn)入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流（蟲媒病毒直接進(jìn)入血流）感染顱外某些臟器，此時(shí)患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器內(nèi)進(jìn)一步繁殖，即可能入侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此，顱內(nèi)急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對(duì)腦組織的直接入侵和破壞，然而，若宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，進(jìn)一步可導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。(三)臨床表現(xiàn)病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實(shí)質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。1.病毒性腦膜炎急性起病，主要表現(xiàn)為病毒感染的全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀，如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心和嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等。本病病程在兒童常超過1周，成年病人的癥狀可能持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間。可有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，一般很少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和驚厥，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大在多2—3周內(nèi)。除神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征外，其他臨床表現(xiàn)隨患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒患者可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀，而頸強(qiáng)直和前囟隆起等體征輕微，甚至缺如；手-足-口綜合征常發(fā)生于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?型腦膜炎。2.病毒性腦炎起病急，其臨床表現(xiàn)因主要病理改變?cè)谀X實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。大多數(shù)患者在彌漫性大腦病變基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙和顱壓增高癥狀。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性，部分患者尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。若腦部病變主要累計(jì)額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)；若腦部病變主要累積額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常。其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者，不少患者可能同時(shí)兼有上述多種類型表現(xiàn)，當(dāng)病變累及錐體束時(shí)出現(xiàn)陽性病理征。病毒性腦炎病程大多2—3周，多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1．腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動(dòng)常提示腦功能智能障礙。腦電圖異常并不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)，某些患者腦電圖也可正常。2．血液檢查(1)周圍血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，亦有減少或中性增多。如出現(xiàn)大量非典型單核細(xì)胞，且嗜異反應(yīng)陽性時(shí)，提示EB病毒感染。3．腦脊液檢查(1)常規(guī)檢查：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，色清，白細(xì)胞數(shù)增加，(10～1000)×106／L不等，早期以中性粒細(xì)胞為主，幾小時(shí)后主要為淋巴細(xì)胞。(2)生化檢查：蛋白質(zhì)正?；蛏愿?，糖及氯化物一般為正常。但在腮腺炎病毒性腦膜炎和淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎患者，糖含量可減少。(3)可見單克隆IgG正?；蜉p度增高。腮腺炎病毒腦膜炎病例的腦脊液中可測(cè)出單克隆IgG腮腺炎特異抗體，并可持續(xù)存在1年。4．病毒學(xué)檢查絕大多數(shù)病毒性腦膜炎實(shí)際上沒有必要作出確切病原診斷，因?yàn)槠錇榱夹宰韵扌圆〕?，治療上只需?duì)癥治療，不需要用抗生素。若為確定病原，可以從腦脊液分離病毒；從急性期和恢復(fù)期血清和腦脊液中檢測(cè)IgM抗體或病毒抗原。(五)預(yù)后急性病毒性腦炎的預(yù)后與所感染的病原密切相關(guān)，同一病毒感染的流行其嚴(yán)重程度每年也可有不同,大多可完全痊愈，不留任何后遺癥。單純皰疹病毒引起者預(yù)后較差，不少存活病人留有不同程度的后遺癥。(六)治療本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對(duì)癥治療，是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵，主要治療包括：1、維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或白蛋白。2、控制腦水腫和顱壓內(nèi)高壓：可采用20％甘露醇、速尿、等藥物作脫水療法。3、控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常：主要應(yīng)去除引起抽搐的原因，如高熱、水腫及呼吸道阻塞缺氧等。4、高熱的處理：應(yīng)用物理降溫為主，藥物降溫為輔，可用30～40％酒精擦浴，冰袋，口服或鼻飼消炎痛12.5～25毫克，或用安乃近滴鼻等。5、呼吸衰竭的處理：有效的控制高熱、抽搐與水腫，保持呼吸道通暢，給氧，呼吸興奮劑的應(yīng)用等。必要時(shí)應(yīng)及早作氣管切開及人工呼吸。6、抗病毒藥物：無環(huán)鳥苷每次5—10mg/kg，每8小時(shí)1次，或其衍生物丙氧鳥苷，每5mg/kg，每12小時(shí)1次