泌尿系統(tǒng)疾病講稿

泌尿系統(tǒng)疾病講稿劉旭東急性腎小球腎炎急性感染后腎小球腎炎是一種常見(jiàn)的腎臟病。急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，并可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。多見(jiàn)于鏈球菌感染后，其它病原體也可引起。又稱(chēng)為急性腎炎綜合征。好發(fā)人群：兒童、青少年；男性多于女性。一、病因和發(fā)病機(jī)理1、感染：急性鏈球菌感染后腎炎（PSGN）是一種免疫損傷性腎炎，其發(fā)病與β溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株感染有關(guān)。雖然這種感染十分常見(jiàn)，但繼咽炎或皮膚感染后PSGN的發(fā)生率僅在1--10%之間。菌型1、2、3、4、12、18、25、49、55、57、60均可引起本病。2、感染后免疫：PSGN的抗原來(lái)自β溶血性鏈球菌，很可能是一種循環(huán)性免疫復(fù)合物腎炎，沉積于腎小球的免疫復(fù)合物于局部激活補(bǔ)體，造成腎小球免疫性損傷而發(fā)病。二、病理改變1、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。2、免疫復(fù)合物沉積。三、臨床表現(xiàn)1、潛伏期：病前1－3周多有呼吸道或皮膚感染史。2、全身癥狀3、血尿：肉眼血尿常為首發(fā)癥狀之一，幾乎全有血尿，約30%為肉眼血尿4、水腫：90%有水腫表現(xiàn)。主要是由于GFR下降引起水鈉潴留。始于眼瞼，身體下垂部位。5、少尿和氮質(zhì)血癥：50%患者可發(fā)生。6、高血壓：70%患者在第一周內(nèi)即有，多為輕度高血壓。原因?yàn)樗c潴留，血容量增加。四、并發(fā)癥1、急性充血性心力衰竭2、高血壓腦病3、急性腎功能衰竭五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查1、蛋白尿：定性：＋～＋＋＋；定量：輕重不一。2、血尿：腎小球性血尿。3、FDP陽(yáng)性。（二）腎功能檢查：一過(guò)性的輕度的腎功能損害（三）其他：1、血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，6周內(nèi)恢復(fù)正常；2、抗“O”陽(yáng)性。3、血沉加快。六、診斷與鑒別診斷感染后2周左右發(fā)病，檢出病原菌，對(duì)鏈球菌與酶的免疫反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性，血清C3暫時(shí)下降。1、鏈球菌感染史2、臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查七、治療治療原則：休息及對(duì)癥治療。不主張使用激素。（一）一般治療1、休息：臥床休息：至肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常。2、飲食：低鹽、低蛋白飲食。限制食物中蛋白及磷入量，（二）對(duì)癥治療：1、水腫：使用利尿劑：氫氯噻嗪，速尿。2、高血壓：利尿，ACEI，CCB。高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g／d)。有明顯水、鈉滯留的容量依賴(lài)性高血壓應(yīng)首選利尿藥(如氫氯噻嗪25mg，每日3次)，而對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(如卡托普利25mg；每日3次)和(或)β-受體阻滯劑。另外,還常用鈣通道阻滯劑(如硝苯啶10mg,每日3次)。（三）控制感染：首選青霉素，療程2周。（四）中醫(yī)藥治療。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎。是由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組長(zhǎng)病程的以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿（即腎炎綜合征）為主要臨床表現(xiàn)的疾病，病程短的1年、長(zhǎng)的甚至幾十年。病程逐漸發(fā)展，可發(fā)生腎功能不全。一、病因和發(fā)病機(jī)理僅僅只有少數(shù)（15--20%）慢性腎炎是由急性鏈球菌感染后的急性腎炎直接遷延而來(lái)或者臨床痊愈后若干年重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)（這是因?yàn)榕R床痊愈并不等于病理愈合，慢性腎炎有明確的急性腎炎病史的僅占少數(shù)。絕大多數(shù)慢性腎炎病人找不到明確的病因，可能與細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)等的感染有關(guān)；可能是由其他原發(fā)性腎小球疾病遷延發(fā)展而來(lái)、如系膜增生性腎炎、膜性腎病等。一般認(rèn)為起始因素仍為免疫介導(dǎo)性炎癥。但導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)理除原有疾病的免疫炎癥損害過(guò)程的繼續(xù)進(jìn)行外，還與非免疫性因素有關(guān)、如病程中出現(xiàn)高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，以及腎功能不全時(shí)殘存腎單位代償導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)，均可促進(jìn)腎小球硬化。二、病理改變腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄，有“固縮腎”之稱(chēng)。腎小球細(xì)胞減少、毛細(xì)血管球萎縮、呈玻璃樣變或纖維化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。慢性腎小球腎炎的病理改變是不可逆的。三、臨床表現(xiàn)患者有不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿、血尿，還常常有乏力、腰酸、食欲不振，有不同程度的貧血、管型尿等，貧血和腎臟分泌的紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)，隨著病情發(fā)展腎功能逐漸減退。1、水腫：多為眼瞼腫和（或）下肢輕至中度可凹性水腫，一般無(wú)體腔積液。2、高血壓：以舒張壓上升較顯著。腎功能不全時(shí)易出現(xiàn)高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)，90％以上病例有高血壓。但部分病例高血壓可出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。3、蛋白尿:尿蛋白量常在1～3g／d。4、血尿：呈腎小球源性血尿，一般較輕，通常為3－5/HP。以增生或局灶硬化為主要病理改變者還可出現(xiàn)肉眼血尿。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查1、尿液檢查：蛋白尿，腎小球性血尿。2、血液檢查：血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降。3、腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，血肌酐、血尿素氮升高。4、其他：例如腹部X線(xiàn)和B超，腎活組織檢查。五、診斷與鑒別診斷凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病性腎病等，排除了這些繼發(fā)性疾病，原發(fā)性慢性腎炎的診斷才能成立。但典型的慢性腎炎不應(yīng)等病史達(dá)一年以上才確診，應(yīng)力爭(zhēng)在起病初即識(shí)別。以下兩種情況于病初即應(yīng)考慮慢性腎炎：①起病呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但潛伏期較短（小于1周），血清補(bǔ)體C3始終正常(如系膜增生性腎炎)或血清C3持續(xù)降低，于起病8周后亦不恢復(fù)(如大部分系膜毛細(xì)血管性腎炎)，②起病不呈急性腎炎綜合征，無(wú)血尿，僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕中度水腫(如部分膜性腎病)。此時(shí)，腎活檢病理檢查對(duì)確診意義很大。慢性腎炎需要和慢性腎盂腎炎、原發(fā)性高血壓伴有繼發(fā)性腎臟損害、急性腎小球腎炎、隱匿性腎小球疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡進(jìn)行鑒別。原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥)者先有長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓，而后出現(xiàn)腎損害，臨床上腎小管功能損傷(尿濃縮功能減退，出現(xiàn)夜尿增多)較腎小球功能損傷早，尿改變輕微(僅微至少量蛋白、紅細(xì)胞及管型)，且常伴高血壓心、腦并發(fā)癥。腎活檢病理檢查有助于確診慢性腎炎、判斷慢性腎炎的臨床病理類(lèi)型及預(yù)后。六、治療由于絕大多數(shù)腎炎的病人找不到明確病因，慢性腎炎的治療無(wú)特效治療，主要還是以對(duì)癥治療為主，例如利尿降壓、保持電解質(zhì)平衡。1、一般治療：（1）、飲食：限制食物中蛋白及磷入量。腎功能不全氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白入量(每日每公斤體重0.5---0.8g)，給予優(yōu)質(zhì)蛋白(含必需氨基酸多的動(dòng)物蛋白，例如牛奶、蛋類(lèi)、魚(yú)、瘦肉等)。每克蛋白質(zhì)飲食中約含磷15mg，因此限制蛋白入量后亦即達(dá)到低磷飲食(少于600～800mg／d)目的。低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化。（2）、除了飲食方面，患者還要注意休息、預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、禁用腎毒性藥物。2、利尿：水腫較明顯的患者，可用利尿劑。3、降壓：高血壓可引起腎小球內(nèi)高壓，致高濾過(guò)，加速腎小球硬化，因此積極控制高血壓極重要。但降壓不宜過(guò)峻、過(guò)低，以避免減少腎血流量。高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g／d)。有明顯水、鈉潴留的容量依賴(lài)性高血壓應(yīng)首選利尿藥(如氫氯噻嗪25mg，每日3次)：而對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(如卡托普利25mg；每日3次)和(或)β-受體阻滯劑。頑固性高血壓可以聯(lián)合用藥，提高療效。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑延緩腎功能惡化的療效，并不完全依賴(lài)于它的降全身高血壓作用，已證實(shí)該類(lèi)藥對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張強(qiáng)于對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，所以能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減輕高濾過(guò)。但腎功能不全患者用該藥要謹(jǐn)防高血鉀。4、應(yīng)用血小板解聚藥：長(zhǎng)期服用血小板解聚藥，能延緩腎功能減退。雙嘧達(dá)莫用量要大(300－400mg／d)，阿司匹林用量要小(50－10mg/d)才有抗血小板聚集作用。腎病綜合征腎病綜合征不是一個(gè)獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。腎病綜合征在腎小球疾病中也較常見(jiàn)。腎病綜合征由以下臨床表現(xiàn)組成：（1）、大量蛋白尿：超過(guò)3.5克/24小時(shí)尿。（2）、血漿低白蛋白血癥：血漿白蛋白低于30克/L。（3）、水腫。（4）、高脂血癥。其中（1）、（2）兩項(xiàng)為診斷腎病綜合征所必需的。腎病綜合征也可伴有血尿或高血壓或持續(xù)性腎功能損害。一、病因腎病綜合征能由多種腎小球疾病引起，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。其病因有：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天遺傳性三大類(lèi)。1．原發(fā)性腎病綜合征——原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病。2．繼發(fā)性腎病綜合征——繼發(fā)各種因素（1）感染：鏈球菌感染后腎小球腎炎、乙型病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病等（2）藥物：有機(jī)金、青霉胺、海洛因、丙璜舒、造影劑利福平、抗毒血清等。（3）過(guò)敏和毒素：花粉、注射預(yù)防針、蛇咬傷、蜜蜂刺傷等。（4）腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、其它臟器的癌腫。（5）多系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、皰疹樣皮炎、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、多動(dòng)脈炎。（6）代謝性疾?。禾悄虿　⑦z傳性腎炎、粘液性水腫、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良等。（7）其它：子癇、甲狀腺炎、移植腎慢性排斥。二、發(fā)病機(jī)理1、大量蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高為其主要原因。腎小球?yàn)V過(guò)膜具有篩孔屏障及電荷屏障作用，當(dāng)上述屏障、尤其電荷屏障受損時(shí)，血漿蛋白大量漏出，其漏出量遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。2、血漿蛋白減少：白蛋白從尿中丟失，且原尿中部分白蛋白在近曲小管中被分解(每日可達(dá)10g)，即刺激肝臟代償性合成蛋白增加，若代償合成仍不能補(bǔ)足丟失和分解時(shí)，即出現(xiàn)低白蛋白血癥。3、水腫：低白蛋白血癥、導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管內(nèi)滲出是造成腎病綜合征水腫之基本原因。4、高脂血癥：高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、血清中低及極低密度脂蛋白濃度升高，常與低蛋白血癥并存。腎病綜合征時(shí)高脂血癥的發(fā)生，與代償性肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解減少相關(guān)。三、病理改變有以下病理類(lèi)型：1、微小病變腎?。∕CD）2、系膜增生性腎炎（IgA腎?。∕PGN）3、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）4、膜性腎?。∕N）又稱(chēng)膜性腎小球疾病5、膜增殖性腎炎6、新月體腎炎，四、臨床表現(xiàn)：腎病綜合征常常于感染后（例如扁桃體炎、咽炎或一般上呼吸道感染）或受涼、勞累后起病，起病過(guò)程有的急、有的緩慢。臨床表現(xiàn)包括大量蛋白尿、血漿低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥四大表現(xiàn)。1、大量蛋白尿：超過(guò)3.5克/24小時(shí)尿，甚至可達(dá)幾十克。2、血漿低白蛋白血癥：血漿蛋白含量顯著降低，白蛋白降低尤其明顯、低于30克/L，甚至低于10克/L。3、水腫：呈全身性、體位性、凹陷性，嚴(yán)重者常有胸腹腔積液，甚至縱隔水腫，常伴有少尿。4、高脂血癥。五、并發(fā)癥1、感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用激素治療有關(guān)，常發(fā)生于呼吸道、泌尿系、皮膚及腹腔(原發(fā)性腹膜炎)。2、急性腎功能損害：低白蛋白血癥，低血漿膠體滲透壓引起水分外滲，部分病例可因此導(dǎo)致急性血容量不足，腎血流量下降而誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療后可恢復(fù)。3、心功能不全：和血容量不足有關(guān)。4、血栓、栓塞性并發(fā)癥：由于某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白質(zhì)增多，引起機(jī)體凝血，抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡，加之腎病綜合癥的血小板功能亢進(jìn)，血液粘稠度增加(由有效血容量減少及高脂血癥引起)，而造成血液高凝狀態(tài)。激素治療又加重高凝。所以，腎病綜合征易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥。最常見(jiàn)于腎靜脈血栓（發(fā)病率多在20％～30％），另外，肢體靜脈血栓，下腔靜脈血栓、肺血管血栓或栓塞也不少見(jiàn)，甚至可見(jiàn)腦血管血栓及冠狀血管血栓，并可致死。六、診斷診斷步驟包括：1、是否腎病綜合征：根據(jù)尿蛋白含量和血漿白蛋白濃度，并參考有無(wú)水腫及高血脂作出診斷。2、是否原發(fā)性腎病綜合癥：需仔細(xì)除外全身系統(tǒng)疾病及先天遺傳疾病所致之繼發(fā)性腎病綜合征才能診斷。3、是哪種腎小球疾病引起：腎小球疾病臨床與病理表現(xiàn)間雖有一定聯(lián)系，但無(wú)絕然對(duì)應(yīng)關(guān)系。雖可根據(jù)病人臨床表現(xiàn)初步推斷其病理類(lèi)型，但準(zhǔn)確性有限，因此，要正確作出腎小球疾病的病理診斷仍必須作腎活檢。七、鑒別診斷1、過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于少年兒童，有典型的皮疹；可伴關(guān)節(jié)痛，常在皮疹出現(xiàn)后1～4周出現(xiàn)腎損害，僅部分病例出現(xiàn)腎病綜合征。典型皮疹有助于診斷。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹（蝶型紅斑及光過(guò)敏）、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、神經(jīng)及血液等)受累表現(xiàn)?；?yàn)血清IgG增高，補(bǔ)體C3減低，并出現(xiàn)多種自身抗體。腎受累部分病例出現(xiàn)腎病綜合征。3、糖尿病腎小球硬化癥：好發(fā)于中老年。在患糖尿病數(shù)年后才出現(xiàn)尿改變，病初為活動(dòng)后白蛋白尿，以后漸發(fā)展成大量蛋白尿。大約在患糖尿病10余年后才出現(xiàn)腎病綜合征，腎病綜合征出現(xiàn)后即較快進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。糖尿病病史對(duì)鑒別診斷意義大。八、治療1、一般治療：(1)、休息:嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息，水腫及體腔積液好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。(2)、飲食：從前認(rèn)為患者丟失大量尿蛋白，故應(yīng)予高蛋白飲食(每日每公斤體重1.0g－1.5g)補(bǔ)充。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)高蛋白飲食可增加腎小球高濾過(guò)，對(duì)腎不利，故而提倡正常量（每日每公斤體重1.0g）的高質(zhì)量蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的飲食(動(dòng)物油脂)，而多吃富含多聚不飽和和脂肪酸的飲食(如芝麻油等植物油及魚(yú)油)及富含可溶性纖維的飲食（如燕麥、米糠）。熱量要充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126---147kJ(30~35kcal)。水腫時(shí)應(yīng)低鹽(小于3g／d)飲食。2、對(duì)癥治療：（1）利尿消腫：針對(duì)腎病綜合癥的水腫的發(fā)生機(jī)制主要是低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓，可出現(xiàn)顯著的效果，可輸血漿、血漿白蛋白、血漿代用品等。（2）減少尿蛋白：可用非類(lèi)固醇消炎藥，如吲哚美辛及布洛芬等。還可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如卡托普利。3、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：（1）糖皮質(zhì)激素：通過(guò)抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而發(fā)揮治療療效。①起始用量要足：以潑尼松為例，始量為40－60mg／d，或每日每公斤體重1mg,共服8－12周。足量有利于誘導(dǎo)疾病緩解。②減撤藥要慢：有效病例每2－3周減原用量的10％（約5－－10mg，當(dāng)減至20mg／d左右時(shí)疾病易反跳，更當(dāng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：最后以最小有效劑量（10～l5mg／d）作為維持量，再服半年至1年或更久。激素對(duì)腎病綜合征的治療反應(yīng)，可分為"激素敏感型"(用藥12周內(nèi)，腎病綜合癥緩解)、"激素依賴(lài)型"(激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā))、及"激素?zé)o效型"三種。（2）、細(xì)胞毒藥物：有環(huán)磷酰胺，鹽酸氮芥，苯丁酸氮芥等。細(xì)胞毒藥物常用于"激素依贛型"或"激素?zé)o效型"腎病綜合征，它配合激素治療有可能提高緩解率。若非激素禁忌，一般不首選及單獨(dú)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物。尿路感染尿路感染分為上尿路感染如腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染如膀胱炎、尿道炎。是尿路感染性炎癥，女性遠(yuǎn)多于男性，男女患病率之比約1：10，主要發(fā)生于婚育齡婦女、嬰幼兒、老年婦女等人群，其中又以農(nóng)村婦女的發(fā)病率較高。腎盂腎炎是指腎臟及其腎盂的炎癥，大都由細(xì)菌感染引起，是尿路感染的一種。尿道炎和膀胱炎，稱(chēng)為下尿路感染，而腎盂腎炎則稱(chēng)為上尿路感染。下尿路感染可單獨(dú)存在，而腎盂腎炎則一般都伴有下尿路感染。一、病因和發(fā)病機(jī)理1、致病菌：以腸道細(xì)菌為最多，大腸桿菌約占60％一80％，次為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見(jiàn)厭氧菌、真菌、原蟲(chóng)感染。臨床上綠膿桿菌、葡萄球菌感染多見(jiàn)于以往有尿路器械檢查史或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下時(shí)常伴發(fā)尿路真菌感染。2、感染途徑：（1）上行感染：為最常見(jiàn)的感染途徑。在機(jī)體抵抗力下降或尿路粘膜損傷（如尿液高度濃縮、月經(jīng)期間、性生活后等)時(shí)，或入侵細(xì)菌的毒力大、粘附于尿路粘膜并上行傳播的能力強(qiáng)時(shí)，尿道口及其周?chē)募?xì)菌即容易侵襲尿路而導(dǎo)致腎盂腎炎。由于女性的尿道遠(yuǎn)較男性者為短而寬、且尿道口離肛門(mén)又近而常被糞便細(xì)菌污染，故更易致病。細(xì)菌上行首先進(jìn)入腎盂腎盞引起炎癥，然后經(jīng)腎盞、乳頭部、腎小管上行到達(dá)腎實(shí)質(zhì)。（2）血行感染：較少見(jiàn)。在機(jī)體免疫功能低下或某些促發(fā)因素下，體內(nèi)慢性感染病灶（如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)的細(xì)菌乘機(jī)侵入血液循環(huán)到達(dá)腎引起腎盂腎炎。葡萄球菌敗血癥可引起腎多發(fā)性小膿腫，作為全身感染的一部分。血行感染引起的病變多為雙測(cè)性，血行感染的致病菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。（3）淋巴道感染：更為少見(jiàn)。有認(rèn)為下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周?chē)牧馨凸苡性S多交通支，在升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通，因而當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴管引起腎盂腎炎。（4）直接蔓延：外傷或腎周器官發(fā)生感染時(shí)，該處細(xì)菌偶可直接侵入腎引起感染。3、機(jī)體易患因素：在正常情況下，泌尿系統(tǒng)粘膜有一定的抗感染能力，可以將侵入的細(xì)菌殺死，或排出而不發(fā)生感染。但在易患因素的影響下，機(jī)體會(huì)失去這種自衛(wèi)功能，發(fā)生細(xì)菌感染；而且易患因素的存在也是腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作不易痊愈的重要原因。（1）尿路流通不暢：尿路如果有狹窄、阻塞、會(huì)早晨尿液流通不暢和局部尿液淤積，細(xì)菌就容易在該處停留、定居、生長(zhǎng)、繁殖而發(fā)生感染。引起尿路流通不暢的原因有：尿道狹窄、包莖、尿道異物、尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、膀胱頸梗阻、神經(jīng)性膀胱、膀胱憩室、腎下垂以及妊娠子宮壓迫輸尿管、迷走血管造成腎盂出口狹窄等。此外，腎小管和集合管中有結(jié)晶(如高尿酸血癥)等沉積時(shí)，細(xì)菌也容易在腎內(nèi)停留、定居、生長(zhǎng)、繁殖而發(fā)生感染。（2）尿路畸形或功能缺陷：如腎發(fā)育不良，腎、腎盂、輸尿管畸形，多囊腎、馬蹄腎、海綿腎和膀胱輸尿管返流（指排尿時(shí)尿液從膀胱逆流到腎盂的反?，F(xiàn)象）等，均可因腎內(nèi)防衛(wèi)功能不良而易致細(xì)菌感染。（3）人體抵抗力降低：多為慢性全身性疾病如糖尿病、貧血、慢性肝病、慢性腎臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤以及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療等，常因機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)細(xì)菌感染。（4）、其他：如尿道內(nèi)或尿道口附近有感染性病變，如尿道旁腺炎、包皮炎、前列腺炎以及腹股溝、會(huì)陰部皮膚感染等，細(xì)菌均易經(jīng)尿路尿路上行而引起腎盂腎炎。導(dǎo)尿和尿路器械檢查也易促發(fā)尿路感染。二、病理改變腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎。急性期腎盂腎盞粘膜腫脹、充血、表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小膿腫。在1個(gè)或數(shù)個(gè)腎乳頭內(nèi)可見(jiàn)大小不一，尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。病灶內(nèi)見(jiàn)腎小管腔有膿性分泌物，小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。腎間質(zhì)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)可見(jiàn)廣泛性出血。腎小球無(wú)形態(tài)改變，但其周?chē)捎邪准?xì)胞浸潤(rùn)。慢性腎盂腎炎時(shí)，腎外形縮小，表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平，皮質(zhì)和髓質(zhì)變薄，腎盂、腎盞和乳頭部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收縮而造成的腎盂，腎盞變形狹窄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有炎性病灶和纖維組織增生。隨著炎癥發(fā)展，纖維組織增多、腎實(shí)質(zhì)損害加重，最終成為"腎盂腎炎固縮腎"。三、臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎和尿道炎：1、膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部不適。2、白細(xì)胞尿、肉眼血尿。（二）急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀：急驟起病，常有寒戰(zhàn)戰(zhàn)、高熱，全身不適，疲乏無(wú)力，食欲減退，惡心嘔吐，甚至腹脹、腹痛或腹瀉。如高熱持續(xù)不退，往往提示并存尿路梗阻、腎膿腫或敗血癥等。2、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：在出現(xiàn)全身癥狀的同時(shí)或稍后，大部分病人常有腰痛和腎區(qū)不適。腎盂腎炎病人常伴有膀胱炎，所以常有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。體檢時(shí)有腎區(qū)有壓痛或叩擊痛，腹部上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外緣平臍處）、中輸尿管點(diǎn)和恥骨上膀胱區(qū)有壓痛。3、尿液變化：尿液外觀混濁，可見(jiàn)膿尿或血尿。（三）、慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)：病史超過(guò)半年以上，檢查中發(fā)現(xiàn)下述之一即可診斷為慢性腎盂腎炎：（1）在靜脈腎盂造影中見(jiàn)到腎盂腎盞變形狹窄。（2）腎外形凹凸不平，兩腎大小不等。（3）腎小管功能有持續(xù)性損害。慢性腎盂腎炎有下列五型：（1）反復(fù)發(fā)作型：常多次急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)可有全身感染癥狀、尿路局部表現(xiàn)和尿液變化等，類(lèi)似急性腎盂腎炎。（2）低熱型：以長(zhǎng)期低熱為主要表現(xiàn)，可伴乏力、腰酸，食欲不振、體重減輕等。（3）隱匿型（又稱(chēng)無(wú)癥狀菌尿）：無(wú)任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化，尿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。（4）血尿型：可以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，呈鏡下或肉眼血尿，發(fā)病時(shí)伴腰痛、腰酸、尿路刺激癥狀。（5）高血壓型：在病程中出現(xiàn)高血壓，偶可發(fā)展為急進(jìn)性高血壓，常伴貧血，但無(wú)明顯蛋白尿和水腫等。易復(fù)發(fā)是腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)，容易復(fù)發(fā)的原因有：（1）有前述的種種易患因素，尤其是尿路梗阻、畸形和免疫功能低下等；（2）致病菌為耐藥菌株或變異型細(xì)菌如原漿型（L型）菌株，原漿型（L型）菌株是指在體液免疫或抗生素作用下，細(xì)菌胞膜不能形成，以原漿質(zhì)形式存在，在髓質(zhì)高滲環(huán)境下仍有生命力，故當(dāng)環(huán)境一旦有利，重新生長(zhǎng)胞膜并繁殖再致病。（3）慢性病變、腎內(nèi)已有纖維增生、疤痕形成，有利于致病菌潛伏，以致炎癥病灶的細(xì)菌不易被清除。四、輔助檢查1、尿常規(guī)：鏡檢尿白細(xì)胞增多，急性期常布滿(mǎn)視野，若見(jiàn)白細(xì)胞(或膿細(xì)胞)管型，則不僅有診斷意義，尚有定位價(jià)值，提示病變?cè)谏夏蚵?。紅細(xì)胞也可增多，血尿型甚至為肉眼血尿。尿蛋白可增多，多為小分子蛋白。慢性期腎小管受損出現(xiàn)尿比重降低，晨尿pH增高。2、尿細(xì)菌學(xué)檢查：（1）尿沉渣顯微鏡檢查：可將尿沉渣作革蘭染色后在油鏡下檢查，可確定是桿菌抑或球菌，是革蘭陽(yáng)性或陰性，對(duì)及時(shí)選用有效藥物治療很有參考價(jià)值。（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)：常用清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)，這對(duì)確定是否真性菌尿有重要意義。尿菌定量培養(yǎng)結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是尿含菌數(shù)大于100000／ml為陽(yáng)性，小于10000／m1為污染，介于10000--100000／ml之間需復(fù)查或結(jié)合臨床綜合考慮作出診斷。但球菌繁殖速度較慢，尿含菌數(shù)達(dá)1000--10000／ml，已有診斷意義。作尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)的注意事項(xiàng)：（1）在應(yīng)用抗菌藥之前或停用抗菌藥5天之后留取尿標(biāo)本。（2）為使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h，有足夠繁殖時(shí)間，宜取清晨第一次尿留作標(biāo)本。（3）留取尿液時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，先充分清潔外陰，包皮，消毒尿道口，再取中段尿液，并在1h內(nèi)作細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存。有懷疑時(shí)還要做厭氧菌培養(yǎng)以及真菌培養(yǎng)。3、尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)4、血常規(guī)：急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。5、血清學(xué)檢查：較有臨床意義的為①尿抗體包裹細(xì)菌檢查，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎，有助于尿路感染的定位診斷；②鑒定尿細(xì)菌的血清型，有助于區(qū)分再發(fā)性腎盂，若再發(fā)時(shí)與前次為同一血清型則屬?gòu)?fù)發(fā)。而兩次為不同血清型者為重新感染。6、腎功能檢查：慢性期可出現(xiàn)持續(xù)性功能損害：①腎濃縮功能減退如夜尿量持續(xù)增多、晨尿滲透濃度降低；②腎酸化功能減退如晨尿pH增高，尿HCO3＋增多，尿NH4+減少等。③腎小球?yàn)V過(guò)功能減退如內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。7、X線(xiàn)檢查：腎盂腎炎患者作X線(xiàn)檢查主要有三個(gè)目的：①對(duì)反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎或雖無(wú)復(fù)發(fā)的男性腎盂腎炎患者，為了解有無(wú)尿流不暢、尿路梗阻、畸形等易患因素。②對(duì)反復(fù)發(fā)作或病程超過(guò)半年者作尿路x線(xiàn)平片或靜脈腎盂造影，可明確有無(wú)變形、縮窄，兩腎大小不等、表面凹凸不子等慢性腎盂腎炎變化，③對(duì)幼童反復(fù)發(fā)作盂腎炎可作排尿期膀胱輸尿管造影，以明確有無(wú)膀胱輸尿管返流。此外，X線(xiàn)檢查對(duì)于本病與慢性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等的鑒別也有益。8、腎區(qū)超聲檢查、核素、磁共振等檢查必要時(shí)也可考慮。五、診斷和鑒別診斷1、急性腎盂腎炎：根據(jù)急性腎盂腎炎的全身癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀體征、結(jié)合尿白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌檢查陽(yáng)性，診斷可以確定。如果僅有高熱而尿路癥狀不明顯者應(yīng)與各種高熱性病相鑒別；如果腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等相鑒別。一般經(jīng)多次尿液檢查后可以明確診斷。2、慢性腎盂腎炎：根據(jù)全身表現(xiàn)、泌尿系統(tǒng)癥狀體征、尿白細(xì)胞數(shù)和細(xì)菌檢查等作出診斷。一般說(shuō)來(lái)當(dāng)腎盂腎炎遷延不愈、病程超過(guò)半年以上，并有腎臟形態(tài)或功能改變時(shí)可認(rèn)為已進(jìn)入慢性期。此時(shí)X線(xiàn)檢查顯示腎臟大小不一、腎盂腎盞有疤痕變形、狹窄或擴(kuò)張，同時(shí)可有腎臟濃縮功能差、夜尿多、尿比重低。對(duì)于癥狀隱匿的患者、需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、特別是反復(fù)作尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)，才能決定診斷。慢性腎盂腎炎需要和下列疾病進(jìn)行鑒別：（1）、腎結(jié)核：本病可有發(fā)熱等全身癥狀、尿路刺激癥狀和膿尿等與腎盂腎炎相似。但腎結(jié)核時(shí)膀胱刺激癥狀十分明顯而持久。尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性等有助于鑒別。必要時(shí)作靜脈腎盂造影，如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞性缺損則對(duì)診斷腎結(jié)核有幫助。（2）、慢性腎小球腎炎：本病在無(wú)明顯水腫、蛋白尿、高血壓時(shí)，其臨床表現(xiàn)與全身和尿路癥狀不明顯的不典型慢性腎盂腎炎相似，尤其是當(dāng)慢性腎小球腎炎患者并發(fā)尿路感染或到了晚期兩者均出現(xiàn)慢性腎功能減退時(shí)，鑒別更難。一般認(rèn)為病史中有全身水腫，有以中分子以上蛋白為主、含量較多的蛋白尿，先有腎小球?yàn)V過(guò)功能受損且重于腎小管功能受損，及腎x線(xiàn)造影顯示兩腎同樣縮小，外形光整，無(wú)腎盂腎盞變形等支持慢性腎小球腎炎；而病程中尿路癥狀明顯，以小分子蛋白為主的少量蛋白尿，腎小管功能受損重于腎小球功能受損，以及腎X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形等，則支持慢性腎盂腎炎。六、治療1、急性腎盂腎炎的治療：（1）、一般治療：癥狀明顯時(shí)需臥床休息，多飲水以增加尿量，并促使細(xì)菌和炎性滲出物從尿中排出體外。給予易消化又富含維生素飲食。高熱而胃腸道癥狀明顯者，可從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)和維生素等。（2）、抗菌藥物的應(yīng)用：對(duì)急性腎盂腎炎，抗菌藥物治療最為重要。起病急、病情重，不需等到尿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，只在留取尿標(biāo)本作尿常規(guī)、細(xì)菌檢查之后立即應(yīng)用抗菌藥物。臨床常用藥物為：磺胺類(lèi)、氟喹酮類(lèi)、氨基甙類(lèi)、半合成青霉素、頭孢類(lèi)。療程中可參考細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)合臨床病情，必要時(shí)調(diào)整選用敏感藥物；抗菌藥療程通常為10-14天，或用用藥至癥狀完全消失、尿檢陰性后再繼續(xù)用藥3～5天。本病治療期間和停藥后復(fù)查隨訪(fǎng)甚為重要，一般在用藥第3天和停藥時(shí)，應(yīng)做尿常規(guī)和尿細(xì)菌檢查，若尿菌陽(yáng)性，可調(diào)整用藥并延長(zhǎng)療程直至陰性。停藥觀察期間，每周復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌檢查1次，共2～3周，停藥第6周再?gòu)?fù)查1次，若尿菌培養(yǎng)均為陰性，可認(rèn)為臨床治愈。在隨訪(fǎng)復(fù)查中再發(fā)時(shí)，立即再用抗菌藥一個(gè)療程，切忌過(guò)早停藥或停藥后不追蹤觀察，以免治療不徹底而炎癥遷延成為慢性。2、慢性腎盂腎炎的治療：（1）、一般治療：對(duì)慢性腎盂腎炎，首要的是尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易患因素，特別是是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機(jī)體免疫功能。只有找出并去除了存在的易感因素后，才能徹底有效治療而不再發(fā)。多飲水、勤排尿、增加加營(yíng)養(yǎng)等也為必要。（2）、抗菌藥物的治療：慢性期選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當(dāng)，不僅療效不佳，且引起腎功能受損而影響預(yù)后?？咕委熢瓌t為：①常需兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。②療程適當(dāng)延長(zhǎng)，通常治療2～4周，若無(wú)效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分2－4組，輪換應(yīng)用，每組藥用一療程，療程畢停藥3～5天，共2-4個(gè)月。如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無(wú)效或常再發(fā)者，可采取低劑量長(zhǎng)期抑菌治療，臨床常用復(fù)方磺胺甲基異噁唑，氨芐西林等一種藥1次劑量，于每晚排尿后入眠前服用，可長(zhǎng)達(dá)6-12個(gè)月，可防止再發(fā)。慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭又稱(chēng)慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，例如排泄代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡；分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等。從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，以蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留為主、其他還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。分期：根據(jù)腎功能損害的程度可分為：1、腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，但在50ml／min以上，由于腎具有很強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，故血肌酐并不升高，在178μmol／L)以下，血尿素氮在9mmol/L以下，臨床無(wú)腎功能不全癥狀。2、氮質(zhì)血癥期：當(dāng)GFR降至25-50ml／min時(shí)，腎難以代償，代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐升高，達(dá)178μmol／L以上，血尿素氮達(dá)9mmol／L以上，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血。3、尿毒癥期：當(dāng)GFR降至25ml／min以下時(shí)，進(jìn)入腎功能不全的嚴(yán)重階段，肌酐明顯升高，在445μmol／L以上，血尿素氮超過(guò)20mmol／L，患者出現(xiàn)顯著的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂和明顯的各系統(tǒng)癥狀。當(dāng)GFR降至l0ml／min以下時(shí)，即到達(dá)腎功能衰竭的極期，被稱(chēng)為尿毒癥晚期或終末期。一、病因和發(fā)病機(jī)理1、各種慢性腎臟疾病均可導(dǎo)致腎功能不全。原發(fā)性腎臟病如腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，多囊腎等；繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變?nèi)缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，以及各種藥物和重金屬所致腎臟病等，尿路梗阻性腎病如尿路結(jié)石、前列腺肥大、尿道狹窄等所致。其中，在我國(guó)以慢性腎小球腎炎最多見(jiàn)，慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、糖尿病腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病較多見(jiàn)。起病隱匿者，可經(jīng)多年進(jìn)展直至晚期尿毒癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)雙腎已固縮而難以確定其原發(fā)疾病。2、誘因和加重因素：在腎臟疾病發(fā)展過(guò)程中，腎功能不全的病情惡化，部分病例可找到誘發(fā)因素，所以需積極尋找病去除誘發(fā)因素。各種感染為最常見(jiàn)的誘發(fā)因素，其他還有電解質(zhì)失衡、腎毒性藥物的使用、手術(shù)、外傷、急性瀉吐、攝入大量蛋白質(zhì)、心功能不全等。3、發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)：（1）健存腎單位學(xué)說(shuō)：腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，殘余的腎單位為了代償，必須增加工作量，以維持機(jī)體正常的需要。因而，每一個(gè)“健存”的腎單位發(fā)生代償性肥大，腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管處理濾液的功能增強(qiáng)。但如腎實(shí)質(zhì)損壞繼續(xù)進(jìn)行，"健存"腎單位越來(lái)越少，終于到了即使傾盡全力，也不能達(dá)到人體代謝的最低要求時(shí)，就出現(xiàn)腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。（2）矯枉失衡學(xué)說(shuō)：當(dāng)發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，就有一系列病態(tài)現(xiàn)象。為了矯正它，人體要作相應(yīng)調(diào)整，但在調(diào)整過(guò)程中，卻不可避免地要付出一定代價(jià)，因而發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。例如磷的代謝，當(dāng)"健存"腎單位有所減少，余下的每個(gè)腎單位排出磷的量乃代償?shù)卦黾?，從整個(gè)腎來(lái)說(shuō)，其排出磷的總量仍可基本正常，故血磷正常。但當(dāng)后來(lái)"健存"腎單位減少至不能代償時(shí)，血磷乃升高。人體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能乃亢進(jìn)，以促進(jìn)排磷，這時(shí)高磷血癥雖有所改善，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)卻引起了其他癥狀，如由于溶骨作用而發(fā)生廣泛的纖維性骨炎和轉(zhuǎn)移性鈣化癥以及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用等，給人體造成新的損害。（3）腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)。（4）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)。二、病理生理改變1、各種代謝產(chǎn)物的潴留。2、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。3、代謝性酸中毒。三、臨床表現(xiàn)（一）、氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留所引起的癥狀：1、胃腸道表現(xiàn)：這是最早和最常里的癥狀。先出現(xiàn)食欲不振，上腹飽脹等胃部不適癥狀。然后可發(fā)展為惡心、嘔吐、腹瀉，舌和口腔粘膜潰爛，口腔可聞尿臭味，甚至可有消化道出血等。2、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）高血壓：多在開(kāi)始透析時(shí)有不同程度高血壓，如無(wú)高血壓，應(yīng)注意有否細(xì)胞外液丟失。高血壓可能與下列因素有關(guān)：①水鈉潴留：本病大多為容量依賴(lài)型，由于水鈉潴留所致。②腎素增高：即腎素升高型高血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療有效。（2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。其原因大多與水、鈉潴留及高血壓有關(guān)，但亦有小有部分病人可能與尿毒癥性心肌病有關(guān)。在終末期腎衰時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常等。經(jīng)透析后上述心臟改變可恢復(fù)正常。（3）、尿毒癥性心包炎：分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。較常見(jiàn)于透析不充分者。起病時(shí)常有劇烈左胸痛，隨呼吸加重。常伴心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心包填塞，出現(xiàn)血壓下降、脈壓差變小、末梢循環(huán)不良、頸靜脈壓力增高等。血性心包積液為特征。心包炎是由于尿毒癥毒素所引起，而血性積液則為毛細(xì)血管破裂所致。（4）動(dòng)脈粥樣硬化：本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，是主要死亡原因之一。其血脂異常主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥及膽固醇輕度升高。血中甘油三酯水平和冠心病的發(fā)病事呈正相關(guān)。3、造血系統(tǒng)癥狀：（1）貧血：貧血是尿毒癥必有的癥狀。紅細(xì)胞壓積明顯下降，為正色素正細(xì)胞型貧血。其主要原因?yàn)槟I產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少，此外、還有鐵的攝入減少，血透過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)，使不少腎衰病人都有關(guān)。本病紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短(可能與腎衰時(shí)紅細(xì)胞膜組成發(fā)生變化有關(guān))也加重貧血。葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、血中有抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)等，也是引起貧血的原因之一。由于引起貧血的原因很多，所以貧血不易被糾正。一般治療的效果很差。（2）出血傾向：可表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過(guò)多或外傷后嚴(yán)重出血。出血傾向可能與下述有關(guān)；①出血時(shí)間延長(zhǎng)；②由于外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低，⑧血小板功能異常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速糾正出血傾向，故可能是能被透析出的某些尿毒癥毒素引起。（3）白細(xì)胞異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，部分病例可有粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)減弱。故尿毒癥患者容易發(fā)生感染。4、呼吸系統(tǒng)癥狀：酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液．胸部x線(xiàn)檢查典型者稱(chēng)為"尿毒肺"。5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀:疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會(huì)出現(xiàn)性格改變：抑郁，記憶力減退、判斷錯(cuò)誤、對(duì)外界反應(yīng)淡漠。尿毒癥時(shí)每有精神異常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。6、皮膚表現(xiàn)：皮膚搔癢常見(jiàn)，且有時(shí)難以忍受?？赡芘c尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導(dǎo)致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。7、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病，是指尿毒癥時(shí)的骨骼改變總稱(chēng)。依常見(jiàn)順序排列包括：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。骨病有臨床癥狀者不多，尿毒癥病人有骨酸痛，行走不便者不到10％，但X片有35％可發(fā)現(xiàn)異常，而骨活體組織檢查90％可發(fā)現(xiàn)異常。骨組織學(xué)改變最早，X線(xiàn)改變次之，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最晚，故早期診斷應(yīng)依靠骨活檢。腎性骨病的病因，除缺乏活性維生素D3、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良等外，鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)重，亦可導(dǎo)致腎性骨病。（二）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)：1、脫水或水腫：本病因腎濃縮尿液的功能減退而致夜尿、多尿，加上惡心、嘔吐和腹瀉等，如不適當(dāng)利尿或不注意補(bǔ)充液體，則易引起失水而加重病情。腎排水能力差，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)，則又易導(dǎo)致水潴留，表現(xiàn)為水腫、血容量過(guò)多、高血壓、心力衰竭等。甚至產(chǎn)生肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重后果。這種腎維持水平衡能力減退所致的對(duì)水耐受性降低，既易失水又易水過(guò)多，是尿毒癥重要特點(diǎn)。2、低鈉血癥和鈉潴留：（1）失鈉：有些患者有失鹽性腎病，可造成鈉的缺失、血容量減少及低血壓。其基礎(chǔ)疾病常為腎小管、間質(zhì)疾病，主要是集合管受損，不能調(diào)節(jié)尿中氯化鈉的排泄。（2）鈉過(guò)多：許多腎衰病人對(duì)氯化鈉的排泄不能隨鈉攝入的增加而增加。當(dāng)體內(nèi)鈉過(guò)多時(shí)，細(xì)胞外液增加，引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭等。3、低鈣血癥和高磷血癥：本病血鈣常降低，但一般很少引起癥狀。尿毒癥患者常有肌肉抽搐或痙攣，但這常常是由于腎衰時(shí)的神經(jīng)肌肉病變。由于本病的腎組織不能生成1，25(OH)2D3、從腸道吸收減少，從而發(fā)生低鈣血癥。血磷的濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)GFR小于20ml／min時(shí)，血磷才恒定地升高。血磷升高是腎衰患者發(fā)生甲旁亢的重要原因，血鈣乃隨之相應(yīng)降低；低鈣血癥使PTH分泌增加，令腎小管對(duì)磷重吸收減少，磷排出增多，此種調(diào)節(jié)機(jī)制可使血磷維持在正常范圍內(nèi)。一直到GFR小于20ml／min，才不能代償，此時(shí)，如不限制磷的攝入，就會(huì)出現(xiàn)血磷升高。防止血磷升高有利于防止甲旁亢。4、低鉀血癥和高鉀血癥：雖有各種的調(diào)節(jié)機(jī)制，病人仍易發(fā)生高鉀血癥，即使體內(nèi)鉀總量未增加也可有高鉀血癥。酸中毒、輸血或攝入鉀增加，均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，有時(shí)可無(wú)癥狀而突然出現(xiàn)心跳驟停。部分病人有肌無(wú)力或麻痹。心電圖是監(jiān)測(cè)高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法、包括T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)及QRS波增寬。如果攝食過(guò)少、腹瀉嘔吐、使用排鉀利尿劑糾正酸中毒過(guò)快等情況會(huì)出現(xiàn)低血鉀。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為軟弱無(wú)力、全身麻木感，以及腹脹、心律失常等。嚴(yán)重時(shí)四肢癱瘓、呼吸困難、腸梗阻、昏迷以及心功能不全。心電圖改變是出現(xiàn)U波，Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段下移。5、高鎂血癥：當(dāng)GFR<20ml／min時(shí)，常有輕度高鎂血癥。這是由于腎排鎂減少，而腸道對(duì)鎂的吸收則仍正常。病人常無(wú)任何癥狀，然而，仍不宜使用含鎂的藥物，如制酸劑、瀉劑等。透析為最佳療法。6、代謝性酸中毒：其原因?yàn)椋孩俅x產(chǎn)物如磷酸、乙酸等酸性物質(zhì)由于腎的排泄障礙而潴留；②腎小管分泌氫離子的功能受損，氫－鈉離于交換功能不全，因而碳酸氫鈉不能重吸收而從尿中丟失，多數(shù)患者能耐受輕度酸中毒，但如二氧化碳結(jié)合力<13．5mmol／L(30容積％)，則可有較明顯癥狀，是尿毒癥最常見(jiàn)的死因之一。（三）、繼發(fā)感染：為主要死因之一。它與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、抵抗力下降等因素有關(guān)?；颊呒?xì)胞免疫功能下降，而體液免疫基本正常。常見(jiàn)的是肺部和尿路感染。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)2、尿常規(guī)3、腎功能檢查4、血生化檢查5、其他檢查五、診斷典型病例根據(jù)原發(fā)腎臟疾病的病史及現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)，如厭食、惡心嘔吐、少尿或無(wú)尿、貧血、表情淡漠或嗜睡、呼吸深長(zhǎng)等；再加上血、尿常規(guī)、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。確診慢性腎功能衰竭后，還應(yīng)明確：1、慢性腎功能衰竭的病因：慢性腎衰早期的基礎(chǔ)疾病診斷較易，主要根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查加以確定。2、引起腎功能惡化的誘因或加重因素：腎衰患者，如其基礎(chǔ)疾病已不可逆，則應(yīng)著重檢查有否促使腎功能惡化的可逆因素：①血容量不足：可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重腎衰，常見(jiàn)于有鈉、水丟失者。②感染：常見(jiàn)呼吸道和尿路感染。③尿路梗阻：最常見(jiàn)尿路結(jié)石。④慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等，⑤腎毒性藥物的使用：最常見(jiàn)于氨基甙類(lèi)抗生素和x線(xiàn)造影劑的使用；⑥急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后；⑦血壓波動(dòng)：如急劇發(fā)生的高血壓或長(zhǎng)期高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇；⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化癥。3、腎功能衰竭的程度。六、治療治療尿毒癥的原則是根治病因，消除誘因，調(diào)整飲食，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及解除或減輕尿毒癥癥狀。1、病因治療：及時(shí)地診斷和治療慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病，是處理腎衰的關(guān)鍵。有些引起慢性腎衰的疾病在治療后有可逆性，在治療原發(fā)病后，即使腎病變僅有輕微改善，也可望腎功能有不同程度的恢復(fù)，少數(shù)甚至可恢復(fù)至代償期?？v使有些原發(fā)性腎疾患本身已不可逆，亦應(yīng)找尋和糾正某些使腎衰加重的因素，這可使腎功能獲得改善。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水、鈉缺缺失；及時(shí)地控制感染，解除尿路梗阻，治療心力衰竭：停止腎毒性藥物的應(yīng)用等。治療原發(fā)疾病和糾正可逆因素是治療慢性腎衰的關(guān)鍵，其療效不是對(duì)癥療法和替代療法所能比擬的。對(duì)危重病人，可用透析療法延長(zhǎng)生命，以創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間治療。2、減輕氮質(zhì)血癥；（1）、飲食：合適的飲食治療方案，是治療慢性腎衰的重要措施，因?yàn)轱嬍晨刂瓶梢跃徑饽蚨景Y癥狀，延緩殘余腎單位的破壞速度。①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留于血中，引起血尿素氮升高。而B(niǎo)UN升高是引起尿毒癥的因素之一。減少飲食中蛋白質(zhì)含量能使BUN水平下降、尿毒癥癥狀減輕，控制蛋白質(zhì)攝入量還有利于降低血磷和減輕酸中毒，因?yàn)楦叩鞍罪嬍吵０橛辛准捌渌麩o(wú)機(jī)酸離子的攝入增加。但如飲食中蛋白質(zhì)量太少，則會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。但如每天給予0.6g／kg的蛋白質(zhì)，可以滿(mǎn)足機(jī)體生理的基本需要，而又不至于發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整。另外、要求60％以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白)，如雞蛋、瘦肉和牛奶等。盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。為了限制植物蛋白攝入，可部分采用麥淀粉作主食，以代替大