慢性腎功能衰竭護(hù)理查房

慢性腎功能衰竭的護(hù)理腎內(nèi)科范琦茜慢性腎功能衰竭>

慢性腎功能衰竭(CRF):發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。沒(méi)有過(guò)德的血入球小動(dòng)駛出球小動(dòng)狀腎小球毛細(xì)血管腎小管普靜脈腎功能損害的程度是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血

肌酐>707umol/L尿毒癥期腎衰竭期腎貯備能力下降氮質(zhì)血癥期★慢性腎小球腎炎★高血壓腎病糖尿病腎病慢性腎盂腎炎★糖尿病腎病★高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎國(guó)外常見(jiàn)病因

國(guó)內(nèi)常見(jiàn)病因病

因臨

床

表

現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒鉀平衡失調(diào)：排鉀增加磷和鈣的平衡水、鈉潴留：易引起水腫>心血管和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)>

胃腸道癥狀>

血液系統(tǒng)表現(xiàn)>神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀>

皮膚癥狀>腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥>

內(nèi)分泌失調(diào)>

易于并發(fā)感染>代謝失調(diào)及其他臨

床

表

現(xiàn)

(

是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓和左心肥大心衰(最常見(jiàn)死因之

一)◆心包炎爭(zhēng)動(dòng)脈粥樣硬化(冠心病)呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)(二)心血管和呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)(二)胃腸道癥狀最早、最常見(jiàn)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹

尿毒癥期：口腔有氨臭味血液系統(tǒng)貧血：

紅細(xì)胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血消化道出血白細(xì)胞異常：數(shù)量減少、能力減弱

◆易發(fā)生感染透析后可改善臨床表現(xiàn)(二)早期：疲乏、失眠、注意力不集中◆中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興奮性增加，如：肌肉顫動(dòng)、痙攣●尿毒癥期：精神異常、冷漠、譫妄、

驚厥、幻覺(jué)、昏迷臨床表現(xiàn)(二)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚瘙癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深

蠟黃輕度浮腫感(貧血、尿色素沉著于皮膚)透析不能改善臨床表現(xiàn)(二)皮

膚簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病尿毒癥時(shí)骨損害總稱(chēng)包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化

癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折臨床表現(xiàn)(二)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良●垂體、甲狀腺、相對(duì)正?！衲I上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正常或升高@骨化三醇、紅細(xì)胞生成素低臨床表現(xiàn)(二)內(nèi)分泌失調(diào)臨床表現(xiàn)(二)易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)(二)代謝失調(diào)●體溫偏低·碳水化合物代謝異?！じ咛妓嵫Y脂代謝異常治

療

(

一

)●治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素·糾正水鈉缺失·及時(shí)控制感染·解除尿路梗阻·治療心力衰竭·停用腎毒性藥物·必需氨基酸的應(yīng)用：適用腎衰晚期的患者，每日0.1～0.2g/kg·控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力：首選血管緊張素Ⅱ·中醫(yī)藥療法·飲食治療：限制蛋白飲食，高熱量攝入·

其他：

鈉，不嚴(yán)格限制鉀，尿量>1000ml/d就無(wú)需限制低磷，每日不超過(guò)600mg治

療

(

二

)●延緩慢性腎衰竭的發(fā)作(應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行)預(yù)先做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在左前臂(非慣用手)一般每周做2

-

3次，每次4-6

h開(kāi)始的6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)堅(jiān)持合理透析，生存質(zhì)量較高Hemodialyzer(where

filtering

takes

place)Hemodialyzermachine

,g治

療

(

三

)腎替代療法：血液透析Filtered

bloodreturning

tobodyBlood

flows

to

dialyzerEXCHANGEDIAGRAMTwist.ClamprB治

療

(

三

)腹膜透析腎移植基

本

資

料姓名：江菊花床號(hào)：67床性別：女年齡：75歲住院號(hào)：201412203職業(yè)：退休

文化程度：小學(xué)入院時(shí)間：2014-5-21-10:39主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，胸悶、納差、乏力半個(gè)月現(xiàn)病史·患者1周前(2014-5-15)查血肌酐569umol/L,

予護(hù)腎、排毒、利尿等治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)·無(wú)胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、浮腫、皮膚瘙癢·起病以來(lái)精神睡眠差，尿量少、大便正常既往史·高血壓病·2型糖尿病·右股骨頸骨折外傷史30余年并行手

術(shù)·有輸血史·無(wú)煙酒嗜好·無(wú)家族性遺傳病史及傳染病人密切接

觸史入

院

診

斷·慢性腎臟病5期·2型糖尿病腎病·2型糖尿病·高血壓1級(jí)·腎性貧血神志清楚，慢性病容，步入病房，顏面無(wú)水腫，瞼結(jié)膜蒼白，心率80次/分，律齊無(wú)雜音，中上腹輕壓痛、無(wú)反跳痛，右下肢活動(dòng)欠靈活，雙下肢無(wú)水腫。T:36.6℃P:80

次/分R:20

次/分BP:130/70mmHg入

院

體

格

檢

查治

療●

參麥(活血)●速尿(消腫利尿)●包醛氧淀粉、金水寶、尿毒清、保腎康(護(hù)腎)●奧美拉唑(護(hù)胃)●碳酸氫鈉(糾酸)●促紅細(xì)胞生成素(改善貧血)●

血液透析1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體液過(guò)多3.活動(dòng)無(wú)耐力4.疼痛5.有感染的危險(xiǎn)6.有出血的危險(xiǎn)7.知識(shí)缺乏8.焦慮9.預(yù)感性悲哀營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與消化道功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施：●予糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食●合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施●復(fù)查電解質(zhì)、血紅蛋白護(hù)理評(píng)價(jià)(5-29):患者食欲較前好轉(zhuǎn)，抵抗力有所提升蔬菜包子1個(gè)，米粥1碗，雞蛋1個(gè)，拌白菜心1

小碟●

午餐：蕎麥面條1碗，西紅柿炒雞蛋，素雞菠菜●

晚餐：紫米饅頭1個(gè)，香菇菜心，沙鍋小排骨飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)●

早餐：體液過(guò)多相關(guān)因素：與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留有關(guān)護(hù)理措施：●使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24h尿量●透析期間限制水份攝入，使體重增加不超過(guò)2.5kg●指導(dǎo)病人進(jìn)食以干飯為主，不宜喝湯，經(jīng)常測(cè)量體重●嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化

護(hù)理評(píng)價(jià)(6-

1):患者執(zhí)行控制入液量的要求，體重增加小于2.5kg水分平衡原則●排出：尿、汗、糞便

進(jìn)入：水、食物進(jìn)入=排出(尿量加500ml總量的三分之二)●體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)，應(yīng)先減鹽?！窀鶕?jù)尿量決定水分?jǐn)z入1.尿量<500ml/24h,飲水量控制在300ml天以下；2.尿量500--1000ml/24h,飲水量控制在500ml/

天左右；3.尿量>1000ml/24h,飲水量控制在每天(尿量+500ml)

總量的2/3?；顒?dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與心功能不全，貧血，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)

護(hù)理措施：。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)·定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)·安排合適的活動(dòng)量，保證休息和睡眠，以減少機(jī)體耗氧量。遵醫(yī)囑長(zhǎng)期補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素護(hù)理評(píng)價(jià)(5-31):患者貧血有所改善評(píng)估日

期活動(dòng)時(shí)間(min)活動(dòng)項(xiàng)目5-2110起床、下地、刷牙、進(jìn)食5-2515病室內(nèi)活動(dòng)5-3120稍事活動(dòng)相關(guān)因素：與透析置管、手術(shù)創(chuàng)傷、血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施：●保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾

訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾●觀察病人的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐等●指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法●必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療●

定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓●遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用降壓藥護(hù)理評(píng)價(jià)(6-

1):患者疼痛減輕，在院期間血壓控制良好，未訴頭痛不適有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與皮膚瘙癢，透析置管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施：●指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用溫水洗澡，避免皮膚抓傷●嚴(yán)密觀察置管部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲液等●各項(xiàng)治療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)進(jìn)行房間空氣消毒●加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止口腔感染及壓瘡發(fā)生●幫助病人提高機(jī)體免疫力●必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物護(hù)理評(píng)價(jià)(6

-

2):患者在院期間未發(fā)生感染有出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與透析使用抗凝劑有關(guān)護(hù)理措施：●做好基礎(chǔ)護(hù)理●嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜●密切觀察血壓變化，大便顏色，防止消化道出血●

復(fù)查血凝常規(guī)護(hù)理評(píng)價(jià)(6

-

2):患者在院期間未發(fā)生出血情況知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與對(duì)疾病不了解有關(guān)護(hù)理措施：●介紹疾病相關(guān)知識(shí)●指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的訓(xùn)練及自我護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)(6-2):患者明白疾病發(fā)生的原因及日常自我護(hù)理相關(guān)因素：與對(duì)病區(qū)環(huán)境和疾病不了解有關(guān)護(hù)理措施：●熱情接待患者，主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主治醫(yī)師及責(zé)

任護(hù)士●介紹疾病相關(guān)知識(shí)●經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要，幫助患者解決問(wèn)題

護(hù)理評(píng)價(jià)(6

-

1):患者焦慮減輕，能主動(dòng)配合治療預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：與長(zhǎng)期疾病困擾，預(yù)后不良及治療費(fèi)用昂貴有關(guān)護(hù)理措施：●鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心●介紹疾病相關(guān)知識(shí)●

與家屬溝通護(hù)理評(píng)價(jià)(6-

1):患者情緒平穩(wěn)，心態(tài)較平和出院指導(dǎo)●

合理飲食的意義●

精神和體力休息的重要性●

預(yù)防感染與疾病的關(guān)系●

定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血壓和用藥常識(shí)●

定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征99

l/

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教

學(xué)查房需要注

意什么如何

開(kāi)展什么是是

以

臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)(case

based

studyCBS)、、

以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problem

based

learning

PBL)

、以護(hù)理

程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念的

意提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量事先告知查房的內(nèi)容，

積極準(zhǔn)備(看病例、

查體、查閱資料、提

問(wèn)題)是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房預(yù)告式方法

隨機(jī)式方法教學(xué)查房

的方法1、

由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、

由帶教老師組織的教學(xué)

查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為

主三、

護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：根

據(jù)

教

學(xué)

查

房的內(nèi)容分類(lèi)：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解

決實(shí)際問(wèn)題的能力。1以病人為中心的護(hù)理程序查房2以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢

查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.(護(hù)理部查房形式)3以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊

管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。4以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。(護(hù)理部查房形式)(1)病人得到了什么樣的護(hù)理?(2)護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題，(3)病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?以問(wèn)題為基

線展開(kāi)討論，

帶教老師對(duì)

討論的問(wèn)題

進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與

小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論

與評(píng)價(jià)缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)

B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人

C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式

現(xiàn)已少用傳統(tǒng)的護(hù)理查房

整體護(hù)理查房①以問(wèn)題為|②以護(hù)理程序

基礎(chǔ)查房為框架查房從疾病的病因病理、臨

床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作

為討論的重點(diǎn)。按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)；①+②兩種

方式的結(jié)合以護(hù)理程序

以問(wèn)題為基為框架

礎(chǔ)

(PBL)基、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想整體護(hù)理查房護(hù)理程序?yàn)榭蚣?診斷3計(jì)劃1評(píng)估

病人4實(shí)施5評(píng)價(jià)以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL1

23以問(wèn)題

學(xué)生為中

教師為導(dǎo)為基礎(chǔ)

心

向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1

2

3普通病例

疑難危重

新業(yè)務(wù)、病例

新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)教學(xué)查房要求：(1)學(xué)生(主查護(hù)士)按護(hù)理程序匯報(bào)病史(2)老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論(3)老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施

(4)老師評(píng)價(jià)1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、

評(píng)價(jià)、總結(jié)五、護(hù)理教學(xué)查房的程

序查房學(xué)生的準(zhǔn)備………●病人的準(zhǔn)備1、

查房前的準(zhǔn)備(1)》老師的準(zhǔn)備查房人的站位物品的準(zhǔn)備四、

教學(xué)查房的實(shí)施(以帶教老師教學(xué)查房為例)●

(一)、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)(根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員)、查閱相關(guān)資

料2、

物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、

消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、

查房人員：

要求參加的人員查房準(zhǔn)備與要求4、

查房人員的站位：

(可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)生、護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理部人員)

護(hù)師、護(hù)士主查護(hù)生(士)及指導(dǎo)老師

(帶教老師)其他護(hù)生、

護(hù)士病人左側(cè)病人右側(cè)床尾教學(xué)查房的程序(查房準(zhǔn)備與要求)5、

查房時(shí)限：

一般為1小時(shí)左右6、

查房?jī)?nèi)容：

要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?

以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，

并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、

注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性主查人護(hù)理評(píng)估主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)?、床旁查房老師說(shuō)明目的………………●教學(xué)查房的程序(二)、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：

在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，

然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。1

2病人基本情

病人的護(hù)理況

問(wèn)題、采取

的治療護(hù)理

措施及效果3目前存在的問(wèn)

題與依據(jù)教學(xué)查房的程序(查房實(shí)施程序)62、

床邊查房：●入病房：(1)、

主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，

按要求站位(2)、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家

屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)●護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：

生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等(結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn))2、

帶教老師指導(dǎo)：

指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)

合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況

,

進(jìn)

行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序(查房實(shí)施程序)教學(xué)查房的程序(查房實(shí)施程序)3、

評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)

理措施落實(shí)與效果4、

與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、實(shí)

施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、

離開(kāi)病房：

病人用物歸位，整理床單位向病人致謝

指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)(4)

總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題教學(xué)查房的程序(查房實(shí)施程序)●討論(在辦公室進(jìn)行)1、主查護(hù)生：

根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、

其他人員：

補(bǔ)充或提問(wèn)3、

指導(dǎo)老師：

小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等(注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題)。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)

容(一)、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、

按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、

參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資