工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議樣本

第頁共頁工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議樣本甲方：[工傷保險機構(gòu)名稱]地址：[工傷保險機構(gòu)地址]電話：[工傷保險機構(gòu)電話]乙方：[參保單位名稱]地址：[參保單位地址]電話：[參保單位電話]鑒于，甲方是依照國家有關(guān)法律、法規(guī)組織和管理工傷保險的機構(gòu)，乙方為其所設立的參保單位，乙方為了保障員工的權(quán)益，與甲方簽訂此工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議，以明確雙方的權(quán)利和責任。一、保險責任1.甲方承擔根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法規(guī)執(zhí)行的工傷保險責任，包括但不限于提供工傷保險理賠服務、提供工傷醫(yī)療等服務。2.乙方負責按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和甲方的要求，將參保員工的相關(guān)信息及時準確地報送甲方，確保參保員工能夠及時享受工傷保險提供的服務。3.甲方將根據(jù)乙方報送的參保員工信息，及時核定并通知乙方參保員工的工傷保險待遇，包括醫(yī)療補助、傷殘津貼等。二、醫(yī)療服務1.乙方應當為參保員工提供符合國家標準和要求的工傷醫(yī)療服務，包括但不限于提供工傷醫(yī)療服務場所、設備、專業(yè)醫(yī)療人員等。乙方應保證工傷醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。2.乙方為參保員工提供的醫(yī)療服務，應當遵守國家有關(guān)醫(yī)療行為規(guī)范和工傷醫(yī)療管理規(guī)定。乙方不得違規(guī)開展醫(yī)療服務或者擅自對參保員工進行治療。3.乙方應當按照甲方的要求，將參保員工的工傷記錄、就診情況等及時準確地報送甲方，以保證甲方對工傷醫(yī)療進行監(jiān)督和管理。4.乙方應與甲方緊密合作，提供工傷醫(yī)療人員的培訓和技術(shù)支持，提高工傷醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平。三、費用結(jié)算1.甲方將根據(jù)乙方報送的工傷醫(yī)療費用資料，按照國家有關(guān)規(guī)定進行費用結(jié)算。乙方應當確保所報送的費用資料真實、準確。2.甲方將根據(jù)乙方報送的費用資料進行審核，對符合規(guī)定的費用進行結(jié)算。乙方應配合甲方的審核工作，提供必要的協(xié)助和信息。3.甲方將根據(jù)審核結(jié)果，按照約定的結(jié)算周期向乙方支付工傷醫(yī)療費用。乙方應當提供相關(guān)的銀行賬戶信息，以便甲方進行款項支付。四、保密協(xié)議1.甲方和乙方應當對雙方簽訂的工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議及相關(guān)信息進行保密，不得向任何第三方透露或泄露。2.甲方和乙方應當采取必要的措施，確保雙方簽訂的工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議及相關(guān)信息的安全。五、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可以通過法律途徑解決。2.雙方一致同意選定簽訂本協(xié)議所在地法院管轄。六、其他1.本工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為[有效期限]。協(xié)議期滿后，雙方如無新的約定，自動終止。2.雙方如有其他約定，可通過書面補充協(xié)議進行明確。甲方（蓋章）：