促排卵治療知情同意書(shū)合集3篇

促排卵治療知情同意書(shū)(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。促排卵是用藥物關(guān)心一個(gè)或多個(gè)卵成熟并排出的助孕措施。適用于無(wú)排卵、排卵障礙的不孕或協(xié)作人工授精。請(qǐng)您在接受本助孕措施前仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)。1.促排卵藥物一般狀況下是平安有效的，但由于個(gè)體差異極少數(shù)人可能會(huì)發(fā)生卵巢過(guò)度刺激征，消失胸腹水、栓塞、腎功能衰竭等，罕見(jiàn)病例有生命危急，需進(jìn)行相應(yīng)的處置。2.我們所用的藥物和技術(shù)就目前國(guó)內(nèi)外大量的討論報(bào)道和幾十年的臨床觀看無(wú)致畸作用。3.本技術(shù)只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%勝利，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能消失流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等4.超排卵可致多個(gè)卵子同時(shí)排出，因此雙胎及多胎機(jī)會(huì)較正自然妊娠發(fā)生率高，一般超過(guò)3胎時(shí)須行減胎術(shù)。您如對(duì)上述狀況已經(jīng)知曉，并能對(duì)此過(guò)程中消失的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。患者(簽字)：****談話醫(yī)生(簽字)：********年**月**日****年**月**日促排卵治療知情同意書(shū)(第二篇)促排卵治療知情同意書(shū)合同編號(hào)：XXXXX摘要：本合同旨在明確經(jīng)過(guò)詳細(xì)討論和咨詢之后，簽署人（以下簡(jiǎn)稱“甲方”），同意接受促排卵治療，并理解并同意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和義務(wù)。本合同具有法律約束力，請(qǐng)甲方仔細(xì)閱讀并明確了解合同內(nèi)容后再予簽署。1.甲方個(gè)人信息：甲方姓名：甲方性別：甲方出生日期：甲方身份證號(hào)碼：甲方通訊地址：甲方聯(lián)系電話：2.促排卵治療流程：（在此處簡(jiǎn)要描述促排卵治療的流程和步驟，以確保甲方對(duì)治療過(guò)程有明確的了解）3.相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任：（在此處簡(jiǎn)要列舉促排卵治療可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，以確保甲方清楚知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任）4.合同期限：本合同自雙方簽署之日起生效，直至促排卵治療結(jié)束。5.解約條款：如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)的原因?qū)е轮委煙o(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，本合同可被雙方書(shū)面一致同意終止。6.保密條款：雙方對(duì)涉及本治療過(guò)程中的個(gè)人信息和相關(guān)數(shù)據(jù)保密，不得向第三方透露、傳播。7.爭(zhēng)議解決：如在履行本合同過(guò)程中，發(fā)生糾紛應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。中文版：促排卵治療知情同意書(shū)合同編號(hào)：XXXXX摘要：本合同旨在明確經(jīng)過(guò)詳細(xì)討論和咨詢之后，簽署人（以下簡(jiǎn)稱“甲方”），同意接受促排卵治療，并理解并同意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和義務(wù)。本合同具有法律約束力，請(qǐng)甲方仔細(xì)閱讀并明確了解合同內(nèi)容后再予簽署。1.甲方個(gè)人信息：甲方姓名：甲方性別：甲方出生日期：甲方身份證號(hào)碼：甲方通訊地址：甲方聯(lián)系電話：2.促排卵治療流程：（在此處簡(jiǎn)要描述促排卵治療的流程和步驟，以確保甲方對(duì)治療過(guò)程有明確的了解）3.相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任：（在此處簡(jiǎn)要列舉促排卵治療可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，以確保甲方清楚知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任）4.合同期限：本合同自雙方簽署之日起生效，直至促排卵治療結(jié)束。5.解約條款：如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)的原因?qū)е轮委煙o(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，本合同可被雙方書(shū)面一致同意終止。6.保密條款：雙方對(duì)涉及本治療過(guò)程中的個(gè)人信息和相關(guān)數(shù)據(jù)保密，不得向第三方透露、傳播。7.爭(zhēng)議解決：如在履行本合同過(guò)程中，發(fā)生糾紛應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（簽署人甲方）（簽署日期）律師姓名：律師執(zhí)業(yè)證號(hào)：律所名稱：律所地址：律師聯(lián)系電話：促排卵治療知情同意書(shū)(第三篇)合同范文：促排卵治療知情同意書(shū)合同標(biāo)題：促排卵治療知情同意書(shū)一、治療概述本合同由以下雙方訂立，甲方為患者（以下簡(jiǎn)稱“患者”），乙方為醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)生”）。借此合同，患者知悉并同意接受促排卵治療。二、知情同意1.患者已充分了解促排卵治療的過(guò)程、方法、風(fēng)險(xiǎn)和效果，并經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)解釋。患者理解促排卵治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，包括但不限于卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠、輸卵管阻塞等。2.患者知曉促排卵治療可能會(huì)導(dǎo)致生育能力的增加，進(jìn)一步可能導(dǎo)致妊娠?；颊咭汛_認(rèn)自身具備心理和生理準(zhǔn)備，并已與配偶或伴侶充分溝通，做出生育決策。3.患者理解，治療的具體步驟可能包括但不限于藥物治療、手術(shù)介入、卵子或精子的提取和培養(yǎng)、胚胎移植等。患者同意在合適的時(shí)機(jī)下接受這些治療方案。4.患者承認(rèn)，除了醫(yī)生在治療過(guò)程中實(shí)施的監(jiān)控和干預(yù)措施外，本治療過(guò)程中可能涉及到基因檢測(cè)、胚胎植入等技術(shù)手段。患者已理解并同意醫(yī)生依照個(gè)人醫(yī)學(xué)狀況實(shí)施相關(guān)技術(shù)。三、治療風(fēng)險(xiǎn)與效果1.患者已獲悉并理解，促排卵治療雖然具有一定的療效，但并不保證必然成功。成功率會(huì)受到多種因素的影響，包括但不限于患者個(gè)人體質(zhì)、生理狀況、生活習(xí)慣等。2.患者已閱讀并同意接受醫(yī)生提供的相關(guān)資料，了解可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。在促排卵治療過(guò)程中，患者將承擔(dān)由此可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并在患者個(gè)人責(zé)任范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。四、合同生效與終止1.本合同自雙方簽字并蓋章之日起生效，有效期限為_(kāi)_____（日期）。超出有效期限，若雙方需繼續(xù)治療，將重新簽訂新合同。2.患者或醫(yī)生有權(quán)提前終止本合同，需提前書(shū)面通知對(duì)方。終止合同后，雙方應(yīng)及時(shí)結(jié)算已發(fā)生的費(fèi)用，并交還或銷毀相應(yīng)的醫(yī)療記錄和診斷報(bào)告。五、爭(zhēng)議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、法律適用與其他事項(xiàng)1.本合同的簽訂、履行及解釋適用中華人民共和國(guó)相關(guān)法律和法規(guī)。2.醫(yī)生和患者在簽署本合同時(shí)具備完全民事行為能力，保證提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息。3.本合同一式兩份，醫(yī)生和患者各持一份，具有同等法律效力。甲方（患者）簽字：_______