DB3201-T 1128-2022 兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭工作規(guī)范

ICS03.080

CCSA16

3201

南京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3201/T1128—2022

兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭工作規(guī)范

Specificationforsimulatedfamilyworkinchildwelfareinstitution

兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭工作規(guī)范

Specificationforsimulatedfamilyworkinchildwelfareinstitution

DB3201/T1128—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由南京市民政局提出并歸口。

本文件起草單位：南京市社會兒童福利院。

本文件主要起草人：孫毅、朱洪、閆昭澎、金江英、杜杰、宗曉菲、季惠、李昭樺、周葉凝。

II

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兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了兒童福利機(jī)構(gòu)模擬家庭工作的總體原則和要求、場所及設(shè)施要求、人員要求、工作程

序、模擬家庭日常服務(wù)及檔案管理。

本文件適用于兒童福利機(jī)構(gòu)（以下簡稱“機(jī)構(gòu)”）開展的模擬家庭工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T18883室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

GB50096-2011住宅設(shè)計(jì)規(guī)范

MZ/T010兒童福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

MZ/T167-2021兒童福利機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)規(guī)范

建標(biāo)145兒童福利院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語和定義

MZ/T010界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

模擬家庭simulatedfamily

在兒童福利機(jī)構(gòu)內(nèi)組建的，以為兒童營造家庭生活環(huán)境為目標(biāo)，由符合招募條件的夫妻與兒童組成

的養(yǎng)育單元。

4總體原則和要求

4.1總體原則

4.1.1接納原則

尊重接納每一位模擬家庭兒童（以下簡稱“兒童”），不因生理、心理、性別、年齡等因素而歧視

兒童。

4.1.2兒童利益最大化原則

以兒童為中心，從兒童身心發(fā)展特點(diǎn)、需求和利益出發(fā)提供專業(yè)服務(wù)，最大限度保障兒童權(quán)益。

1

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4.1.3模擬家庭環(huán)境原則

通過補(bǔ)充家庭父母角色呈現(xiàn)家庭養(yǎng)育形式，模擬家庭家長（以下簡稱“家長”）給予兒童情感投入

與成長關(guān)懷，打造溫暖并有父母關(guān)愛的模擬家庭環(huán)境。

4.1.4促進(jìn)兒童全面健康發(fā)展原則

培養(yǎng)兒童生活自理能力，促進(jìn)兒童認(rèn)知、溝通、交往、情感、人格等全方面健康發(fā)展。

4.2總體要求

4.2.1機(jī)構(gòu)建立模擬家庭，應(yīng)向上級主管部門報(bào)備。

4.2.2機(jī)構(gòu)應(yīng)提供兒童的生活費(fèi)用，可通過專業(yè)合作、鏈接社會組織、資源共享等方式保障模擬家庭

的運(yùn)營，在政策、規(guī)范、專業(yè)和管理等方面對模擬家庭給予支持。

4.2.3機(jī)構(gòu)應(yīng)制定各項(xiàng)管理制度，包括但不限于模擬家庭安全管理、家長考核、水電及公物管理、突

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。

4.2.4機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注兒童養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等方面的需求，按MZ/T010的相關(guān)規(guī)定為模擬家庭

的運(yùn)行提供各項(xiàng)服務(wù)。

5場所及設(shè)施要求

5.1模擬家庭住宅

住宅選址應(yīng)安排在機(jī)構(gòu)內(nèi)，住宅建設(shè)與改造應(yīng)符合兒童對空間和設(shè)備的要求，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合GB

50096-2011和建標(biāo)145的相關(guān)規(guī)定，同時(shí)應(yīng)至少滿足以下條件：

a)住房結(jié)構(gòu)為普通家庭單元房，設(shè)有客廳、臥室、衛(wèi)生間和廚房；

b)有父母臥室和兒童臥室，6周歲以上兒童臥室男女分開；

c)有滿足兒童成長需要的教育和娛樂空間；

d)室內(nèi)空氣應(yīng)符合GB/T18883相關(guān)規(guī)定；

e)房屋設(shè)計(jì)符合兒童需求，室內(nèi)裝修溫馨、環(huán)保、易清潔。

5.2模擬家庭設(shè)施

5.2.1住宅應(yīng)配備必要的安全設(shè)施和無障礙設(shè)施，包括但不限于：

a)窗戶護(hù)欄、兒童床護(hù)欄；

b)滅火器、火災(zāi)探測器等消防設(shè)施；

c)支撐扶手、電梯、低位洗漱臺等無障礙設(shè)施。

5.2.2住宅內(nèi)應(yīng)配備必要的生活設(shè)施，包括但不限于：

a)沙發(fā)、茶幾、電視等休閑娛樂設(shè)施；

b)熱水器、洗手臺、馬桶等衛(wèi)生洗漱設(shè)施；

c)灶具、廚具、餐具、餐桌椅等餐飲設(shè)施；

d)大人床和兒童床、儲物柜；

e)降溫、保暖、通風(fēng)設(shè)備。

5.2.3必要時(shí)為有需要的兒童配備助行器、輪椅等輔助器具。

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6人員要求

6.1模擬家庭家長

家長應(yīng)為合法夫妻，妻子為兒童主要照料人，丈夫可外出務(wù)工但原則上應(yīng)每日回家。同時(shí)，應(yīng)滿足

包括但不限于以下條件：

a)身體健康，未患有傳染病、精神疾病、心理疾病或其他不利于兒童養(yǎng)育、成長的疾病；

b)無犯罪記錄或不良嗜好；

c)具有養(yǎng)育、照料兒童的經(jīng)驗(yàn)和能力，其子女不與父母同??；

d)家庭關(guān)系和睦，家庭其他成員同意和支持其從事模擬家庭服務(wù)工作；

e)主要照料人年齡宜在30周歲至65周歲之間，具有初中及以上文化水平。

6.2模擬家庭管理員

6.2.1應(yīng)設(shè)置若干模擬家庭管理員（以下簡稱“管理員”），負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)家長履行職責(zé)。

管理員可來自機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員或合作社會組織。

6.2.2管理員應(yīng)滿足包括但不限于以下條件：

a)熟悉相關(guān)法律法規(guī)及機(jī)構(gòu)各項(xiàng)管理制度；

b)具備一定的組織能力，能獨(dú)立解決問題；

c)具備良好的觀察能力和傾聽技巧，善于溝通；

d)具備模擬家庭管理知識與能力；

e)具備指導(dǎo)和培訓(xùn)家長的能力。

6.3其他工作人員

機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員如社會工作者、醫(yī)生、康復(fù)治療師、教師、護(hù)士應(yīng)持有與其崗位相適應(yīng)的專業(yè)資

格證書；護(hù)理員、后勤人員應(yīng)持有與崗位要求相適應(yīng)的職業(yè)資格證書。

7工作程序

7.1招募和匹配模擬家庭

7.1.1家長招募和培訓(xùn)

7.1.1.1機(jī)構(gòu)可委托社會組織向社會開展模擬家庭宣傳工作，發(fā)布家長招募信息。

7.1.1.2具有意向應(yīng)聘模擬家庭家長的人員向機(jī)構(gòu)或社會組織提出書面申請，并提供戶口簿、身份證、

法定結(jié)婚證、健康狀況、無犯罪記錄等證明材料，填寫《模擬家庭家長申請表》（參見附錄A）。

7.1.1.3根據(jù)本文件6.1條的家長招募條件要求，機(jī)構(gòu)對申請人員進(jìn)行考察評估，并填寫《模擬家庭

家長評估表》（參見附錄B）。

7.1.1.4對通過考察評估的人員開展各項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于：

a）相關(guān)法律、法規(guī)、政策，兒童福利機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度，模擬家庭養(yǎng)育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求；

b）兒童日常生活照料知識，包括兒童清潔衛(wèi)生、兒童營養(yǎng)需求、膳食安排與喂養(yǎng)知識等；

c）兒童安全保護(hù)知識，包括日常安全注意事項(xiàng)、突發(fā)事件應(yīng)對策略等；

d）兒童醫(yī)療保健知識，包括兒童常見疾病、流行性傳染病、突發(fā)疾病的預(yù)防及護(hù)理等；

e）兒童家庭教育知識，包括兒童成長各階段特點(diǎn)、親子溝通技巧、兒童心理疏導(dǎo)技巧等。

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7.1.1.5培訓(xùn)方式包括但不限于：

a）課程講授；

b）研討交流；

c）現(xiàn)場觀摩；

d）案例研究。

7.1.2兒童安置評估

7.1.2.1擬安置到模擬家庭的兒童至少應(yīng)符合下列條件：

a)監(jiān)護(hù)權(quán)在民政部門且未滿18周歲的孤兒、查找不到生父母的棄嬰和兒童，或由民政部門承擔(dān)

臨時(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的困境兒童；

b)對家庭養(yǎng)育環(huán)境有實(shí)際需求；

c)短時(shí)期內(nèi)不會被收養(yǎng)或轉(zhuǎn)入其他機(jī)構(gòu)；

d)無重度障礙、重度疾病、傳染病、精神病癥，無癲癇等經(jīng)常性突發(fā)疾病或反復(fù)發(fā)作性疾病，

無暴力行為。

7.1.2.2由機(jī)構(gòu)社會工作者所在部門組織召開聯(lián)席會議，醫(yī)療、養(yǎng)育、教育、康復(fù)各崗位人員應(yīng)參加

會議，對符合7.1.2.1條要求的兒童進(jìn)行綜合評估與確認(rèn)，兒童安置評估內(nèi)容包括但不限于：

a)兒童基本信息；

b)養(yǎng)育評估；

c)醫(yī)療評估；

d)康復(fù)評估；

e)教育評估；

f)心理行為發(fā)展評估；

g)綜合評估；

h)兒童對進(jìn)入模擬家庭的意愿：年滿8周歲以上、具有正常認(rèn)知的兒童，應(yīng)征得兒童的同意。

7.1.2.3評估后相關(guān)工作人員應(yīng)填寫《模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表》（參見附錄C），出具安置報(bào)

告。

7.1.3模擬家庭匹配

7.1.3.1對通過評估的家長和兒童按以下要求進(jìn)行匹配：

a)每個模擬家庭原則上匹配一般不超過4名兒童；

b)不同年齡層次、不同性別的兒童宜混合匹配到各個家庭；

c)不同殘障程度的兒童宜混合匹配到各個家庭。

7.1.3.2工作人員為完成匹配的模擬家庭填寫《模擬家庭信息登記表》（參見附錄D）。

7.2模擬家庭融合

7.2.1模擬家庭融合期不少于三個月，應(yīng)簽訂《融合期試養(yǎng)育協(xié)議書》（參見附錄E）。

7.2.2融合期滿，工作人員應(yīng)組織融合期評估，填寫《模擬家庭融合期評估記錄表》（參見附錄F），

出具評估意見。融合期評估內(nèi)容包括但不限于：

a)兒童適應(yīng)情況；

b)家長適應(yīng)情況；

c)家庭生活情況；

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d)依戀關(guān)系發(fā)展情況；

e)兒童意愿；

f)家長意愿。

7.2.3融合期評估合格的模擬家庭可在融合期滿后建立正式的養(yǎng)育關(guān)系，不合格的家庭重新匹配。

7.3組建模擬家庭

通過融合期評估的家長應(yīng)簽訂《模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書》（參見附錄G）。協(xié)議期內(nèi)家長不可隨意要

求更換兒童，特殊情況應(yīng)與機(jī)構(gòu)商議后再決定。

7.4模擬家庭關(guān)系解除

7.4.1當(dāng)發(fā)生以下情形之一時(shí)，機(jī)構(gòu)可經(jīng)評估解除模擬家庭關(guān)系：

a)家長出現(xiàn)不符合6.1條相關(guān)條件的；

b)家長有歧視、虐待養(yǎng)育兒童行為；

c)家長出現(xiàn)借機(jī)對外募款斂財(cái)?shù)冗`法行為；

d)家長未經(jīng)機(jī)構(gòu)同意隨意變更主要照料人，經(jīng)機(jī)構(gòu)督促后仍不整改；

e)家長不遵守機(jī)構(gòu)管理規(guī)定或不履行協(xié)議約定的其他情形；

f)兒童依法被收養(yǎng)、被親生父母或者其他監(jiān)護(hù)人認(rèn)領(lǐng)或其他需要離開機(jī)構(gòu)的情形；

g)兒童因身體狀況不適宜繼續(xù)在模擬家庭養(yǎng)育；

h)兒童與家長關(guān)系惡化，無法共同生活；

i)兒童死亡。

7.4.2家長主動提出解除養(yǎng)育關(guān)系，應(yīng)提前30日向機(jī)構(gòu)提交書面申請，機(jī)構(gòu)經(jīng)評估后認(rèn)為確需解除的，

應(yīng)予以同意并報(bào)上級部門備案。

7.4.3模擬家庭養(yǎng)育關(guān)系解除后，機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善安置兒童，并做好兒童及家長的情緒支持和心理輔導(dǎo)服

務(wù)。

8日常服務(wù)要求

8.1家長服務(wù)

8.1.1安全看護(hù)

家長對兒童的安全看護(hù)要求包括但不限于：

a)應(yīng)遵守機(jī)構(gòu)各項(xiàng)安全管理制度；

b)安全看護(hù)服務(wù)以預(yù)防為主，家長應(yīng)采取適當(dāng)?shù)陌踩雷o(hù)措施；

c)檢查并消除日常安全隱患，掌握意外災(zāi)害、意外傷害、公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對和處理辦法。

8.1.2生活照料

家長對兒童的生活照料要求包括但不限于：

a)應(yīng)為兒童提供持續(xù)的生活照料服務(wù)，符合MZ/T010的相關(guān)規(guī)定；

b)注重對兒童自理能力的培養(yǎng)，鼓勵兒童做力所能及的事情；

c)平等對待每位兒童，營造和睦的家庭氛圍和健康的成長環(huán)境；

d)注重對兒童的日常觀察與評估，填寫《模擬家庭兒童日常觀察記錄表》（參見附錄H）。

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8.1.3健康照料

家長對兒童的健康照料要求包括但不限于：

a)持續(xù)監(jiān)測兒童健康狀況，陪同兒童接種疫苗，如遇兒童生病應(yīng)告知相關(guān)管理人員并及時(shí)就醫(yī)；

b)生病期間予以照護(hù)，遵醫(yī)囑給兒童服藥，詳細(xì)記錄兒童的身體狀況及用藥情況；

c)對有康復(fù)需求的兒童，應(yīng)定時(shí)定點(diǎn)接送兒童接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，并配合機(jī)構(gòu)開展家庭康復(fù)訓(xùn)練。

8.1.4家庭教育

家長對兒童的家庭教育要求包括但不限于：

a)尊重兒童身心發(fā)展規(guī)律、個體差異和人格尊嚴(yán)，用正確的思想、方法和行為教育兒童；

b)注重兒童道德品質(zhì)教育，培養(yǎng)兒童生活技能和行為習(xí)慣，促進(jìn)兒童全面健康成長；

c)定期與老師和機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行交流，了解兒童生理、心理、智力、學(xué)習(xí)等情況，采取合理的

方式對兒童進(jìn)行教育；

d)按時(shí)接送兒童上下學(xué)，督促并輔導(dǎo)兒童完成作業(yè)，按學(xué)業(yè)要求做好家庭日常教育工作。

8.2機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)

8.2.1社會工作服務(wù)

社會工作者應(yīng)及時(shí)回應(yīng)模擬家庭需求，按照MZ/T167-2021的要求開展各項(xiàng)社會工作，以促進(jìn)兒童

發(fā)展、提升親職能力、培養(yǎng)親子關(guān)系等為目標(biāo)，定期開展社會工作專業(yè)服務(wù)，必要時(shí)可鏈接外部資源為

有需要的兒童提供心理治療和行為矯治等服務(wù)。

8.2.2醫(yī)療服務(wù)

機(jī)構(gòu)應(yīng)安排醫(yī)生為有需要的兒童提供日常醫(yī)療服務(wù)，為家長提供醫(yī)療急救知識、常見疾病處理方法

等相關(guān)咨詢、指導(dǎo)與培訓(xùn)。

8.2.3康復(fù)服務(wù)

康復(fù)治療師應(yīng)定期對兒童進(jìn)行康復(fù)評估，為有需要的兒童提供康復(fù)服務(wù)，并協(xié)助和指導(dǎo)家長為兒童

開展家庭康復(fù)訓(xùn)練。

8.2.4教育服務(wù)

教師應(yīng)做好家校溝通，向家長反饋兒童課堂學(xué)習(xí)情況，共同解決兒童學(xué)習(xí)問題，推動適齡適能兒童

接受學(xué)前教育、義務(wù)教育等。

8.2.5護(hù)理服務(wù)

護(hù)理員應(yīng)為家長提供兒童日常護(hù)理、常見病處理等相關(guān)咨詢、指導(dǎo)與培訓(xùn)，為有需要的模擬家庭提

供臨時(shí)照料服務(wù)。

8.2.6后勤保障

后勤人員應(yīng)做好模擬家庭房屋修繕工作，對生活設(shè)施、安全設(shè)施、消防設(shè)備等進(jìn)行安裝、檢查、維

修及更換，并做好其他保障工作。

8.3服務(wù)質(zhì)量控制

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8.3.1管理員應(yīng)做好日常管理和監(jiān)督指導(dǎo)工作，每月至少走訪一次，了解兒童養(yǎng)育、醫(yī)療、康復(fù)、教

育等情況，針對兒童養(yǎng)育環(huán)境中存在的各項(xiàng)問題提出整改意見，完成《模擬家庭走訪記錄表》（參見附

錄I）。

8.3.2機(jī)構(gòu)應(yīng)建立模擬家庭服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，定期對家長服務(wù)及機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)進(jìn)行檢查，并根

據(jù)檢查結(jié)果督促模擬家庭服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

9檔案管理

9.1機(jī)構(gòu)應(yīng)建立模擬家庭服務(wù)和兒童的檔案，納入兒童成長檔案管理。

9.2模擬家庭兒童成長檔案的內(nèi)容應(yīng)符合MZ/T010的相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于：

a)兒童評估情況；

b)模擬家庭評估情況；

c)養(yǎng)育協(xié)議；

d)走訪記錄；

e)兒童日常生活觀察記錄。

7

A

（資料性）

模擬家庭家長申請表

模擬家庭家長申請表見表A.1。

表A.1模擬家庭家長申請表

申請人基本信息

人員姓名性別民族出生年月文化程度健康狀況身份證號碼工作單位

申請人

配偶

家庭住址聯(lián)系電話

家庭其他成員情況

姓名與申請人關(guān)系性別出生年月文化程度健康狀況工作單位是否與申請人同住

是否同意兒童福利機(jī)構(gòu)對本人及家庭進(jìn)行資格評估

備注

申請人簽名：日期：年月日

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附錄B

（資料性）

模擬家庭家長評估表

模擬家庭家長評估表見表B.1。

表B.1模擬家庭家長評估表

申請人基本信息

人員姓名性別出生年月文化程度

申請人

配偶

申請人情況評估

姓名

身體狀況健康患病健康患病

犯罪記錄無有無有

不良嗜好無有無有

是否具有養(yǎng)育、照料兒童

是否是否

經(jīng)驗(yàn)與能力

家庭情況評估

子女是否獨(dú)立生活且不

是否其他

需要與父母同住

家庭成員是否支持從事

是否其他

模擬家庭服務(wù)工作

婚姻及家庭關(guān)系評價(jià)

申請成為模擬家庭家長

的意愿和動機(jī)

評估結(jié)論：

評估日期：年月日評估人：

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附錄C

（資料性）

模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表

模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表見表C.1。

表C.1模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表

姓名性別出生日期入院日期

轉(zhuǎn)出室轉(zhuǎn)出原因擬定轉(zhuǎn)入

養(yǎng)育評價(jià)：

簽名：日期：

內(nèi)科情況:

簽名：日期：

外科情況：

簽名：日期：

康復(fù)評價(jià):

簽名：日期：

醫(yī)療診斷：

簽名：日期：

教育評價(jià)：

簽名：日期：

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表C.1模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表（續(xù)）

心理行為發(fā)展評價(jià)：

簽名：日期：

綜合評估：

簽名：日期：

兒童對進(jìn)入模擬家庭的意愿：

轉(zhuǎn)出部門意見：

部門負(fù)責(zé)人簽名：日期：分管院長簽名：日期：

接收部門意見：

部門負(fù)責(zé)人簽名：日期：分管院長簽名：日期：

備注：

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附錄D

（資料性）

模擬家庭信息登記表

模擬家庭信息登記表見表D.1。

表D.1模擬家庭信息登記表

家庭名稱

模擬家庭家長信息

出生健康

姓名聯(lián)系電話

父年月狀況

親文化身份

民族

程度證號碼

出生健康

姓名聯(lián)系電話

母年月狀況

親文化身份

民族

程度證號碼

模擬家庭兒童信息

進(jìn)入本家庭離開本家庭

姓名性別出生日期主要疾病

時(shí)間時(shí)間

備

注

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附錄E

（資料性）

融合期試養(yǎng)育協(xié)議書

融合期試養(yǎng)育協(xié)議書

甲方：(社會組織)

乙方：（男）身份證：

（女）身份證：

丙方:（兒童福利機(jī)構(gòu)）

為保護(hù)孤殘兒童的各項(xiàng)權(quán)益，保證模擬家庭養(yǎng)育工作的順利進(jìn)行，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致后，

現(xiàn)將兒童暫時(shí)委托乙方進(jìn)行養(yǎng)育，并實(shí)行為期三個月的試養(yǎng)期，并就此達(dá)成協(xié)議，以期共同遵守：

一、甲方為模擬家庭合作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)模擬家庭日常工作的監(jiān)督管理；乙方為模擬家庭家長，其中為

養(yǎng)育兒童的唯一主要照料人，不得隨意更改；丙方為養(yǎng)育兒童在模擬家庭養(yǎng)育期間的法定監(jiān)護(hù)人。

二、在試養(yǎng)育期間，如出現(xiàn)親生父母認(rèn)領(lǐng)或有家庭領(lǐng)養(yǎng)養(yǎng)育兒童等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止試養(yǎng)育關(guān)系，

由丙方負(fù)責(zé)辦理認(rèn)返或領(lǐng)養(yǎng)手續(xù)。

三、如發(fā)現(xiàn)養(yǎng)育兒童確實(shí)不能適應(yīng)家庭養(yǎng)育環(huán)境，經(jīng)努力仍無改善或乙方有傷害兒童的行為等，丙

方有權(quán)終止試養(yǎng)育關(guān)系。

四、甲方和丙方共同負(fù)責(zé)聯(lián)系、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)處理試養(yǎng)育工作的具體事務(wù)，定期或不定期地到試養(yǎng)育

模擬家庭了解養(yǎng)育兒童的各項(xiàng)情況，并對試養(yǎng)育工作提出建議和意見，協(xié)助乙方開展養(yǎng)育工作。

五、乙方須接受甲方和丙方的管理和指導(dǎo)，甲方支付乙方勞務(wù)費(fèi)元/月（大寫：），

丙方支付甲方兒童的養(yǎng)育費(fèi)用元/人/月（大寫：）。

六、乙方應(yīng)愛護(hù)養(yǎng)育兒童，重視、做好養(yǎng)育兒童的生活環(huán)境衛(wèi)生和疾病預(yù)防工作。

七、試養(yǎng)育期間，養(yǎng)育兒童患病應(yīng)得到及時(shí)送醫(yī)治療，因乙方照料不當(dāng)出現(xiàn)事故，醫(yī)療費(fèi)用由乙方

承擔(dān)。若遇重大疾病及突發(fā)事件應(yīng)及時(shí)告知丙方及甲方。

八、本試養(yǎng)育協(xié)議暫訂三個月，自______年___月___日起至______年___月___日止，經(jīng)丙方評估合

格后簽訂正式養(yǎng)育協(xié)議。

九、本協(xié)議書一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，蓋章簽字后生效。

甲方（蓋章）：乙方（簽字）丙方（蓋章）：

法定代表人：法定代表人：

法定監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式:

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

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附錄F

（資料性）

模擬家庭融合期評估記錄表

模擬家庭融合期評估記錄表見表F.1。

表F.1模擬家庭融合期評估記錄表

兒童姓名家長姓名

融合期年月日至年月日

評估時(shí)間

評估地點(diǎn)

身體狀況：健康疾病患病時(shí)間

服藥情況：無藥品名稱用藥頻次

康復(fù)情況：無康復(fù)師康復(fù)內(nèi)容康復(fù)頻次

教育情況：無年級教師

飲食情況：正常飯菜需要喂食添加輔食不正常

兒童情況

兒童在進(jìn)入后的變化：

生理上：

行為上：

情緒上：

對家長評價(jià)：

適應(yīng)情況：非常好好一般不好非常不好

衛(wèi)生情況：非常干凈干凈一般雜亂

家長情況

安全隱患：0處1-3處3-5處5處以上

家長意愿：

親子每日互動時(shí)長：

0-1小時(shí)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3-4小時(shí)4小時(shí)以上

兒童之間融合情況：和睦打鬧

融合情況

頻次矛盾處理方式：

融合中存在的問題與困難及解決措施：

分析

結(jié)論可正式確定模擬家庭關(guān)系繼續(xù)融合解除模擬家庭關(guān)系

評估人日期

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附錄G

（資料性）

模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書

模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書

甲方：（社會組織）

乙方：（男）身份證：

（女）身份證：

丙方:（兒童福利機(jī)構(gòu)）

為保護(hù)孤殘兒童的各項(xiàng)權(quán)益，保證模擬家庭養(yǎng)育工作的順利進(jìn)行，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致后，

現(xiàn)將兒童暫時(shí)委托乙方進(jìn)行養(yǎng)育。經(jīng)評估后，兒童目前身體狀況適宜模擬家庭養(yǎng)育。模擬家庭（乙方）

經(jīng)考察評估，符合養(yǎng)育條件，主要照料人為（身份證號：），輔助照料人為（身

份證號：）。甲方為模擬家庭合作機(jī)構(gòu)，乙方為養(yǎng)育兒童日常生活照料人，丙方為養(yǎng)育兒

童的法定或臨時(shí)監(jiān)護(hù)人。遵循平等、自愿、公平和誠信原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)，三方達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)

1.甲方為模擬家庭項(xiàng)目實(shí)施主體，負(fù)責(zé)模擬家庭家長的招募及模擬家庭的勞務(wù)報(bào)酬支付，堅(jiān)持兒童

利益至上、扶弱助殘、互助合作的精神。

2.甲方指定模擬家庭管理員代表甲方開展模擬家庭日常監(jiān)督管理工作，每日了解養(yǎng)育兒童的生活情

況，對乙方工作實(shí)施監(jiān)管與監(jiān)督，并總體負(fù)責(zé)同丙方日常管理協(xié)調(diào)工作。

3.甲方有權(quán)要求乙方定期提供符合丙方要求的養(yǎng)育兒童成長檔案及其他相關(guān)資料。

4.配合丙方各項(xiàng)工作安排，協(xié)助乙方共同為兒童做好服務(wù)工作并與丙方管理制度相協(xié)調(diào)。

5.甲方應(yīng)與乙方簽訂有關(guān)用工協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

6.主動積極處理管理中出現(xiàn)的各類服務(wù)與安全事務(wù)并形成處理意見，配合丙方做好善后處理，維護(hù)

好兒童權(quán)益。

7.在不影響?zhàn)B育兒童生活質(zhì)量前提下，在報(bào)丙方批準(zhǔn)同意后，甲方可以根據(jù)實(shí)際情況安排乙方年休

假事宜。

二、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.未經(jīng)丙方同意，乙方中的主要照料人及輔助照料人不得隨意變更。

2.乙方應(yīng)有良好素質(zhì)，善待養(yǎng)育兒童，維護(hù)養(yǎng)育兒童的基本權(quán)利，嚴(yán)格執(zhí)行民政部“八不準(zhǔn)”的規(guī)

定，嚴(yán)禁出現(xiàn)歧視、虐待、打罵、體罰等侵權(quán)現(xiàn)象。

3.乙方應(yīng)具有一定文化水平，能夠書寫兒童成長檔案等材料，運(yùn)用多種形式幫助養(yǎng)育兒童提高生活

能力和生活質(zhì)量，配合醫(yī)療、教育、康復(fù)等各項(xiàng)要求，遵守丙方各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

4.乙方應(yīng)重視做好養(yǎng)育兒童的生活環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和疾病預(yù)防工作，養(yǎng)育兒童患病應(yīng)得到及時(shí)

有效治療，因乙方照料不當(dāng)出現(xiàn)事故，醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。若遇重大疾病應(yīng)及時(shí)告知丙方及甲方；養(yǎng)

育兒童因病死亡或非正常死亡應(yīng)立即告知丙方及甲方，并配合后續(xù)調(diào)查處理事項(xiàng)。

5.乙方應(yīng)提供良好的、適應(yīng)丙方養(yǎng)育人員特點(diǎn)的生活照料服務(wù)。

6.乙方應(yīng)注重被養(yǎng)育兒童的個人信息保密及隱私保護(hù)，未經(jīng)允許，不得向外界泄露。

7.乙方的親屬不可與其長期同住。經(jīng)乙方上報(bào)甲方同意，且由丙方批準(zhǔn)后，乙方直系親屬方可于模

擬家庭短暫居?。ㄈ旰嫌?jì)不得超過十五天）。

8.乙方因條件變化或其它原因，不能繼續(xù)為丙方提供養(yǎng)育服務(wù)時(shí)應(yīng)提前30天告知丙方，突發(fā)性自然

災(zāi)害或重大不可抗拒的原因除外。

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9.若出現(xiàn)兒童被親生父母認(rèn)領(lǐng)、被領(lǐng)養(yǎng)或按有關(guān)政策轉(zhuǎn)入社會福利院的情況時(shí)，乙方應(yīng)接受終止養(yǎng)

育關(guān)系。

三、丙方的權(quán)利與義務(wù)

1.丙方為乙方提供住所、各項(xiàng)基本生活設(shè)施及保障服務(wù)。

2.丙方以_______元/人/月（大寫：____________）標(biāo)準(zhǔn)支付予甲方作為兒童的養(yǎng)育費(fèi)用（含兒童

餐飲伙食費(fèi)、服裝被褥費(fèi)、日雜費(fèi)），養(yǎng)育時(shí)間不足月的，按天結(jié)算，撥付周期由三方商議后確定每(月

/季度/半年/年)撥付。

3.丙方有權(quán)隨時(shí)了解養(yǎng)育兒童相關(guān)情況及乙方為其提供的各種服務(wù)情況，甲方和乙方應(yīng)給予積極支

持和配合。對于甲方、乙方無故不予配合的，丙方有權(quán)終止本協(xié)議并取消養(yǎng)育資格。

4.丙方對乙方工作提出的意見、建議或具體指導(dǎo)，甲方和乙方應(yīng)采納落實(shí)并不斷提高服務(wù)質(zhì)量。如

發(fā)現(xiàn)兒童確實(shí)不適應(yīng)模擬家庭養(yǎng)育環(huán)境，經(jīng)努力仍無改善，丙方有權(quán)終止模擬家庭養(yǎng)育關(guān)系。

5.丙方應(yīng)對甲方、乙方提高模擬家庭養(yǎng)育質(zhì)量提供支持，包括但不限于走訪、考核、組織各項(xiàng)教育、

培訓(xùn)、會議等活動。

6.如遇端午、中秋、春節(jié)等傳統(tǒng)佳節(jié)，丙方可根據(jù)適宜標(biāo)準(zhǔn)向乙方發(fā)放兒童節(jié)日慰問品及過節(jié)費(fèi)，

具體標(biāo)準(zhǔn)及物品內(nèi)容由丙方?jīng)Q定。

7.協(xié)助甲方招募家庭，提供相關(guān)宣傳等支持。

8.甲方和乙方如有損害被養(yǎng)育兒童的合法權(quán)益的行為，丙方有權(quán)終止協(xié)議并保留進(jìn)一步追究甲方和

乙方法律責(zé)任的權(quán)利。

四、其他

1.本協(xié)議自______年___月___日起至______年___月___日止，續(xù)簽協(xié)議在本協(xié)議到期前一周內(nèi)辦

理。如未續(xù)簽，本協(xié)議到期終止。

2.本協(xié)議未盡事宜由三方本著互助、互信的原則，共同商定。

3.本協(xié)議一式三份，蓋章簽字后生效。

甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方(蓋章)：

法定代表人:聯(lián)系方式：法定監(jiān)護(hù)人:

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

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附錄H

（資料性）

模擬家庭兒童日常觀察記錄表

模擬家庭兒童日常觀察記錄表見表H.1。

表H.1模擬家庭兒童日常觀察記錄表

兒童姓名身高體重基礎(chǔ)疾病

健康患病

身體患病時(shí)間：

狀況就醫(yī)情況：

用藥情況：

教育

老師

情況

吃飯情況：會使用勺子、筷子自己吃飯需要大人喂養(yǎng)

進(jìn)餐情況：非常好好一般不好非常不好

自理

大小便情況：

能力

大小便頻次：可以自理，不需用尿不濕，不需他人提醒

可以自理，不需用尿不濕，需要提醒白天可自理，夜間使用尿不濕全天需用尿不濕

溝通表達(dá)情況：

能夠正常溝通且完全聽懂指令會簡單表達(dá)，聽懂部分指令無法表達(dá)且聽不懂指令

與家長相處情況：

家庭

相處

與其他兒童相處情況：

情況

兒童的進(jìn)步：

兒童存在的問題：

需要的幫助：

填寫日期家長簽字

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附錄I

（資料性）

模擬家庭走訪記錄表

模擬家庭走訪記錄表見表I.1。

表I.1模擬家庭走訪記錄表

走訪家庭走訪日期

兒童數(shù)量及

走訪記錄人

變動情況

安全1.本月是否出現(xiàn)安全事件：是否

情況2.家庭是否存在安全隱患：是否

1.日常生活照料情況（包括飲食、睡眠、晨/晚間、排泄照料等）：

優(yōu)秀良好一般較差差

2.兒童衛(wèi)生情況：優(yōu)秀良好一般較差差

走訪評估記錄3.家庭衛(wèi)生情況：優(yōu)秀良好一般較差差

照料

4.家長是否注重培養(yǎng)兒童自理能力：

情況

非常注重注重一般不太注重非常不注重

5.家長是否平等對待兒童：是否

6.家長是否按規(guī)定填寫《模擬家庭兒童日常觀察記錄表》：

是否

1.本月兒童是否生?。?/p>

是

①兒童生病時(shí)家長是否及時(shí)送醫(yī)并反映：

是否

醫(yī)療

走訪評估記錄②兒童生病時(shí)家長是否悉心照料及護(hù)理：

情況

是否

否

2.家長是否遵醫(yī)囑喂藥：

是否

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表I.1模擬家庭走訪記錄表（續(xù)）

1.兒童是否在機(jī)構(gòu)內(nèi)接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練：

是（家長是否定時(shí)定點(diǎn)接送兒童接受康復(fù)訓(xùn)練：是否）

否

康復(fù)

2.家長是否為兒童提供家庭康復(fù)訓(xùn)練：

評估

是

否

兒童無需或無法進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練

1.兒童是否在機(jī)構(gòu)內(nèi)接受專業(yè)教育：

是

教育①家長是否按時(shí)接送兒童上下學(xué)：是否

情況②家長是否了解兒童的課堂表現(xiàn)和學(xué)習(xí)情況：是否

否

2.家長是否做好家庭日常教育工作：是否

其他事項(xiàng)（包括家長身心健康狀況、家長原家庭變化情況等）：

存在問題或近期

需解決的問題

對走訪中發(fā)現(xiàn)問

題的反饋意見

家長簽名：日期：

19

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目次

前言.......................................................................................................................................................................II

1范圍.....................................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.................................................................................................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................................................................................................1

4總體原則和要求.................................................................................................................................................1

5場所及設(shè)施要求.................................................................................................................................................2

6人員要求.............................................................................................................................................................3

7工作程序.............................................................................................................................................................3

8日常服務(wù)要求.....................................................................................................................................................5

9檔案管理.............................................................................................................................................................7

附錄A（資料性）模擬家庭家長申請表..............................................................................................................8

附錄B（資料性）模擬家庭家長評估表..............................................................................................................9

附錄C（資料性）模擬家庭兒童轉(zhuǎn)入綜合評估表...........................................................................................10

附錄D（資料性）模擬家庭信息登記表............................................................................................................12

附錄E（資料性）融合期試養(yǎng)育協(xié)議書............................................................................................................13

附錄F（資料性）模擬家庭融合期評估記錄表...............................................................................................14

附錄G（資料性）模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書............................................................................................................15

附錄H（資料性）模擬家庭兒童日常觀察記錄表...........................................................................................17

附錄I（資料性）模擬家庭走訪記錄表............................................................................................................18

I

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