心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (2)：心律失常

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第49頁(yè)心律失常1.竇性心律失常：正常竇性心律特點(diǎn)；

2.房早；

3.房顫；

4.室上速；

5.室早，室速；

6.房室傳導(dǎo)阻滯。

難點(diǎn)：

1.心電圖特點(diǎn)--太抽象

2.心律失常藥物使用--太龐雜

學(xué)習(xí)方法建議：

1.基礎(chǔ)強(qiáng)，程度高：直接從各論學(xué)起；

2.基礎(chǔ)一般：夯實(shí)基礎(chǔ)，從總論學(xué)起。

總論：

1.心律失常分類(lèi)；

2.心律失常藥物使用核心知識(shí)。

分類(lèi)

快慢之分：

快（早，速，撲，顫）

慢（傳導(dǎo)阻滯）

部位之分：

治療快速心律失常的藥物

分類(lèi)：

抗室性心律失常藥物

抗室上性心律失常藥物

抗心律失常藥物分類(lèi)

ⅠA類(lèi)：奎尼丁、普魯卡因胺

ⅠB類(lèi)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉

用于：只適用于室性心律失常

ⅠC類(lèi)代表藥：普羅帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼

用于：室上性、室性心律失常廣譜

抗心律失常藥物分類(lèi)

Ⅱ類(lèi)阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極

代表藥：普萘洛爾、美托洛爾

主要用于：室上性心律失常

窄譜

非常適用于冠心病、穩(wěn)定心衰基礎(chǔ)上的心律失常

（此時(shí)室性心律失?？梢允褂茫?/p>

抗心律失常藥物分類(lèi)安全（病理心?。?/p>

Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程

代表藥：胺碘酮（可達(dá)龍）、溴芐銨、索他洛爾

用于：室上性、室性心律失常廣譜

Ⅳ類(lèi)阻滯鈣通道

代表藥：維拉帕米、地爾硫

主要用于：室上性心律失常窄譜

補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)

1.苯妥英鈉洋地黃中毒

2.腺苷室上速

3.洋地黃（地高辛、西地蘭/毛花苷丙）室上性心律失?？刂菩氖衣式?jīng)典例題

男性，55歲，診斷冠心病，近2周治療后心悸，脈律不齊，心電圖示竇率78次/分，頻發(fā)房性早搏，短陣房速，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普萘洛爾

D.普羅帕酮

E.維拉帕米

『正確答案』B陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不伴有心力衰竭者使用

A.靜滴利多卡因

B.靜注維拉帕米

C.口服苯妥英鈉

D.靜滴百分之十氯化鉀

E.口服美西律

『正確答案』B男，65歲。反復(fù)勞力性胸痛3月余。每次持續(xù)5～10分鐘，休息2～3分鐘可自行緩解。既往體健。查體：BP150/90mmHg，心率110次/分，律齊。心電圖示竇性心律。為控制心率宜首選的藥物

A.美托洛爾

B.胺碘酮

C.普羅帕酮

D.維拉帕米

E.美西律

『正確答案』A嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，治療頻發(fā)室性期前收縮首選的藥物是

A.胺碘酮

B.索他洛爾

C.多巴酚丁胺

D.氟卡尼

F.普羅帕酮

『正確答案』A治療持續(xù)性室速，下列藥物應(yīng)首選

A.毛花苷丙

B.腺甘

C.利多卡因

D.比索洛爾

E.地爾硫卓

『正確答案』C心律失常各論

正常竇性心律

頻率：

60～100次/分

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置；

P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒。

記憶：

一腳兩腳，站得威武經(jīng)典例題

竇性心律的特點(diǎn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.60～100次/分

B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

D.aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置

E.P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒

『正確答案』B

竇性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因

見(jiàn)健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。

某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過(guò)速。

（二）心電圖

符合竇性心律的特征，頻率超過(guò)100次/分，一般小于180次/分。

（三）治療

針對(duì)病因，去除誘因

必要時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑以減慢心率。女性，32歲。近1年怕熱、多汗伴心悸，BP130/70mmHg，心律規(guī)整，心率120次/分，應(yīng)給予

A.硫酸阿托品

B.β受體阻滯劑

C.毛花苷C

D.利多卡因

E.維拉帕米

『正確答案』B

竇性心動(dòng)過(guò)緩

（一）病因

多見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。

病理狀態(tài)見(jiàn)顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物、竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死。

（二）心電圖檢查

符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有竇性心律不齊。

（三）治療

針對(duì)病因，去除誘因。無(wú)癥狀者無(wú)須治療。

因心動(dòng)過(guò)緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器。

竇性停搏

（一）病因

迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、乙酰膽堿等藥物。

（二）心電圖

一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間期后可見(jiàn)交界區(qū)或室性逸搏性心律。

（三）治療

植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

竇房傳導(dǎo)阻滯

（一）病因

多見(jiàn)于神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒和高血鉀等。

（二）心電圖

二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型：

莫氏Ⅰ型即文氏阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍

莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯

二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯

經(jīng)典例題

A.竇性停博B.竇緩

C.竇速D.二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯

E.二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯

PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期

『正確答案』D長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)

『正確答案』E一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系

『正確答案』A符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分

『正確答案』B符合竇性心律的特征，頻率超過(guò)100次/分

『正確答案』C

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

（一）病因

纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）等，均可損害竇房結(jié)；竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。

（二）臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀

如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥

如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

（三）心電圖檢查出現(xiàn)一種以上的心律失常

①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）；

②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；

④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。

其他改變?yōu)椋孩僭跊](méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和（或）一度房室傳導(dǎo)阻滯；②房室交界區(qū)性逸搏心律等。治療

1.無(wú)癥狀：不必治療；

2.有癥狀：安裝心臟起搏器；

3.慢-快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用心律失常藥治療。

思考：1.診斷是什么

2.治療方案

房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)

1.P’波的事；

2.QRS波的事；

3.代償間歇的事。

心電圖表現(xiàn)——P’波

房性期前收縮的P’波提前發(fā)生，

與竇性P波形態(tài)不同。

房早提前；形態(tài)不同

QRS波通常正常

房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常；

亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱(chēng)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

代償間歇

房早出現(xiàn)不完全代償間歇

室早出現(xiàn)完全代償間歇

多休息會(huì)兒！

完全與不完全代償間歇

期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱(chēng)為完全性代償間歇；

期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱(chēng)為不完全性代償間歇。

房早不完全代償間歇的實(shí)質(zhì)

經(jīng)典例題

關(guān)于房早錯(cuò)誤的是

A.P波提前發(fā)生

B.P波形態(tài)與竇性P波略有不同

C.QRS波群形態(tài)大致正常

D.完全代償間歇

E.不完全代償間歇

『正確答案』D

房性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝障礙均可成為致病原因。心外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后的手術(shù)瘢痕也可引起房性心動(dòng)過(guò)速。

（二）臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者甚至可表現(xiàn)為暈厥、心肌缺血或肺水腫等。

當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽(tīng)診心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化。

（三）心電圖

①心房率常為150～200次/分；

②P波形態(tài)與竇性者不同；

③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響；

④P波之間的等電線仍存在（心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失）；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。

治療

房速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，無(wú)需緊急處理。

假如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。包括病因治療，控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

心房撲動(dòng)

（一）病因

風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

（二）臨床表現(xiàn)

癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無(wú)癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。

房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為房顫，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。

體檢：見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。

當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。心電圖表現(xiàn)

P波消失，代之以連續(xù)、規(guī)則的、形態(tài)與振幅基本一致的鋸齒樣波，稱(chēng)為F波，F(xiàn)波的頻率為250～300次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)最為明顯；

QRS波群大致正常，心室律是否規(guī)則取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。在未接受治療時(shí)，心室率一般為150次/分（2：1傳導(dǎo)）。

治療

1.藥物治療

減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫；洋地黃制劑。

2.非藥物治療

直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

3.抗凝治療持續(xù)性心房撲動(dòng)的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療。心房顫動(dòng)

病因及分類(lèi)

臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)

治療

病因

絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)的是風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓。此外還見(jiàn)于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、肺心病等。

甲狀腺功能亢進(jìn)也是常見(jiàn)的病因。

洋地黃中毒。

特發(fā)性房顫：少數(shù)房顫患者經(jīng)多年觀察未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，稱(chēng)為孤立性或特發(fā)性房顫，發(fā)生原因不明。

心房顫動(dòng)的分類(lèi)

1.陣發(fā)性房顫可以自行終止的房顫。

2.持續(xù)性房顫不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

3.永久性房顫采取任何措施都不能終止的房顫。

臨床特點(diǎn)之癥狀

癥狀與心室率的快慢有關(guān)。

慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無(wú)其他癥狀。

快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。

與心率快慢相關(guān)

房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)

發(fā)生腦栓塞的幾率比無(wú)房顫者高6～7倍，尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。

房顫的臨床特點(diǎn)之體征

心律絕對(duì)不規(guī)則

第一心音強(qiáng)弱變化不定

脈搏短絀

亂，短

心電圖特征

①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱(chēng)為f波；頻率350～600次/分；

②心室律極不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；

③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

經(jīng)典例題男，36歲。心悸3年，既往體健。查體：BP130/80mmHg，雙肺未聞及濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心律不齊，心電圖示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，該患者最可能出現(xiàn)的體征是

A.發(fā)紺

B.二尖瓣面容

C.脈短絀

D.A2亢進(jìn)

E.雙下肢水腫

『正確答案』C治療目標(biāo)

1.將房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律并維持竇性節(jié)律。

2.不能恢復(fù)并維持竇性心律時(shí)控制心室率。

+

預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）

打得贏就打，打不贏就跑。

轉(zhuǎn)得了就轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)不了控制室率！

轉(zhuǎn)復(fù)：

藥物—心律平（普羅帕酮），胺碘酮。

電轉(zhuǎn)復(fù)緊急情況。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（昏厥，血壓下降明顯，休克）。

心室率過(guò)快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無(wú)效。

經(jīng)典例題

男性，59歲。急性前壁心肌梗死，起病第3天發(fā)生心房顫動(dòng)。心室率187次/分，血壓82/60mmHg，氣急發(fā)紺，宜首選哪項(xiàng)治療措施

A.靜脈注射毛花苷丙

B.同步直流電復(fù)律

C.靜脈注射美多心安

D.靜脈注射多巴酚丁胺

E.靜注胺碘酮

『正確答案』B所有房顫都適合直接轉(zhuǎn)復(fù)嗎？

復(fù)律時(shí)抗凝：

AF＞24h不能馬上轉(zhuǎn)復(fù)，需要先抗凝。

復(fù)律前華法林3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。

華法林：前三后四房顫治療思路小結(jié)：

房顫藥物小結(jié)

控制心室率：

β受體拮抗劑

非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）

洋地黃

轉(zhuǎn)復(fù)藥物：

胺碘酮（更安全）

普羅帕酮

經(jīng)典例題

女性，38歲。診斷風(fēng)心病二尖瓣狹窄（中度），突發(fā)心悸3天，伴呼吸困難，不能平臥。查體：BP95/75mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺較多濕啰音，心率150次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，心尖部舒張期隆隆樣雜音，肝不大，下肢無(wú)水腫。首選何種治療措施

A.利多卡因靜注、靜點(diǎn)B.多巴胺靜點(diǎn)

C.電復(fù)律D.靜注毛花苷丙

E.靜注普羅帕酮

『正確答案』D男，57歲。心房顫動(dòng)15h。有陳舊性心肌梗死病史2年。藥物復(fù)律宜首選

A.胺碘酮

C.利多卡因

B.阿托品

D.美托洛爾

E.普羅帕酮

『正確答案』A男，42歲。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并房顫半年余?，F(xiàn)口服地高辛0.25mg/d，活動(dòng)后心悸。心電圖示：心室率約130次/分。控制心律失常最宜采取的措施是

A.地高辛加量至0.5mg/天

B.加用索他洛爾

C.加用胺碘酮

D.加用普羅帕酮

E.加用美托洛爾

『正確答案』E抗凝治療

房顫栓塞發(fā)生率高。對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。

對(duì)非瓣膜病患者，需使用CHA2DS2-vasc評(píng)分法進(jìn)行危險(xiǎn)分層。評(píng)分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評(píng)分=1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（每日100～300mg）治療。

CHA2DS2-vasc評(píng)分字母危險(xiǎn)因素積分C慢性心衰/左室功能障礙1H高血壓1A2年齡≥75歲2D糖尿病1S2卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65～74歲1sc女性1經(jīng)典例題

男，55歲。心房顫動(dòng)5年，1年前曾發(fā)作語(yǔ)言不利伴肢體活動(dòng)障礙。該患者長(zhǎng)期抗栓治療的藥物首選

A.阿司匹林

B.尿激酶

C.低分子肝素

D.潘生丁

E.華法林

『正確答案』E口服抗凝藥首選華法林

以INR達(dá)到2～3為目標(biāo)調(diào)整劑量。

瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5。

但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6～2.5。經(jīng)典例題

心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）應(yīng)控制在

A.1.0～1.9

B.2.0～3.0

C.3.1～3.5

D.3.6～4.0

E.＞4.0

『正確答案』B陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

病因

通常發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的病人。

多數(shù)由折返機(jī)制引起，折返環(huán)可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，以房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。

PSVT——折返發(fā)生的機(jī)制

在解剖上有兩條傳導(dǎo)路徑，并且有共同的入口和出口。

兩條傳導(dǎo)路經(jīng)有不同的傳導(dǎo)特性（β是快徑，α是慢徑）。

β有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，而α的不應(yīng)期較短。

一個(gè)特定時(shí)間的早搏

正好被β阻滯了（較長(zhǎng)的不應(yīng)期）

但是依舊從α下傳

在α內(nèi)的傳導(dǎo)速度慢，β能夠從不應(yīng)期中恢復(fù)

沖動(dòng)逆行回傳，并且又激動(dòng)α。

關(guān)于房室雙徑路的描述，不正確的是

A.β（快）路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)

B.α（慢）路徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短

C.竇性心律時(shí)，沖動(dòng)沿β路徑前傳至心室，PR間期正常

D.心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，多數(shù)是通過(guò)快路徑下傳，慢路徑逆?zhèn)?/p>

E.沖動(dòng)在快一慢徑內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常

『正確答案』D臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150～250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可突然中止。

突發(fā)突止

心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

心率150～250次/分，節(jié)律整齊；

QRS形態(tài)可正?；蚧危?/p>

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見(jiàn)不到P波或逆行P波或位于QRS波終末部；

起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)。

突發(fā)突止

節(jié)律整齊室上速最核心特點(diǎn)

男性，30歲。陣發(fā)性心悸2年，每次突然發(fā)生，持續(xù)30分鐘～1小時(shí)不等。查體：心率200次/分，律齊，ECG：QRS波形正常，可見(jiàn)逆行P，診斷為

A.心房顫動(dòng)

B.竇性心動(dòng)過(guò)速

C.心房撲動(dòng)

D.陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速

E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

『正確答案』E不屬于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)的是

A.突發(fā)突止

B.心率＞150次/分

C.心律規(guī)則

D.第一心音強(qiáng)弱不等

E.大部分由折返機(jī)制引起

『正確答案』D治療

急性發(fā)作期

（1）刺激迷走神經(jīng)方法

頸動(dòng)脈按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等。

（2）藥物治療

腺苷靜脈注射（首選）、

維拉帕米靜脈注射

洋地黃類(lèi)靜脈注射

短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）

普羅帕酮靜脈注射

胺碘酮（3）直流電復(fù)律

急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無(wú)效者

出現(xiàn)心絞痛、低血壓（黑蒙、暈厥）、心力衰竭者

（4）射頻消融術(shù)

反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者，應(yīng)優(yōu)先考慮。根治方法

男性，18歲。既往健康，突發(fā)心悸1小時(shí)，心率180次/分，心律規(guī)整，無(wú)雜音，心界正常，首選措施

A.毛花苷丙靜注

B.普萘洛爾靜注

C.維拉帕米靜注

D.甲氧胺靜注

E.刺激迷走神經(jīng)方法

『正確答案』E男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是

A.心房顫動(dòng)

B.竇性心動(dòng)過(guò)速

C.房性期前收縮

D.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

『正確答案』E男性，28歲。突發(fā)心悸5分鐘來(lái)診，BP100/70mmHg，心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心率176次/分。應(yīng)首選

A.硫酸阿托品1mg靜推

B.普羅帕酮70mg靜推

C.胺碘酮150mg靜推

D.利多卡因75mg靜推

E.腺苷6mg靜推

『正確答案』E為根治折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)首選

A.外科手術(shù)

B.射頻消融治療

C.抗心動(dòng)過(guò)速起搏器

D.長(zhǎng)期服用有效藥物

E.自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器

『正確答案』B

室性期前收縮

一、常見(jiàn)病因

室性期前收縮可見(jiàn)于正常人。

冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等心內(nèi)、心外疾患

藥物不良反應(yīng)或中毒（如洋地黃、抗腫瘤藥、抗精神病藥）

電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥等）

二、心電圖

1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒。T波方向與QRS主波方向相反

2.其前無(wú)相關(guān)P波。

3.有完全代償間歇。

異常QRS前無(wú)相關(guān)P波（相隔太遠(yuǎn)，鞭長(zhǎng)莫及）；

室性期前收縮類(lèi)型

室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。

二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮；

三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮；

連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)成對(duì)室性期前收縮。

同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱(chēng)多形性或多源性室性期前收縮。易混概念區(qū)別

室早三聯(lián)律

多源室早

室性早搏的RonT

治療

1.無(wú)器質(zhì)性心臟病

無(wú)明顯癥狀，不必治療。

癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。

二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。

3.慢性心臟病變

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類(lèi)藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。心律失常

室速

常見(jiàn)病因：

常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病、代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。

室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

Q-T間期0.32～0.44sec

QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速

下列情況不易引起室性心動(dòng)過(guò)速的是

A.急性心肌梗死

B.洋地黃中毒

C.低鉀血癥

D.預(yù)激綜合征

E.Q-T間期延長(zhǎng)綜合征

『正確答案』D下列情況易引起室性心動(dòng)過(guò)速的是

A.高鉀血癥

B.Q-T間期大于0.44秒

C.PR間期大于0.20秒

D.預(yù)激綜合征

E.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』B臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)視室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、心室率、基礎(chǔ)心臟病不同而異。

①發(fā)作時(shí)間＜30秒：無(wú)癥狀或頭暈、心悸、胸悶。

②發(fā)作時(shí)間≥30秒：低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟省?/p>

聽(tīng)診：心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一?？梢?jiàn)頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波

（右心房右心室同時(shí)收縮，心室收縮引起三尖瓣關(guān)閉，加之心房收縮，增大的收縮力引起血液逆流，形成頸靜脈a波）

可見(jiàn)于：室速、房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯

小結(jié)：影響第一心音強(qiáng)度的因素。

左室血量＋心肌收縮力度

血量多——心音弱

血量少——心音強(qiáng)

第一心音亢進(jìn)：

第一心音亢進(jìn)

心肌收縮力強(qiáng)

第一心音亢進(jìn)小結(jié)：

心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭。

心電圖：

3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≥0.12S，有繼發(fā)性ST－T改變；

心室率通常為100～250次/分；

房室分離（室率＞房率）；

心室?jiàn)Z獲和室性融合波；

房室分離：

1.室速

（室率＞房率）

心室獨(dú)立

房室分離小結(jié)：

1.室速

（心室率快）；

心室獨(dú)立

2.三度房室傳導(dǎo)阻滯

（心室率慢）；

宣布分手

三度房室傳導(dǎo)阻滯

房室分離（房率＞室率）

【例題】患者心電圖出現(xiàn)房室分離，心率115次/分，考慮患者存在何種心律失常

A.三度房室傳導(dǎo)阻滯

B.室速

C.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.竇速

『正確答案』B【例題】患者心電圖出現(xiàn)房室分離，心率35次/分，考慮患者存在何種心律失常

A.三度房室傳導(dǎo)阻滯

B.室速

C.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.竇速

『正確答案』A心室?jiàn)Z獲及室性融合波為室速最重要特點(diǎn)：

【例題】下列哪項(xiàng)有利于室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別

A.心室率160次/分

B.心電圖QRS波寬大畸形

C.過(guò)去發(fā)現(xiàn)室早

D.心臟增大

E.心電圖有心室?jiàn)Z獲及室性融合波

『正確答案』E

評(píng)：心室?jiàn)Z獲及室性融合波為室速最重要特點(diǎn)【例題】下列心電圖應(yīng)診斷為

A.心房纖顫

B.室性心動(dòng)過(guò)速

C.室上性心動(dòng)過(guò)速

D.左前分支阻滯

E.房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』B

室性心動(dòng)過(guò)速，以下錯(cuò)誤的是

A.P-QRS無(wú)固定關(guān)系

B.QRS寬度<0.12秒

C.第一心音強(qiáng)弱不等

D.心律可稍不齊

E.按壓頸動(dòng)脈竇無(wú)效

『正確答案』B單形性室速和多形性室速

治療

有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；

無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同

持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

1.終止室速發(fā)作：

無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，給予靜脈注射利多卡因，胺碘酮靜脈注射

如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。

持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速。【例題】下列心電圖表現(xiàn)，首先應(yīng)采取的治療措施為：

A.毛花苷C0.4mg靜推

B.直流非同步電除顫

C.腺苷6mg靜推

D.胺碘酮150mg靜推

E.維拉帕米5mg靜推

『正確答案』D

2.預(yù)防復(fù)發(fā)：

積治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮。

抗心律失常藥物可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：

病因：常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。

ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm。

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：

臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心音消失。

治療：立即搶救，除顫。

心臟電復(fù)律

（一）機(jī)制：

以瞬間高壓強(qiáng)電流在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時(shí)除極，包括各類(lèi)異位心律也同時(shí)除極，此后心臟內(nèi)起搏自律性最高的竇房結(jié)重新控制心搏，即心律轉(zhuǎn)為竇性。

（二）適應(yīng)證：

危險(xiǎn)的

無(wú)效的

1.心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)應(yīng)首選；

2.各類(lèi)首先經(jīng)藥物治療無(wú)效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)；

3.伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性和室上性心動(dòng)過(guò)速；性質(zhì)不明或伴有預(yù)激綜合征的異位快速性心律失常。

電除顫：

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)用；

2.只有室顫用非同步；

3.室顫：360J非同步。

無(wú)法跟蹤QRS，非同步。

【例題】心室顫動(dòng)電除顫應(yīng)首選直流電

A.150J非同步除顫

B.200～300J同步除顫

C.200～300J非同步除顫

D.360J同步除顫

E.360J非同步除顫

『正確答案』E【例題】患者突然意識(shí)不清，出現(xiàn)下列心電圖表現(xiàn)時(shí)首先應(yīng)采取的治療措施為

A.硫酸阿托品

B.直流非同步電除顫

C.植入心臟起搏器

D.利多卡因

E.維拉帕米

『正確答案』B（三）禁忌證：

（四）并發(fā)癥：

1.各類(lèi)心律失常，包括心臟停搏；

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高；

3.外周動(dòng)脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等；

4.肺水腫（偶發(fā)）；

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

房室傳導(dǎo)阻滯：

一度；

二度Ⅰ型；

二度Ⅱ型；

三度。

病因：

部分正常人可發(fā)生一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

病理性因素：

缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病；

感染性心內(nèi)膜炎、急性風(fēng)濕熱；

電解質(zhì)紊亂、藥物中毒（洋地黃）。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：還能維持

正常P-R間期：自P波開(kāi)始至QRS波群開(kāi)始的時(shí)間，0.12～0.20s。

①竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；

②P-R間期延長(zhǎng)＞0.20S；

③每個(gè)竇性P波后均有QRS波。

一度AVB：P-R延長(zhǎng)，但總能傳下去——無(wú)QRS脫落。

【例題】女性，38歲，患上呼吸道感染一周后，感心悸，氣短，乏力，心率68次/分，心電圖示，P-R間期為0.22s，應(yīng)診斷為

A.竇性心動(dòng)過(guò)速

B.竇性心率不齊

C.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.一度房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』E【例題】下列心律失常，于心臟聽(tīng)診時(shí)節(jié)律整齊的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.心房顫動(dòng)

C.室性期前收縮

D.房性期前收縮

E.伴有2：1和3：1房室傳導(dǎo)比例的心房撲動(dòng)

『正確答案』A二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：漸行漸遠(yuǎn)

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)：

①P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏；

②R-R漸短；

③長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

一長(zhǎng)一短

前長(zhǎng)后短

PQRST－－－

【例題】二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征是

A.P-R間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室

B.相鄰R-R間距進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室

C.P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳到心室

D.P-R間期＞0.20秒，P波無(wú)受阻

E.P-R間期固定，P波間斷受阻不能下傳到心室

『正確答案』C二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：突然脫落

1.竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；

2.間歇性P波后QRS波脫漏；

3.P-R間期保持固定（正?；蜓娱L(zhǎng)）。

【例題】下列心電圖應(yīng)診斷為：

A.竇性心律不齊

B.竇性停搏

C.室上性心動(dòng)過(guò)速

D.左前分支阻滯

E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』EⅢ度型房室傳導(dǎo)阻滯：宣布分手

①房式分離：P波與QRS波各自有自身的節(jié)律

（室性逸搏心律）；

②P波頻率快于QRS波頻率（P-P＜R-R）；

③QRS波：形態(tài)與頻率取決于室內(nèi)逸搏點(diǎn)的位置。

在希氏束附近，則心室率稍快（40～60次/分），形態(tài)變異較小，心律較穩(wěn)定；

離室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)，則心室率慢（＜40次/分），形態(tài)變異大，心律也不穩(wěn)定；

心音強(qiáng)弱不固定

偶爾大炮音

心音小結(jié)：

心音變?nèi)酰阂欢華VB；

心音逐漸弱，后脫落：二度Ⅰ型；

心音固定，突然脫落：二度Ⅱ型；

心音強(qiáng)弱有變化：三度。

P-R長(zhǎng)——心音弱；

P-R越來(lái)越長(zhǎng)——心音越來(lái)越弱；

P-R固定，突然脫落——心音固定突然脫落；

P-R無(wú)聯(lián)系——心音強(qiáng)弱不等。

P-R與心音有種默契【例題】女性，19歲。近二周來(lái)發(fā)熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。

心電圖表現(xiàn)最可能是

A.竇性心動(dòng)過(guò)緩B.第一度房室傳導(dǎo)阻滯

C.第二度房室傳導(dǎo)阻滯D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』D房室傳導(dǎo)阻滯的治療：

一度與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心梗時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。

二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams－Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

人工心臟起搏器

（一）適應(yīng)證：

1.永久起搏器植入適應(yīng)證：

（1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的癥狀尤其有阿－斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心室率極慢引起心力衰竭、黑矇、暈厥或心絞痛，伴有心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征者。

（3）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和（或）心室停搏

（4）異位快速心律失常：藥物治療無(wú)效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）?！纠}】男性，78歲。因突然意識(shí)喪失數(shù)秒來(lái)診，脈搏35次/分，聽(tīng)診心率35次/分，每分鐘可聞及4～5次響亮的第一心音。治療上應(yīng)首選：

A.阿托品靜注

B.異丙基腎上腺素靜滴