循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)課件

循證醫(yī)學(xué)案例分析-循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)循證治療的臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)Part1提出臨床問題Part2全面查找證據(jù)Part3嚴(yán)格評價證據(jù)Part4得出結(jié)論Part5后效評價實踐過程循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)Part1根據(jù)PICO原則構(gòu)建臨床問題循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)提出背景患者劉某某，男，56歲，5年前于我院診斷“急性心肌梗死”，行PCI,術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療，1天前因“突發(fā)胸痛伴意識障礙“至我院就診。問題：若術(shù)后予三聯(lián)抗血小板治療病人預(yù)后是否會不同？雙聯(lián)抗血小板治療和三聯(lián)抗血小板治療的療效孰優(yōu)孰劣？循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)構(gòu)建臨床問題I-interventionO-outcomeC-comparisionP-patientP急性心肌梗死PCI術(shù)后的患者I三聯(lián)抗栓:華法林+氯吡格雷+阿司匹林C雙聯(lián)抗栓：華法林+氯吡格雷/阿司匹林O風(fēng)險/獲益循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)Part2全面查找證據(jù)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)文獻檢索過程循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)文獻檢索過程檢索式：AMIANDPCIAND三聯(lián)療法循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)檢索結(jié)果根據(jù)相關(guān)度和研究設(shè)計類型選擇該篇文獻，研究設(shè)計為大規(guī)模、多中心RCT。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)Part3全面評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)文獻評價Outcomes

of

patients

treated

with

triple

antithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-elevationmyocardialinfarction(fromtheHarmonizing

Outcomes

WithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction[HORIZONS-AMI]trial).循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)一、真實性評價原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況1.研究對象隨機分組循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況2.研究對象的分配方案是否隱藏并未提及循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)3.兩組基線基本一致循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況4.觀察期為1年，30天和1年時分別測量相關(guān)指標(biāo)，觀察期足夠長；3602個實驗對象中3320個得到有效數(shù)據(jù)，失訪率7.8%，不足10%循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)5.各組病人均按照其最初分配的方案進行治療？未找到證據(jù)6.盲法的使用？文中未給出詳細(xì)說明7.除試驗措施外，兩組其他處理一致本研究實際情況循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)二、重要性評價原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況1.30天后應(yīng)用兩種療法病人各種事件的發(fā)生率由該圖可見，30天后，兩組支架血栓、主要出血事件、NACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算RR值可表明：30天后，接受三聯(lián)療法的病人發(fā)生支架血栓的風(fēng)險是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生NACE的風(fēng)險是接受二聯(lián)療法的病人的1.24倍。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況計算1年后各種事件的RR值并解釋如下事件RR值含義卒中3.671年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風(fēng)險是接受二聯(lián)療法病人的3.67倍主要出血事件2.231年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險是接受二聯(lián)療法病人的2.23倍NACE1.541年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風(fēng)險是接受二聯(lián)療法病人的1.54倍由上圖可見，1年后，兩組卒中、主要出血事件、NACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況2.試驗效應(yīng)估計的精度：95%置信區(qū)間循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)三、實用性評價原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)本研究實際情況考慮到社會人口學(xué)特征、病理學(xué)特征等，該研究結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病人？本研究納入對象：年齡≥18歲12小時內(nèi)發(fā)作的急性心肌梗死ST段在2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上有至少1mm的抬高或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心梗2.可行性根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平，檢測水平及治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有一定可行性3.我們病人應(yīng)用該結(jié)論的好處和可能風(fēng)險4.結(jié)合病人喜好做出決策循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)Part4得出結(jié)論循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實踐-作業(yè)得出結(jié)論對于PCI術(shù)后的ST段抬高的心?；颊?，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和華法林會導(dǎo)致更多的出血并發(fā)癥及華法林的更早停藥。對于診斷為ST段抬高的心?；颊?，在選擇應(yīng)用藥物洗脫支架還是裸金屬支架之前，應(yīng)仔細(xì)考慮增加口服抗凝藥所帶來的風(fēng)險。因此，臨