心力衰竭課件

（HeartFailure）心力衰竭心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的臨床類型慢性心衰臨床表現(xiàn)慢性心衰的診斷和治療方法急性心衰的臨床表現(xiàn)急性心衰的搶救措施定義：心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。

又稱為心功能不全病因

基本病因

1.原發(fā)性心肌損害

1）缺血性心肌損害；2）心肌炎或心肌??；3）心肌代謝疾??；

2.心室負(fù)荷過重誘因

心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.感染（呼吸道感染最常見）2.心律失常3.血容量增加（水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速）4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動5.環(huán)境、氣候的急劇變化6.原有心臟病變或負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟抑制藥物（B受體阻滯劑、交感神經(jīng)結(jié)阻滯劑（如胍乙啶）、抗心律失常藥物（如維拉帕米）等心力衰竭類型1.

根據(jù)發(fā)展速度

分為急性和慢性心衰2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心衰、右心衰和全心衰3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性和舒張性心衰4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型和低排血量型5.根據(jù)癥狀

可分為無癥狀性和充血性心衰

心功能分級與分度（FunctionalClassification）

美國紐約心臟學(xué)會（NYHA）分級、分度：心功能I級、II級、III級、IV級心衰I度、II度、III度

Ⅰ級

體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy等癥狀。

II級

體力活動輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy。

III級

體力活動明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。

Ⅳ級

不能從事任何體力活動。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動后加重。

美國心臟學(xué)會公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。6分鐘步行試驗(yàn)用于評定患者的運(yùn)動耐力和治療的效果：輕度心功能不全—步行距離426~550米中度心功能不全—步行距離150~425米重度心功能不全—步行距離<150米慢性心力衰竭

又稱為慢性充血性心力衰竭

左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.

肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難

1）勞力性；2）夜間陣發(fā)性；3）端坐呼吸；4）急性肺水腫；5）陳-施呼吸(2)咳嗽、咯痰、咯血2.心排血量降低為主的癥狀

1）主要為疲乏無力、頭暈、心慌等。

2）少尿或腎功能損害癥狀3.體征：(1)肺部啰音（包括濕啰音、哮鳴音和干啰音(2)心臟體征：心臟增大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律、部分病人有交替脈

右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：1）消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等。2）勞力性呼吸困難體征：

(1)

水腫：常為對稱性凹陷性低垂部位水腫。

(2)頸靜脈充盈或怒張，半臥位，肝頸返流征陽性。

(3)充血性肝腫大和壓痛。

(4)心臟體征：右心室增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音。(5)胸水或腹水。(6)心包積液。(7)發(fā)紺。

全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。

當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查(LaboratoryFindings)

1.X線檢查（心影大小及外形、肺淤血有無及程度、急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀）

2.超聲心動圖（測定各腔室大小，并可測定心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況）

3.化驗(yàn)血腦利鈉肽（血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別）

3.心電圖

4.心-肺呼吸運(yùn)動試驗(yàn)

5.放射性核素和磁共振顯像

6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查（測定各部位壓力及含氧量）心臟和大血管

正常X線改變—后前位心臟大血管基本病變

——左心室增大心臟大血管基本病變

——肺充血17心臟大血管基本病變

——心力衰竭18左心衰竭右心衰竭全心衰竭診斷和鑒別診斷一、診斷器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查二、鑒別診斷急性左心衰竭與支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮腫治療

治療原則

1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機(jī)制—

原發(fā)病的治療。

2.避免適應(yīng)不良—

拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。

3.緩解心功能異?！?/p>

減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量。

3.防止心肌損害進(jìn)一步加重。

4.降低死亡率。二、治療方法（一）病因治療

基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）注意：水電解質(zhì)紊亂

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪（三）正性肌力藥物洋地黃類藥物適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型心肌病禁用。制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、環(huán)磷腺苷葡胺。（四）ACEI

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。

ACEI作用：1、擴(kuò)血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重構(gòu)；(五)血管緊張素II受體阻滯劑

(ARBs)

目前,ARBs被推薦為不能耐受ACE的心臟病患者?？蓽p輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca２＋內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

心功能

II-III級應(yīng)給予β受體阻滯劑（六）?受體阻滯劑

（七）醛固酮受體拮抗劑安體舒通---螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)。（傳統(tǒng)作為保鉀利尿藥，近年來研究證明小劑量螺內(nèi)酯有阻斷醛固酮效應(yīng)對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好作用。）醛固酮拮抗劑的使用

嚴(yán)重心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用安體舒通（20mg/天）。但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。在使用速尿藥時(shí)常規(guī)連用安體舒通（八）.其它血液超濾、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置：主動脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)心臟移植。器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑

2.ACE抑制劑

3.

受體阻滯劑

4.地高辛

1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用

5.醛固酮受體拮抗劑（九）難治性心力衰竭

經(jīng)合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強(qiáng)化治療無效時(shí)，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、機(jī)械輔助循環(huán)及心臟移植等方法

急性心力衰竭

主要討論急性左心衰竭定義

是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴(yán)重的急危重癥

。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。甚則出現(xiàn)昏厥、休克、心臟驟停。治療急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?/p>

（一）搶救措施（二）確定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療搶救措施1.病人取坐位，兩腿下垂

2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑。可給予正壓呼吸

3.建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。

4.嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（