成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理解讀中華護理學會團體標準背景與范圍1Chapter全球1/4死因與血栓相關。

前三位病死因均與血栓有關。

60%VTE事件與住院相關。僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病。住院患者醫(yī)院內(nèi)的死亡原因之一。VTE是院內(nèi)可預防的。血栓找上門

……2021/2022/2023國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標適用于各級各類醫(yī)療機構

的注冊護士范圍本文件規(guī)定了成人住院患

者靜脈血栓栓塞癥預防護

理的基本要求、基礎預防、

機械預防及藥物預防范圍成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理定義2Chapter血液在靜脈內(nèi)異常凝結導致的血管完全或不完全阻塞

，

屬于靜脈回流障礙性疾病

，

包括深靜脈血栓形成（DVT）

和肺血栓栓塞癥（

PTE）

。靜脈血栓栓塞癥(VTE)定義靜脈血栓栓塞癥VTE機械預防m(xù)echanical

prophylaxis采用各種器械和裝置

，利

用其機械原理促進下肢靜

脈回流

，減少血液瘀滯

，

起到預防靜脈血栓栓塞癥的方法。通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥的方法

，包括使用凝血酶間接抑制劑、

凝血酶直接抑制劑、

維生素

K拮抗劑、

凝血因子Xa直接抑制劑、

凝血因子Xa間接抑制劑等。藥物預防p

harmacologicalprophylaxis基礎預防basic

prevention進行健康宣教、指導活動、

保護靜脈、術中保暖等預

防靜脈血栓栓塞癥的最基

本方法。VTE預防措施通過在足踝部位建立最高支撐壓力

，促進下肢靜脈血液回流

，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減

，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣

，對肢體間斷施加壓力

，促使加壓肢體肌肉被動

收縮

，

促進靜脈血液回

流

，起到預防靜脈血栓

栓塞癥的裝置。一種通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底，

使肢體靜脈血液獲得類

似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速

，能大幅度提

高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。間歇充氣加

壓裝置

IPC抗血栓襪AES足底加壓泵VFP機械預防基本要求3Chapter實施預防措施過程中出現(xiàn)不良反

應時

，

應及時告知醫(yī)師

，

并進行相應處理。應遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機

械預防和藥物預防措施。應根據(jù)患者病情

，

采取靜脈

血栓栓塞癥基

礎預防措施。應對患者及照護者做好靜脈

血栓栓塞癥預

防知識宣教?；疽驛DBC預防措施4ChapterA如無禁忌

，應抬高臥床患者的下肢

，使下肢高于心臟平面

20～30cm

，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。B應指導和協(xié)助

臥床患者進行

下肢的主動和

被動運動

，包

括踝泵運動和

股四頭肌功能鍛煉。D在滿足治療需

求的前提下

，

應盡量選擇外

徑最小、創(chuàng)傷

最小的輸液裝置。基礎預防應根據(jù)病情恢

復情況指導患

者盡早下床活動。應規(guī)范置入和維護各類靜脈

內(nèi)導管。CEI應指導患者戒

煙限酒

，平衡

膳食

，控制體

重、血糖、血

脂

，不宜久坐。H手術中應輔助

患者采取適當

體位

，通過使

用保溫毯、調(diào)

節(jié)室溫、加蓋

棉被等方法做

好術中體溫保

護。F盡量避免下肢

和患肢靜脈穿

刺?；A預防病情允許情況

下

，應指導患

者每日飲水1500～2500

ml。G使下肢高于心臟平面20-30cm

，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。

腘窩、

小腿不能單獨橫向墊枕。基礎預防-抬高下肢01在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)

，

最大限度地向上勾腳尖（背伸）

，

讓腳尖朝向自己

，

保持3～5s

，

再最大限度向下繃腳尖（跖屈）

，

保持3～5s

，

以上動作為一組,雙腿可交替或同

時進行

，

踝關節(jié)屈伸運動20～30組/次

，

3～4次/天?；A預防-踝關節(jié)屈伸運動0203以踝關節(jié)為中心做踝關節(jié)

360°環(huán)繞運動

，雙腿可交替或同時進行，20～30組/次

，

3～4次/天。基礎預防-踝關節(jié)環(huán)繞運動仰臥

，

繃直雙腿

，

膝關節(jié)盡量伸直

，

大腿前方的股四頭肌收縮

，

踝關節(jié)盡量背伸

，

保持10s

，

再放松休

息10s

，

以上動作為一組

，雙腿可交替或同時進行

，

20～30組/次

，

3～4次/天?；A預防-繃腿鍛煉04仰臥

，

伸直腿

，抬高下肢至20cm左右高度

，

維持5s

，緩慢直腿放下

，

以上動作為一組

，雙腿可交替

或同時進行

，

20～30組/次

，

3～4次/天?；A預防-抬腿鍛煉05若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況

，應立即脫去抗血栓襪

，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍

，并告知醫(yī)師

，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀

，應立即脫去抗血栓襪

，并給予對癥處理。應每天脫下抗血栓襪

，

進行皮膚、

肢體的評估

，

識別并處理?？寡ㄒmAESA1A2踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時

，應及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時

，應及時更換?？寡ㄒmAES操作程序(流程）nA21A

如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時

，應立即告知醫(yī)護人員。

使用膝長型抗血栓襪時

，不應過度上拉至膝蓋以上。

宜白天、夜間均穿戴

，直到活動量恢復到疾病前水平。健康教育抗血栓襪AESBLOREMCLOREMALOREM間歇充氣加壓裝置（IPC）/足底泵（VFP）

應觀察病情變化

，

如出現(xiàn)肢體疼痛、

皮膚顏色變化、

皮

溫涼、

足背動脈搏動減弱或

消失

，

以及氣促、

呼吸困難、

胸悶、

暈厥等癥狀時

，

應立

即停用

，

并報告醫(yī)師進行相

應處理。應注意腿套上充氣管保持在腿套外表面。LOREM

IPSUMLOREM

IPSUM使用過程中觀察及處理間歇充氣加壓裝置（IPC）/足底泵（VFP）

LOREM

IPSUM若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、

呼吸困難等癥狀

，

應立即告知醫(yī)護人員。LOREM

IPSUM不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置。不宜過度翻身和活動

，翻身時注意保護連接管

，避

免扭曲、折疊或受壓。LOREM

IPSUM健康教育B應觀察實驗室檢查結果

，

重點關注國際標準化比值（INR）

、凝血酶原時間（PT）

、

活化部分凝

血酶時間（APTT）

、

血小板計數(shù)（

PLT）

等指標，如出現(xiàn)異常值

，

應立即通知醫(yī)師進行處理。A應觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應。

出現(xiàn)傷口滲血、

皮下血腫、

臟器或黏膜出血、

月經(jīng)量增多等

情況時

，

應立即通知醫(yī)師進行處理。護士觀察藥物預防AB—若出現(xiàn)皮膚瘀斑、

牙齦出血、

鼻出血、

尿血、血便或黑便、

月經(jīng)量增多等癥狀

，

應及時告知醫(yī)

護人員。使用軟毛牙刷刷牙

，勿用力摳鼻

，避免磕碰

，避免觸碰鋒利或尖銳物品

，避免劇烈運動。健康教育藥物預防口服抗凝藥

健康教育

C

未按時服藥時

，

應咨詢醫(yī)師后按要

求補服

告知常用口服抗凝藥的用法用量和

注意事項藥物預防勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物AB常用口服抗凝藥使用注意事項序號藥物種類常用藥物注意事項1維生素K拮

抗劑華法林1.指導患者在服用華法林期間應保持飲食種類穩(wěn)定

，避免食用過多增強或減少華法林藥效的食物。2.增強華法林藥效的食物包括銀杏、

大蒜、

生姜、

花椒、

胡蘿卜、

木瓜、

西柚、

芒果、

葡萄柚和魚油等。3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素

K的食物（如菠菜、黃瓜、

西芹、

水芹、

花菜、

甘藍、

動物肝臟）

、綠茶、

鱷梨、

紫菜等藻類和豆制品等。2Xa

因子直接抑制劑阿哌沙班艾多沙班利伐沙班貝曲沙班1.貝曲沙班不宜與食物同服。2.阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼。3.利伐沙班

15mg及以上劑量應與食物同服。4.其他無特殊說明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用。3凝血酶直接

抑制劑達比加群酯1.需整粒服用。2.可餐時服用或餐后即刻服用。3.服用時飲水100ml以上

，服用后保持直立或坐位30min以上。藥物預防-皮下注射抗凝藥注意事項預灌式注射劑型

注射前無需排氣，

針尖朝下

，將針

筒內(nèi)空氣輕彈至

藥液上方。注射時應避開皮

膚破損、

瘀斑、

瘢痕、

硬結、

色

素沉著、

炎癥、

水腫、

潰瘍和感

染的部位。腹壁注射時

，

宜

取屈膝仰臥位；上臂外側注射時，

宜取平臥位或坐

位。注射部位宜首選

腹壁

，注射點避

開臍周

2cm

以

內(nèi)。還可選擇雙

側大腿前外側上

1/3處、

雙側臀部外上側、

上

臂外側中

1/3的

位置。應規(guī)律輪換注射

部位

，避免同一

部位重復注射

，

兩次注射點間距

2cm

以上。42351藥物預防-皮下注射抗凝藥注意事項持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。

拔針后無需按壓

，

如有穿刺處出血

或滲液的情況

，

應以穿刺點為中

心

，垂直向下按壓3～5min。注射后若皮膚出

現(xiàn)皮下青紫、

瘀

斑等

，應記錄范

圍、

大小及轉歸

情況。注射時左手拇指、

示指相距5-6cm，

提捏皮膚成一皺

褶

，右手持注射

器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂

直穿刺進針。

推

注藥物前不抽回

血

，操作全程應

提