成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理解讀中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)背景與范圍1Chapter全球1/4死因與血栓相關(guān)。

前三位病死因均與血栓有關(guān)。

60%VTE事件與住院相關(guān)。僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病。住院患者醫(yī)院內(nèi)的死亡原因之一。VTE是院內(nèi)可預(yù)防的。血栓找上門

……2021/2022/2023國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)

的注冊護士范圍本文件規(guī)定了成人住院患

者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護

理的基本要求、基礎(chǔ)預(yù)防、

機械預(yù)防及藥物預(yù)防范圍成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護理定義2Chapter血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞

，

屬于靜脈回流障礙性疾病

，

包括深靜脈血栓形成（DVT）

和肺血栓栓塞癥（

PTE）

。靜脈血栓栓塞癥(VTE)定義靜脈血栓栓塞癥VTE機械預(yù)防m(xù)echanical

prophylaxis采用各種器械和裝置

，利

用其機械原理促進下肢靜

脈回流

，減少血液瘀滯

，

起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法。通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法

，包括使用凝血酶間接抑制劑、

凝血酶直接抑制劑、

維生素

K拮抗劑、

凝血因子Xa直接抑制劑、

凝血因子Xa間接抑制劑等。藥物預(yù)防p

harmacologicalprophylaxis基礎(chǔ)預(yù)防basic

prevention進行健康宣教、指導(dǎo)活動、

保護靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)

防靜脈血栓栓塞癥的最基

本方法。VTE預(yù)防措施通過在足踝部位建立最高支撐壓力

，促進下肢靜脈血液回流

，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減

，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣

，對肢體間斷施加壓力

，促使加壓肢體肌肉被動

收縮

，

促進靜脈血液回

流

，起到預(yù)防靜脈血栓

栓塞癥的裝置。一種通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底，

使肢體靜脈血液獲得類

似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速

，能大幅度提

高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。間歇充氣加

壓裝置

IPC抗血栓襪AES足底加壓泵VFP機械預(yù)防基本要求3Chapter實施預(yù)防措施過程中出現(xiàn)不良反

應(yīng)時

，

應(yīng)及時告知醫(yī)師

，

并進行相應(yīng)處理。應(yīng)遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機

械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。應(yīng)根據(jù)患者病情

，

采取靜脈

血栓栓塞癥基

礎(chǔ)預(yù)防措施。應(yīng)對患者及照護者做好靜脈

血栓栓塞癥預(yù)

防知識宣教。基本要求ADBC預(yù)防措施4ChapterA如無禁忌

，應(yīng)抬高臥床患者的下肢

，使下肢高于心臟平面

20～30cm

，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。B應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助

臥床患者進行

下肢的主動和

被動運動

，包

括踝泵運動和

股四頭肌功能鍛煉。D在滿足治療需

求的前提下

，

應(yīng)盡量選擇外

徑最小、創(chuàng)傷

最小的輸液裝置?；A(chǔ)預(yù)防應(yīng)根據(jù)病情恢

復(fù)情況指導(dǎo)患

者盡早下床活動。應(yīng)規(guī)范置入和維護各類靜脈

內(nèi)導(dǎo)管。CEI應(yīng)指導(dǎo)患者戒

煙限酒

，平衡

膳食

，控制體

重、血糖、血

脂

，不宜久坐。H手術(shù)中應(yīng)輔助

患者采取適當(dāng)

體位

，通過使

用保溫毯、調(diào)

節(jié)室溫、加蓋

棉被等方法做

好術(shù)中體溫保

護。F盡量避免下肢

和患肢靜脈穿

刺?；A(chǔ)預(yù)防病情允許情況

下

，應(yīng)指導(dǎo)患

者每日飲水1500～2500

ml。G使下肢高于心臟平面20-30cm

，避免膝下放置硬枕和過度屈髖。

腘窩、

小腿不能單獨橫向墊枕?；A(chǔ)預(yù)防-抬高下肢01在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)

，

最大限度地向上勾腳尖（背伸）

，

讓腳尖朝向自己

，

保持3～5s

，

再最大限度向下繃腳尖（跖屈）

，

保持3～5s

，

以上動作為一組,雙腿可交替或同

時進行

，

踝關(guān)節(jié)屈伸運動20～30組/次

，

3～4次/天。基礎(chǔ)預(yù)防-踝關(guān)節(jié)屈伸運動0203以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)

360°環(huán)繞運動

，雙腿可交替或同時進行，20～30組/次

，

3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運動仰臥

，

繃直雙腿

，

膝關(guān)節(jié)盡量伸直

，

大腿前方的股四頭肌收縮

，

踝關(guān)節(jié)盡量背伸

，

保持10s

，

再放松休

息10s

，

以上動作為一組

，雙腿可交替或同時進行

，

20～30組/次

，

3～4次/天。基礎(chǔ)預(yù)防-繃腿鍛煉04仰臥

，

伸直腿

，抬高下肢至20cm左右高度

，

維持5s

，緩慢直腿放下

，

以上動作為一組

，雙腿可交替

或同時進行

，

20～30組/次

，

3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-抬腿鍛煉05若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況

，應(yīng)立即脫去抗血栓襪

，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍

，并告知醫(yī)師

，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀

，應(yīng)立即脫去抗血栓襪

，并給予對癥處理。應(yīng)每天脫下抗血栓襪

，

進行皮膚、

肢體的評估

，

識別并處理?？寡ㄒmAESA1A2踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時

，應(yīng)及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時

，應(yīng)及時更換?？寡ㄒmAES操作程序(流程）nA21A

如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時

，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。

使用膝長型抗血栓襪時

，不應(yīng)過度上拉至膝蓋以上。

宜白天、夜間均穿戴

，直到活動量恢復(fù)到疾病前水平。健康教育抗血栓襪AESBLOREMCLOREMALOREM間歇充氣加壓裝置（IPC）/足底泵（VFP）

應(yīng)觀察病情變化

，

如出現(xiàn)肢體疼痛、

皮膚顏色變化、

皮

溫涼、

足背動脈搏動減弱或

消失

，

以及氣促、

呼吸困難、

胸悶、

暈厥等癥狀時

，

應(yīng)立

即停用

，

并報告醫(yī)師進行相

應(yīng)處理。應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面。LOREM

IPSUMLOREM

IPSUM使用過程中觀察及處理間歇充氣加壓裝置（IPC）/足底泵（VFP）

LOREM

IPSUM若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、

呼吸困難等癥狀

，

應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。LOREM

IPSUM不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置。不宜過度翻身和活動

，翻身時注意保護連接管

，避

免扭曲、折疊或受壓。LOREM

IPSUM健康教育B應(yīng)觀察實驗室檢查結(jié)果

，

重點關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

、凝血酶原時間（PT）

、

活化部分凝

血酶時間（APTT）

、

血小板計數(shù)（

PLT）

等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值

，

應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理。A應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。

出現(xiàn)傷口滲血、

皮下血腫、

臟器或黏膜出血、

月經(jīng)量增多等

情況時

，

應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理。護士觀察藥物預(yù)防AB—若出現(xiàn)皮膚瘀斑、

牙齦出血、

鼻出血、

尿血、血便或黑便、

月經(jīng)量增多等癥狀

，

應(yīng)及時告知醫(yī)

護人員。使用軟毛牙刷刷牙

，勿用力摳鼻

，避免磕碰

，避免觸碰鋒利或尖銳物品

，避免劇烈運動。健康教育藥物預(yù)防口服抗凝藥

健康教育

C

未按時服藥時

，

應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要

求補服

告知常用口服抗凝藥的用法用量和

注意事項藥物預(yù)防勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物AB常用口服抗凝藥使用注意事項序號藥物種類常用藥物注意事項1維生素K拮

抗劑華法林1.指導(dǎo)患者在服用華法林期間應(yīng)保持飲食種類穩(wěn)定

，避免食用過多增強或減少華法林藥效的食物。2.增強華法林藥效的食物包括銀杏、

大蒜、

生姜、

花椒、

胡蘿卜、

木瓜、

西柚、

芒果、

葡萄柚和魚油等。3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素

K的食物（如菠菜、黃瓜、

西芹、

水芹、

花菜、

甘藍、

動物肝臟）

、綠茶、

鱷梨、

紫菜等藻類和豆制品等。2Xa

因子直接抑制劑阿哌沙班艾多沙班利伐沙班貝曲沙班1.貝曲沙班不宜與食物同服。2.阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼。3.利伐沙班

15mg及以上劑量應(yīng)與食物同服。4.其他無特殊說明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用。3凝血酶直接

抑制劑達比加群酯1.需整粒服用。2.可餐時服用或餐后即刻服用。3.服用時飲水100ml以上

，服用后保持直立或坐位30min以上。藥物預(yù)防-皮下注射抗凝藥注意事項預(yù)灌式注射劑型

注射前無需排氣，

針尖朝下

，將針

筒內(nèi)空氣輕彈至

藥液上方。注射時應(yīng)避開皮

膚破損、

瘀斑、

瘢痕、

硬結(jié)、

色

素沉著、

炎癥、

水腫、

潰瘍和感

染的部位。腹壁注射時

，

宜

取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時，

宜取平臥位或坐

位。注射部位宜首選

腹壁

，注射點避

開臍周

2cm

以

內(nèi)。還可選擇雙

側(cè)大腿前外側(cè)上

1/3處、

雙側(cè)臀部外上側(cè)、

上

臂外側(cè)中

1/3的

位置。應(yīng)規(guī)律輪換注射

部位

，避免同一

部位重復(fù)注射

，

兩次注射點間距

2cm

以上。42351藥物預(yù)防-皮下注射抗凝藥注意事項持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。

拔針后無需按壓

，

如有穿刺處出血

或滲液的情況

，

應(yīng)以穿刺點為中

心

，垂直向下按壓3～5min。注射后若皮膚出

現(xiàn)皮下青紫、

瘀

斑等

，應(yīng)記錄范

圍、

大小及轉(zhuǎn)歸

情況。注射時左手拇指、

示指相距5-6cm，

提捏皮膚成一皺

褶

，右手持注射

器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂

直穿刺進針。

推

注藥物前不抽回

血

，操作全程應(yīng)

提