工傷認(rèn)定申請表（昆明市官渡區(qū)）

word版本——可修改、可編輯第1頁，共2頁工傷認(rèn)定申請表（昆明市官渡區(qū)）（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地工傷認(rèn)定申請表（昆明市官渡區(qū)）

編號：

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

聯(lián)系電話：

填表日期：年月日

填表說明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位〔或工種〕類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

〔一)職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；

〔二〕在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

〔三〕因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；

〔四〕在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；

〔五〕在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；

〔六〕屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。

8、申請事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

傷害部位

診斷時(shí)間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述〔可附頁〕：

申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

〔公章〕

年