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文檔簡介

牙齒敏感的治療方案合同書甲方（以下簡稱“醫(yī)院”）地點：（填寫醫(yī)院地址）法定代表人：（填寫醫(yī)院法定代表人姓名）電話：（填寫醫(yī)院聯(lián)系電話）乙方（以下簡稱“患者”）姓名：（填寫患者姓名）身份證號碼：（填寫患者身份證號碼）聯(lián)系電話：（填寫患者聯(lián)系電話）鑒于：1.甲方是一家經營牙科診所的醫(yī)院，具備提供牙齒治療服務的資格與能力；2.乙方是一位牙齒敏感的患者，希望獲得牙齒敏感的治療方案；經雙方協(xié)商一致，達成以下合作條款：第一條服務內容1.甲方將根據(jù)乙方的具體情況，為乙方提供牙齒敏感的治療方案；2.牙齒敏感的治療方案包括但不限于：檢查患者的牙齒狀況、確定敏感原因和程度、制定相應的治療方案、提供相關治療服務等；3.乙方應根據(jù)甲方提供的治療方案，按時前往醫(yī)院接受治療。第二條價格與支付方式1.甲方向乙方提供的牙齒敏感治療方案的費用為（填寫具體金額）；2.乙方應在治療開始前，支付總費用的（填寫具體比例）作為定金；3.乙方應在每次治療后及時支付相應的費用。第三條隱私保護1.甲方承諾對乙方的個人信息進行嚴格保密，不得泄露或向第三方提供；2.乙方理解并同意，甲方有權在獲得必要的許可和同意后，將乙方的部分病歷信息用于醫(yī)學研究及臨床案例的記錄，且不會透露乙方的個人身份。第四條服務期限1.本合同的服務期限為（填寫具體期限）；2.如因特殊情況需要延長服務期限，應經雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。第五條違約責任1.若一方違反本合同約定，導致另一方無法實現(xiàn)合同目的的，應承擔違約責任，并承擔由此造成的損失；2.若由于不可抗力等不可預見事件，導致合同無法履行的，雙方應及時通知對方，并互相理解與合作。第六條爭議解決本合同如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟解決。第七條其他約定1.本合同一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力；2.本合同經雙方簽字蓋章后生效。甲方（醫(yī)院）：乙方（患者）：法定代表人簽字：

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