疼痛科門診小針刀療法知情同意書

河北工程大學附屬醫(yī)院疼痛科門診小針刀療法知情同意書科室：姓名：性別：年齡：病案號：病情介紹和治療建議：患者目前臨床診斷為擬在麻醉下行患者需詳盡地如實告知自己的健康狀況、既往史、家庭史及其他有關(guān)詳情，醫(yī)生將視情況對癥處置，否則由此發(fā)生的不良后果責任自負。鑒于患者所患疾病，需要在局部麻醉下進行針刀治療，針刀治療的目的就是針刀以針的形式刺入病變的部位，然后在病灶內(nèi)發(fā)揮刀的作用，對病灶內(nèi)瘢痕粘連組織進行微小的疏通、松解和剝離，解除瘢痕、粘連組織對神經(jīng)血管的卡壓和刺激，恢復(fù)正常的循環(huán)通道，具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同患者的情況有所不同。但本項手術(shù)/操作是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風險，特此鄭重向患者及家屬告知，施行本項手術(shù)/操作的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和非并發(fā)癥，包括但不限于：暈針刀可以發(fā)生在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，主要是緊張、疲勞、體質(zhì)差等原因，出現(xiàn)胸悶、頭暈、黑蒙、惡心嘔吐、大汗淋漓、嗜睡、血壓下降等。心血管癥狀穿刺期間可誘發(fā)高血壓，腦血管意外，心律失常，心包填塞，心跳呼吸驟停等。微小血管損傷而造成局部皮下血腫、瘀斑。小針刀施術(shù)部位有重要血管神經(jīng)發(fā)生解剖學變異，在術(shù)中受損，造成局部血腫，疼痛，肢體麻木功能障礙。術(shù)后如果劇烈運動和大幅度運動造成肌肉滲血亦可能造成肢體青紫腫疼痛等。頸胸腰部因肌肉豐富，毛細血管滲血進入椎管壓迫脊髓發(fā)生截癱，甚至死亡。胸部施術(shù)發(fā)生氣胸。麻醉藥物過敏，輕者出現(xiàn)蕁麻疹，重者呼吸困難、血壓下降甚至休克死亡。小針刀施術(shù)部位感染，造成疼痛加重、發(fā)熱、膿腫形成。骨質(zhì)疏松患者在術(shù)后經(jīng)手法牽引、矯正小關(guān)節(jié)時造成骨折。少部分患者因患病部位較深或周圍有重要神經(jīng)血管而無法進行針刀治療修復(fù)。部分患者術(shù)后很快就能夠疼痛消失功能恢復(fù)，部分則需要較長時間才能取得療效。治療后癥狀有可能不會完全緩解，或不緩解。術(shù)后癥狀恢復(fù)的情況取決于病灶的部位、范圍、病程以及術(shù)后康復(fù)、戒除不良工作生活方式等因素。手術(shù)后在一定時期內(nèi)可能需要維持關(guān)節(jié)外固定和休息。目前醫(yī)學無法預(yù)料和解釋的意外。針對該患者可能出現(xiàn)的特殊風險或主要高危因素：特別提示：該手寫的內(nèi)容，是針對每一個不同患者所做的特別告知，對于上述并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生將會按照醫(yī)學治療原則進行常規(guī)預(yù)防，但可能難以完全避免，若發(fā)生上述風險及意外情況，醫(yī)生會采取積極的救治措施?；颊咧檫x擇★我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題?！镂彝庠谑中g(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整?！镂也⑽吹玫绞中g(shù)百分之百成功的許諾?！镂沂跈?quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?！镂依斫馊绻一加懈哐獕?、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史、過敏史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡?！镂依斫馕业氖中g(shù)需要多位醫(yī)生共同進行?！镂依斫庑g(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。醫(yī)生將各種治療方案及各種風險詳細向我進行了告知，我已經(jīng)充分了解病情及醫(yī)療風險，經(jīng)過慎重考慮，我同意選擇此項治療/手術(shù)，并有充分的思想準備承擔可能面臨的風險及由此增加的醫(yī)療費用。特此簽字為證：患者或授權(quán)（法定）代理人意見：1、理解上述內(nèi)容及風險2、同意手術(shù)/治療患者或授權(quán)（法定）代理人簽字：代理人與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：年月日時分醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者或授權(quán)（法定）代理人將要進行的治療/手術(shù)方式、此次治療手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。