高血壓腦出血治療

高血壓腦出血手術(shù)治療神經(jīng)外科概述高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈粥樣硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在自發(fā)性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素生活節(jié)律的不規(guī)律等，疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠缺乏或不規(guī)律,情緒沖動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于沖動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季病理動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理根底。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起，因此又有高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血之稱(chēng)一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，失去彈性，易于破裂解剖高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見(jiàn)，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等?；坠?jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血又根據(jù)其出血后血腫的開(kāi)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類(lèi)。內(nèi)囊出血者由于血腫向后上開(kāi)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。臨床病癥重多伴有意識(shí)障礙。外囊出血由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱病癥或病癥輕微。直接損害鄰近腦組織壞死血腫周?chē)X組織受壓、水腫繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路顱壓升高變形移位繼發(fā)出血腦疝病理生理改變腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，失語(yǔ)大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等病癥發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓上述病癥體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)展至頂峰高血壓腦出血主要并發(fā)癥中樞性高熱癲癇大發(fā)作肺炎〔吸入性和墜積性〕胃腸道出血〔應(yīng)激性潰瘍〕水電平衡紊亂泌尿系感染急性腎功能衰竭腦堵塞急性心衰神經(jīng)源性肺水腫褥瘡深靜脈血栓應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行檢查處理。高血壓腦出血三大致死因素顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血急性腦水腫或腦腫脹肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染〔長(zhǎng)期使用抗生素〕。泌尿系感染顱內(nèi)及傷口感染深靜脈插管感染治療應(yīng)始終針對(duì)這三大環(huán)節(jié)，對(duì)癥治療。外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于止血、去除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、基底節(jié)區(qū)〔外囊〕及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者，應(yīng)積極手術(shù)治療。在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)手術(shù)指證的即術(shù)前意識(shí)狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。1.已發(fā)生顳葉鉤回疝〔一側(cè)瞳孔散大光反射消失〕及小腦幕切跡疝〔呼吸節(jié)律紊亂但瞳孔反射靈敏〕的患者，都應(yīng)立即手術(shù)挽救生命。2.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過(guò)１小時(shí)者，慎用手術(shù)，超過(guò)3-6小時(shí)，原那么上不考慮手術(shù)。3.患者持續(xù)昏迷，或呈昏睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線(xiàn)有移位，發(fā)病后數(shù)天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)中度昏迷

瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大基于分級(jí)的手術(shù)指征Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大〔>30ml〕或中線(xiàn)偏移>1cm時(shí)也可考慮血腫去除Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的年齡＞７５歲的及合并有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)治療。腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術(shù)時(shí)機(jī)早期或超早期〔6小時(shí)內(nèi)〕手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術(shù)方法開(kāi)顱血腫去除術(shù)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)開(kāi)顱血腫去除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下止血、徹底清除血腫。開(kāi)顱術(shù)目前多用于出血量大、中線(xiàn)移位嚴(yán)重的患者。

微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)

利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周?chē)M織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。而且一次穿刺去除血腫率以80％－85％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)措施?！渤鲅糠€(wěn)定24小時(shí)以上〕術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而到達(dá)暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對(duì)過(guò)高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過(guò)低由于腦血流缺乏那么加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用。術(shù)后護(hù)理1、絕對(duì)臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便枯燥給予瀉藥或開(kāi)塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。9、觀察肢體活動(dòng)情況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后2-3天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時(shí)輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過(guò)快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過(guò)2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。補(bǔ)液量控制A.腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日依尿量補(bǔ)液，一般補(bǔ)液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半。B.用脫水藥者要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。C.高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反響；D.防止短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜。E.過(guò)去那種每日補(bǔ)液嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以?xún)?nèi)，幾天后可使機(jī)體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。F.看尿量補(bǔ)液，因而補(bǔ)液量就不應(yīng)受?chē)?yán)格限制，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量，有利于腦功能及機(jī)體臟器功能正常發(fā)揮，加快康復(fù)。

維持正常血壓血壓過(guò)高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過(guò)低，腦血流灌注缺乏，加重腦損害。正常血壓，一般調(diào)控在140/90mmHg術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，手術(shù)后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平。術(shù)前不宜靜注過(guò)強(qiáng)的降壓藥，使血壓下降到正?；蚱停衲敲匆坏┭[去除成功后，患者血壓在原有根底上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測(cè)不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量防止。

大宗開(kāi)顱病例結(jié)論：術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素〔能通過(guò)血腦屏障的藥物〕。高血壓腦出血者多數(shù)年齡大，體弱，機(jī)體抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性或慢性炎癥，預(yù)防可能出現(xiàn)的肺部、泌尿系等并發(fā)癥的感染。術(shù)后應(yīng)用抗菌素應(yīng)用脫水藥⑴病情危重，術(shù)前有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次去除血腫不滿(mǎn)意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫去除后，顱內(nèi)壓仍較高；腦水腫明顯，處于顱內(nèi)壓升高代償期或失代償期。⑶多數(shù)病例術(shù)后腦水腫可持續(xù)20余日。多項(xiàng)選擇用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等應(yīng)用止血藥1.腦出血術(shù)后原那么上要應(yīng)用止血?jiǎng)?.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，要應(yīng)用2-3種止血?jiǎng)?.無(wú)出血傾向，血腫去除2-3天后原那么上應(yīng)停用止血?jiǎng)?.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時(shí)使用止血?jiǎng)?.血管畸形、動(dòng)脈瘤等出血，止血?jiǎng)┮獞?yīng)用2周左右〔6-氨基乙酸〕。腰穿作用：盡快去除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連預(yù)防腦積水顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，嚴(yán)格無(wú)菌操作，腰穿相對(duì)平安。顱內(nèi)壓較高時(shí)，腰穿易誘發(fā)腦疝，使病情在腰穿后24小時(shí)內(nèi)惡化，視為禁忌。也可行腰大池置管持續(xù)引流，每天可動(dòng)態(tài)引流250ml~300ml。發(fā)熱的處理發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的開(kāi)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見(jiàn)原因：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染〔肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等〕；中后期霉菌性感染〔口腔，肺部，胃腸道〕；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過(guò)敏反響；輸液反響等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。氣管切開(kāi)術(shù)保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，以下四種情況應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。１、腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次去除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計(jì)3-5天不能清醒者。２、腦出血后嘔吐頻繁，時(shí)有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者。３、嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時(shí)排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者。４、腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。高血壓腦出血的康復(fù)腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障。運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)及混合性失語(yǔ)?；謴?fù)時(shí)期：腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個(gè)月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)根本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會(huì)有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。高壓氧治療高壓氧治療是腦出血患者血腫已根本去除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。在高壓氧倉(cāng)升壓的過(guò)程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20毫米汞柱，容易誘發(fā)腦出血。當(dāng)血