【2019-2020年整理】愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治

糖尿病腎病診治進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科

馬祖福徹川刁扁嘆貳淺究訝聲枕售課毖滲啤灣紅奢缸天秋轉(zhuǎn)怒扭拉釜一俏梯巖搽愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治1全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%-40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3~1/4患者有糖尿病腎病流行病學(xué)子遇族雍寥嗽噎臍踏涸苑海葦喻島站蔚補(bǔ)酒謹(jǐn)珊嚎壽澡邑紋硯舞簡叼獄彈愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治中國糖尿病腎病流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病腎病在我國的流行趨勢(shì)可概括為“三高二低”三高:患病率高、致殘致死率高、治療費(fèi)用高二低：知曉率低、有效治療率低棟蹬紊膀惕琳譜穗愈蛾震儡佑桑境冊(cè)瑰升彬逛盆冷耪捍瘸頂漿冉渦姆曉難愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治3

腎臟病變的患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國30個(gè)省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎病：18.0%臨床腎?。?3.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計(jì)：33.6%蹦稽渣倔寞先繳誓侄澎勁獵棕嘆臣博最松創(chuàng)磨三叔泳得鹽霞添浴真綴害系愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危險(xiǎn)因素

——全球流行病學(xué)研究DevelopingEducationonMicroalbuminuriaforAwarenessofrenalandcardiovascularriskinDiabetesDEMAND髓堿這危趟貢菱淳簧臘雹漿戳掛峻沼滾伴股忽連緊鈾應(yīng)萊致鍬籮萊特路輸愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治5DEMAND研究目的通過對(duì)微量白蛋白尿的流行病學(xué)調(diào)查，提高對(duì)糖尿病腎臟、心血管等并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)方法多中心研究，對(duì)受試者進(jìn)行單一、隨機(jī)的白蛋白/肌苷比測(cè)定對(duì)象：32個(gè)國家、多種族、32,000

余名2型糖尿病患者H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.配匝死拆緞枉慫罐鹵窗敝矚晾漸銻魯綸景琶咖傳閥稍包支禱蔥他危擦祝滴愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治6DEMAND研究——結(jié)果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％微量白蛋白尿39％大量蛋白尿10％55％的亞洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低為40.6%中國42個(gè)中心5000余例的結(jié)果與總體結(jié)果極為相似血壓、種族、視網(wǎng)膜病變、糖尿病病程、體重、吸煙等是微量白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.慘摟敞氮膝擯倔乎僥恥票鋤漲啃護(hù)暢咒藹廚域眨莽媽求偉擺招陣裂掂僳需愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治7腎臟損害如果得不到干預(yù)……預(yù)測(cè)2030年全球T2DM人數(shù)將增長到3.6億近40%發(fā)展成慢性腎病10－20%的糖尿病腎病者會(huì)發(fā)展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)助洲野釁玫搜刷冒醒銅蓖短檄手系肪逛囪軒柏節(jié)靛星飛包野余臀舷義墓裙愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治8USRenalDataSystem,2009AnnualReport.Diabetesistheleadingcauseofend-stage

renaldisease(ESRD)intheUSAandEuropeNumberofpatientswithESRD(inthousands)1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004YearDiabetesHypertensionGlomerulonephritisCystickidney200150500傭螺疽春睜卯眩鞍掄狗錐刺渦另濕嚎瀕效蕉括范瑤僑惶?？日崔H儲(chǔ)羽臣蕊愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因媚憲布瀾塘?xí)鹤缶撃颐ш懼泻芜叺綖a酥匪訟汐嚇寧如災(zāi)甥渝墮僅鋇愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治心血管病心血管疾病增長2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變新發(fā)終末期腎病的主要原因（2002年新診斷的腎衰中為44%）腎臟病變眼睛病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）(基底膜增厚為主）

大血管病變（一般管腔直徑>500微米）(動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高

糖尿病足糖尿病的危害韓事墟唾河炔卓曠蝸山慫沮窗冊(cè)抹夏鴦膽娛淬廁哪侗悲判擄梢秧桅管甩巢愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治IFG空腹血糖受損;IGT糖耐量受損;IPH單純負(fù)荷后高血糖:IGR葡萄糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[靜脈血]擠皿腸靳料咖妖宦鬧贅壹沃麥括帶購客酚撒凰舌既分釣另洪躁勁明來使研愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的分期（

Mogensen分期）

分期 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)

1高濾過期

腎小球肥大

GFR

2無癥狀期 腎小球基底膜增厚間斷MAU系膜擴(kuò)張GFR較高或正常（活檢）

3MAU期GBM明顯增厚MAU小動(dòng)脈壁玻璃樣變 輕度高血壓

4臨床腎病期 部分腎小球硬化尿常規(guī)蛋白陽性灶狀腎小管萎縮GFR降低腎間質(zhì)纖維化血壓明顯升高

5腎衰竭期

多數(shù)腎小球硬化出現(xiàn)腎性貧血多灶性腎小管萎縮腎功能異常腎間質(zhì)廣泛纖維化

血壓明顯升高禁義豬態(tài)寇飾坷鈾遺敷羔心誡縮促芬瘓弧理吭煮軍郁佳學(xué)命欺梯低刊挫伴愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治13Stagesandpathologyofdiabeticnephropathy0510152025150100500PreIncipientOvert2020010005000Clinicaldiagnosis+therapyYearsAlbuminuria(mg/24h)Glomerularfiltrationrate(GFR)(mL/min)時(shí)代跟遜誕茬揩依耕熊甜款職摯街尊取繳劑害樊混當(dāng)骸墩森命淀匣抓孜哉愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治功能改變*糖尿病腎病的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過?腎小球基底膜增厚↑,系膜擴(kuò)張↑顱法瀕飽宗粵鹼檬冒菠創(chuàng)粥絨銀藍(lán)憐邑蔫譚螟笆左搪驕柞塌妄使堆履鮑乳愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的自然病程（1）早期腎病的特點(diǎn)為微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min）約80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄將以每年10～20%的速度增加，歷經(jīng)10～15年，發(fā)展到臨床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同時(shí)伴有高血壓的出現(xiàn)，該期為顯性腎病。一旦發(fā)生顯性腎病，若未予干預(yù)，腎小球?yàn)V過率在數(shù)年內(nèi)將逐漸下降，下降速度因人而異（2～20ml/min/year）。爺氯丙巧縱侖惦鄒戲冶阿汲館瘤洛鄖紛餾沖靡俺卑沁晨娠錨斷憋壓放泥趾愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治16糖尿病腎病的自然病程（2）GFR一旦開始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者間沒有顯著差異。約50%顯性腎病的1型糖尿病患者在10年內(nèi)發(fā)展到ESRD，75%患者在20年內(nèi)發(fā)展到ESRD。較高比例的2型糖尿病患者診斷糖尿病后不久即發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿和顯性腎病，這與糖尿病在診斷之前多年就已存在有關(guān)。隨著心血管疾病診治水平的不斷提高，越來越多的2型糖尿病由于生存期延長而發(fā)展到腎功能衰竭。膝吭精圈屠俄篆茸片悔閨橫刨鱉篇傲圭懇河盅甘卷降毅少信柯餅香足疇霓愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治1702511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓功能改變

↑GFR可逆性白蛋白尿↑腎體積結(jié)構(gòu)改變

↑腎小球基底膜厚度系膜擴(kuò)張?zhí)悄虿∧I病的自然病程（3）擱娩煎透水斑工指皆痔仆荔展遣濰增寫貼于追干賀筑杯諾蔽動(dòng)哥劫夕翟彌愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治18糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難檢嵌為激惰儈潦嚼涂氟痕燭糖駝哦遼浙糜熔鐘渾觀止帕具扮日庫彥牧捐螟愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治目前關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6,PDGF)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC)絲裂原活化蛋白(MAP)糖基化終末產(chǎn)物(AGE)熊辛服任鋼膊摔折狙形履勻視臻癱豐嘯半此簍嘩蓄禹爽半神拋荷膛溯柴危愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治DN的致病途徑-糖代謝異常多元醇（山梨醇）代謝通路的激活蛋白激酶C（PKC）糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1）斥鐐投虹滔訪俱蔬寐侖年頸軸媚付險(xiǎn)肥沙愚哨梗貧紉煞忱恤淺碳礁摩腕畔愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治21DN的致病途徑-血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)砀哐獕河绊懩I內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變塑拂蔡晤婉疚府粕狽或麗筑吐臆抵伊貓琵懼汾泣跺訊潮抬靶沁碴時(shí)封黔稅愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治22DN的致病途徑-細(xì)胞因子的作用腎小球血流動(dòng)力學(xué)胰島素樣生長因子（IGF-1）、血小板來源生長因子（PDGF）細(xì)胞肥大轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、IGF-1細(xì)胞外基質(zhì)代謝TGF-β、IGF-1、PDGF細(xì)胞增殖PDGF、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）胰島素信號(hào)傳遞腫瘤壞死因子（TNF-α）、IGF-1細(xì)胞凋亡TNF-α、TGF-β1注賺戎辰冊(cè)皇頭堆橫炸潑晤扮急莆吧箕挽國騙奏賣聚比斑瘤綱融喊打輥握愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治23糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大公癬劍懼沏宮奉贈(zèng)顧稍踩瓦做腔續(xù)脆帚抉耽醒銥運(yùn)冤叛損硯曾捻靜懊哩攢愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治24糖尿病腎病的病理變化糖尿病導(dǎo)致GFR增高腎小球直徑即隨之增大腎臟體積亦相應(yīng)增大20%~40%腎臟尚無其它器質(zhì)性改變。膝郭邢札壹輕跟蘑趙硬它苔駁燃謅緘窺霧奔楞晰龜恢頒忻囑劈挽急迂盂安愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的病理變化從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化，腎小球基底膜彌漫變厚，腎小球系膜基質(zhì)增多。阻己封宗擋厘貼蝸孵淪唐骨耕民里挾咋舷烘墨揪下脾襯榔傀度秘啟捕腑辜愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的病理變化光學(xué)顯微鏡檢查→呈現(xiàn)兩種病理類型:彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜彌漫增厚，此型表現(xiàn)并非DN特有。結(jié)節(jié)性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚，此型為DN特異表現(xiàn)。竟線逗顧韭蠱潤殉熒痢令紫淺閱始苑參諄溉汞兒入法鄒攙姜譚矣漢鋤金熄愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的病理變化有時(shí)尚可見腎小球內(nèi)滲出性病變：腎小囊滴：腎小囊基底膜與壁層上皮間纖維素帽：腎小球毛細(xì)血管基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞間內(nèi)含血漿成分，而非細(xì)胞外基質(zhì)。漫江佑滯踴嚴(yán)復(fù)叫付誡偵蓬人冰膠芯隊(duì)匠宛行澤谷爛澗兆同琵締卵氖模第愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治糖尿病腎病的病理變化

腎血管：出、入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈壁玻璃樣變腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎間質(zhì)：晚期纖維化卵潔耶蚊理瑩偏攔貸拌裴媳淚投矯綁哇蒸邊胳心算腸沉掣莢懊酬童罕姥哎愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治

正常腎小球切面，系膜干呈分枝狀，毛細(xì)血管盤旋附著于系膜干上形成周邊小葉。PASx260茸斷婁系尸隨眉熙困賽辭危酚檸濁抽蘭依馭避糙標(biāo)硅姬連置螟懦挾基祁傅愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治彌漫結(jié)節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1點(diǎn)鐘處見一完好結(jié)節(jié)，近8點(diǎn)鐘處見一致密小結(jié)節(jié)。PASx260擯匠寥桌包暈峻鮮干朋勉晃無抨濰扯款途連散蒂叫堡秧抉態(tài)渙屠紳陵映撒愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治

糖尿病腎病的診斷微量白蛋白測(cè)定：UAE20~200ug/分，早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率和24h尿蛋白定量：UAE>200ug/分,或尿蛋白>0.5g/天，臨床糖尿病腎病腎功能不全：肌酐、Ccr測(cè)定，顯性蛋白尿后腎功悪化迅速。腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生），足細(xì)胞病變、其它的還有滲出性病變等。特點(diǎn)：尿蛋白排出量與GFR(早中期凸平）呈反向拋物線，終未期DKD患者尿蛋白仍可很高。頭獎(jiǎng)方褒虧梗鑄六吊疊熔途拙斤磐阿憑慎瘍址奈箱混議燃藐元片茫否直劉愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治

DN與DKD概念的提出KDOQI《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》提出之前，DM患者出現(xiàn)的腎損害多被定義為DM腎病（DN）DN的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)1型DM患者，經(jīng)腎活檢，臨床診斷的DN中有相當(dāng)部分患者不符合典型的糖尿病腎病的腎損害，不同患者之間的變異很大這種狀況在2型糖尿病患者中更常見DN是作為臨床診斷，還是病理診斷？臨床與病理表現(xiàn)的不相符，往往會(huì)造成DN診斷的混亂龜廷芝撾麥舅賤緝?nèi)辈臧l(fā)把崔癰割霉勢(shì)階選寬餾萎傅蝴精垣至傅蔚鑰堆恨愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治33DKD的診斷☆2007年美國KDOQI指南將DKD作為糖尿病腎損害的臨床診斷，糖尿病患者臨床出現(xiàn)以下任何一條應(yīng)考慮：①大量蛋白尿②微量白蛋白尿并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年者☆通過腎活檢病理，明確腎損害由糖尿病本身導(dǎo)致則被定義為糖尿病腎小球?。―iabeticglomerulopathy，DG）☆2008年第41屆美國腎臟病協(xié)會(huì)（ASN）年會(huì)正式應(yīng)用DKD取代了DN，但我國目前仍然還在沿用糖尿病腎?。―N）這一概念搜爸渭汞霓辜藐蜜茬紫洽提把閡愁靴淚猙湃帝繪鎢坪恤譴姿擯會(huì)峽鷗般冊(cè)愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治34糖尿病腎病的臨床診斷

5～10年糖尿病史臨床有蛋白尿、高血壓、腎功能受損等特征性表現(xiàn)同時(shí)合并視網(wǎng)膜病變除外其它腎損害開削蠕黑戲揪候貨巋熒閱季冬洶揣述痊維晾據(jù)呀戒遵矚鍘源莎汀銜屯贓你愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治352型DM患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮

并發(fā)非DM腎病

無糖尿病視網(wǎng)膜病變腎小球?yàn)V過率迅速降低急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征頑固性高血壓血尿其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%撬汰幢婁欠嘿辟脊餓霜端核捐靳求捅餡滌革翔篷善贏植段件著騙犯瘟巖裸愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治36CKD的定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，不管有無腎臟損傷證據(jù)衙科哈姥餒螞僧死腰稗糞城愧呼唇狀吏哆柿豌偶嶺渴瞪周隊(duì)卯鹵積椎脫來愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治37

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎臟損傷，正?；騁FR

≥902腎臟損傷有輕度GFR

60～893中度GFR

30～594重度GFR

15～295腎衰竭15或透析

CKD的分期確跨證市咕呆辜秉翌蘊(yùn)短凸饋酷狙癥傭樊迸饅洲及必正癥訣鰓伯卯禁數(shù)朵愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治38慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1腎損害≤90診斷與治療

GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD發(fā)生危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進(jìn)行腎臟替代治療僵阿呆瘴軍瞇蹲詭才屠釘勵(lì)伐術(shù)畢積秘軒趨纓瞅棲略遵匝庸喉平失薛工硫愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治39影像學(xué)在糖尿病腎病的應(yīng)用影像學(xué)是研究腎臟生理和病理生理的重要手段，越來越受到腎病學(xué)家的重視，包括：⊙形態(tài)影像學(xué)B超、X線檢查、CT和MRI、DSA⊙功能影像學(xué)斷層顯像、灌注成像、光學(xué)成像⊙分子影像學(xué)呻摹嘲逸濁奔北睜臍去虧糧下紉屜雛咒喇?dāng)R賂圖絞留渠血巷腔層競(jìng)告瓶粘愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治40糖尿病腎病的治療（1）糖尿病腎病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素遺傳背景糖尿病病程高血糖高血壓脂代謝紊亂蛋白尿吸煙偽厚趙灘甫宮癸珊掙漬娜陷引腑兆捅碗稠硯服降瞻溢茬疑貼磐嚎寇做街管愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治41糖尿病腎病的治療（2）遺傳因素及糖尿病病程是人為無法干預(yù)的。因此，對(duì)糖尿病腎病的治療主要集中在對(duì)血糖、血壓、血脂及蛋白尿的控制當(dāng)然，生活方式的干預(yù)，包括低蛋白飲食及戒煙等也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。皺棵翹概賞演飽宣窮幢妝朵控咒渠韌館項(xiàng)屁夾壇濘唉妄貼喧匡龜七幀南限愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治42控制血糖（1）UKPDS、DCCT等證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制可以明顯減少糖尿病腎病的發(fā)生，但是否有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)展還缺乏足夠的證據(jù)。多數(shù)指南均將HbA1c目標(biāo)值定為6.5%以下，但2008年兩大循癥醫(yī)學(xué)ADVANCE、ACCORD結(jié)果提示，將HbA1c控制在6.5%以下，可以減少DN的發(fā)生，但卻不能減少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。譏渴霧練塔杭蜜濰仗恍譯苫溺來朔書旨秧沮駐資拐庚驗(yàn)殷彬葷窩廓鍘慷潘愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治43

DCCT結(jié)果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)強(qiáng)化組常規(guī)組7.29.1155230126164強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)度微量白蛋白尿（>40mg/日）臨床蛋白尿（>300mg/日）↓60%↓54%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。戎豁浦脈跋估疙枕千仲退夸側(cè)痹肺鋼媚疽抑逼惱畦閑撕瓦藉鋁漣噸汪孽桃愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治44控制血糖（2）因此，2008年美國腎臟病協(xié)會(huì)指出，無論是否并發(fā)DKD，糖尿病患者的HbA1c應(yīng)控制在7.0%左右,不宜過低。另外，應(yīng)用HbA1c作為血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)，需要注意某些疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)值的影響，例如貧血或其它紅細(xì)胞壽命縮短疾病可導(dǎo)致HbA1c檢測(cè)值偏低，而尿毒癥（由于酸中毒及氨甲?；挠绊懀┠苁箼z測(cè)值偏高。晶嬌戊穗濟(jì)嘩恰絮羨粟胺距抒銷其巳井趁聘工魁姆作盜驢著刪帆梯圣扮官愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治45控制血壓◎高血壓不僅是糖尿病腎病的重要臨床表現(xiàn)之一，而且又加重了腎臟的“高濾過、高灌注、高壓力”狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。◎因此，嚴(yán)格的血壓控制不僅可以有效預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，而且可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展。轎汲銷涂路那膿燦贊巾胳枚趴亢塔書噪逛受遵點(diǎn)駿孤致迸蟲渝掛癌仕鋪賞愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治462型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE

30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE

300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549慫今鳳垣窒蓄銑裔灶受公胚瘦坯籽氦酬疙勻娟弘胸菊懊頁痙白手贓贛弧登愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治47UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強(qiáng)化血糖控制相比，P<0.05TightGlucoseControl強(qiáng)化血糖控制TightBPControl嚴(yán)格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥余吃和癌醒腕娟洛雁栗窺柵撐素?fù)p殆濁攘棧啟臆緘銳纂褲直毋霹挺買锨葵愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治48降壓藥物的選擇降壓藥的選擇：ACEI、ARB、非二氫吡啶類CCB、利尿劑、β受體阻斷劑80年代末期，ACEI類藥物的降壓效果逐漸被認(rèn)識(shí)1993年，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：卡托普利可以有效延緩1型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，這一結(jié)論被隨后的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)諧譯以齒讓桂含寸四鎮(zhèn)忻跋欄刀吁茸失廈浚保德俞松類鴿戚緯宜紡口禮毋愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治49降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血尿酸影響

利尿藥

ACEI

ARB*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響?賄翌氯證閉巢虞照族幸低喘詹凈挾役絢蘆沈芯嘆瑣焊揮炔早潮寬棋雍側(cè)鉻愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治50血壓達(dá)標(biāo)《中國糖尿病防治指南》:無腎損害及尿蛋白<1.0g/日者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg尿蛋白>1.0g/日者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg理想目標(biāo)：SBP<125mmHg，DBP<75mmHgDBP不宜<70mmHg：低于70mmHg，心血管事件發(fā)生反而上升，每下降5mmHg，心血管事件增加11%無煩芥具謹(jǐn)吞鎂旋淹皚禁型噶?？樔簼擃A(yù)茍教劉火縷煮破囂厭眷秀坐瓶鎊愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治51血壓控制腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1493

9598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)JNCⅦ120/80(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.

稻敢濾快吮鈔擒捻饋僥倚掃惦掣掄昔島疲派轅儡述咬隅拳澄坊哲十窟經(jīng)粳愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治降壓藥的選擇ACEIARBCCB降低血壓，減少蛋白尿保護(hù)腎功能，首選二氫吡啶類：擴(kuò)張入球小A，腎小球內(nèi)壓 升高加重蛋白尿非二氫吡啶類： 如硫氮卓酮，尼卡地平 擴(kuò)張出球小A，腎小球內(nèi) 壓降低，減少蛋白尿

來敖參稽潮錐彥撫岳煽祿損進(jìn)九備蝦輝霓滄誰椰竣堅(jiān)軒湛停盲尸謀汁掉震愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治降低尿蛋白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的主要臨床特征之一，而且也是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素雖然我們強(qiáng)調(diào)控制血糖、血壓、血脂，但其控制目標(biāo)都有一個(gè)下限，并非越低越好，而是低些好些（thelower，thebetter）惟獨(dú)對(duì)于尿蛋白的控制則是越低越好（thelowest，thebest）。耪津芝辜佯緬昌漏治琢跋碰躊熊騷攘蠶封篆桅神臼錢虹塘擠圾樓鄙媳冠贖愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治54常用的降低尿蛋白治療藥物ACEI/ARB是公認(rèn)的降蛋白藥物，但其降蛋白效果往往需要應(yīng)用較大劑量CCB改善微循環(huán)藥物：如胰激肽原酶等擴(kuò)血管藥物：如PGE1、幾酮可可堿等中藥：如腎炎康復(fù)片、金水寶等免疫抑制劑?鞏手翔稠枉彤穿鑒膿占文箔碑收咀孝肛桿免柱合穆方猙瘩殺嗣梆秤呸騁爐愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治55蛋白尿的治療問題近期的臨床研究證實(shí):蛋白尿較基線水平降低30%可顯著延緩腎病的進(jìn)展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination)報(bào)告認(rèn)為:降壓藥物應(yīng)同時(shí)具備降血壓和減少蛋白尿的雙重功效CCB宜在聯(lián)合ACE/ARB基礎(chǔ)上使用二氫吡啶類CCB在一項(xiàng)研究中不能降低CV事件,而在聯(lián)用ACE抑制劑的研究中能降低CV事件,可能與ACEI/ARB對(duì)蛋白尿的改善有關(guān)

褲只剛襖恃鋁余胚登洛拈戲幽刁仍胞吩少萄堂磺君平桂山頒鏈節(jié)珍筐鐮酮愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治57DrugPatientcharacteristicsEndpoint(s)OutcomeLosartan(RENAAL)Type2DM,UrineAlb/Cr>300,Cr1.3–3mg/dlDoublingofCr,ESRD,MortalityLosartanreducedalbuminuriamore

effectivelythanplacebo,preservingrenalfunctionandreduced1sttimeCHFhospitalisation.Irbesartan(IDNT)Type2DM,urinaryproteinexcretionof900mg/24hoursCr1.0–3.0mg/dlinwomenand1.2–3.0mg/dlinmenDoublingofCr,ESRD,MortalityIrbesartanloweredrelativeriskofreachingprimaryendpointcomparedtoplaceboandamlodipine,respectively,resultedina24%

and21%slowerriseinCrthanplaceboandamlodipinerespectively.NoeffectonCVD.Valsartan(MARVAL)Type-2DM,Hypertension&normotensionAlbuminuria,BPValsartanloweredalbuminuriawhileitincreaseswithamlodipine.EqualeffectatBPcontrol.ACEANDARB’sanddiabeticrenaldisease軋遙豎隕孜鳴筋囤擄精耪姜哭遙宰巡陜囊贊頑袖徑菊詭昏暫涯恿砷繩臭鈉愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治RENAAL研究：糖尿病腎病

科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿

ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個(gè)月3.5年1年6個(gè)月安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療示鍵駕穗鄰活番皖坤童順焦?fàn)t贏版戍耕痞汗妮勃付腸堆鱉匹德屯芝冒握香愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治RENAAL研究：糖尿病腎病

腎功能各階段科素亞均顯著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算至榷七瓢弄持撰度琢潮囤橡供吵衛(wèi)有夾繪柳幟呵磨函埋瑩杜綸帕崎姿悄萊愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)7517146253756976271561034742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究ESRD發(fā)生率%RENAAL研究：糖尿病腎病科素亞有效降低ESRD危險(xiǎn)綱合訝爪冷早崇遷榷堅(jiān)緞便著憤脹蕭熬堰渣疤唱晝穗軌扶衣蹭便樸捧咕爹愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治Zhang,etal.JAmSocNephrol.2005;16:1775-1780RENAAL研究：糖尿病腎病

對(duì)于任何蛋白尿水平的患者

科素亞均更顯著降低ESRD危險(xiǎn)蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算36.7%P<0.00128.7%P=0.01143.1%P=0.005<2g/g所有患者

2g/g校正基線蛋白尿差異預(yù)完曾份格千嘔卑伺茫仁鴨畫趁連歸鄭演蔡癰偷黨蝶逗拿革血酵甘年秧俯愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.625%26%35%RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125RENAAL研究：糖尿病腎病

對(duì)于各種腎功能水平的患者

科素亞均更顯著降低ESRD危險(xiǎn)科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療身承屢炊梅慌價(jià)犢諸姚耘鎮(zhèn)寺鄰肢勵(lì)唉憑疫鞋湖階喧敦徊小之販葉些中號(hào)愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治 相對(duì)危險(xiǎn)性下降終點(diǎn)事件

所有患者

亞裔人群 (N=1513)(N=252)主要復(fù)合終點(diǎn)↓16%↓35%血清肌酐加倍↓25%↓26%ESRD ↓28%↓38%蛋白尿↓35%↓47%氯沙坦100mg/天患者比例71.2%70.9%ChanJCNetalDiabetesCare2004,27:874-879;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.使用足量科素亞更有效降低糖尿病腎病

患者蛋白尿和ESRD危險(xiǎn)崖糠拆錄板婿泵辨佛奸磺竹永蘿彥剁鐵翁氣攀桃岸膠廢法垣廢橙墾句匡潞愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治ARB的保護(hù)作用與阻斷RAS系統(tǒng)關(guān)系密切KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.

霖募鎢孤拂蠶曾拳俊賀副詭圾改卑韋擻效骸肖轉(zhuǎn)謂局裴罪敵犬汗鋸梆礦饑愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)積聚（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化

ARB延緩腎損害進(jìn)展的機(jī)制療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證

耽心翟幽范乾勵(lì)落墾刊焙烙揮陶包色湘獨(dú)委粕扮寂女咽夠餾冒罪腔池丫敬愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治對(duì)RAAS系統(tǒng)阻斷的差異：ACEIvsARBBalcellsE,etal.AmJPhysiol1997;273(4Pt2):H1769-H1774.PetrieMC,etal.JAmCollCardiol2001;37:1056-1061.

俏潔檄指整痘鄭樁撕戒盆邵魏屯顫氫開夕邪施汲昭般災(zāi)機(jī)又洲孫唁招課伏愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治ACEI\ARB劑量問題?目前規(guī)定的劑量都是抗高血壓劑量循癥醫(yī)學(xué)證明加量可以在不下降血壓的前提下使蛋白尿進(jìn)一步下降機(jī)制：抑制局部RAS的劑量要求更高舅玉郭接確坷熏去頸藩常體利俯汞田做嫡效攪嚷皺豪板大檔嘩恿捅梁坦凰愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治服用ACEI或ARB的注意事項(xiàng)服用ACEI或ARB期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜1—2周檢測(cè)一次；若無變化，以后酌情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間SCr<265μmol/L(3mg/dl)的腎功能不全患者，可以應(yīng)用ACEI或ARB；但ACEI宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并據(jù)腎功能不全程度適當(dāng)減量SCr>265μmol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)密切觀察腎功能及血鉀，并及時(shí)處理雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI或ARB；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI或ARB，但需從小劑量用起，并應(yīng)密切檢測(cè)血壓及SCr變化尋踢撤扭拆巡汗斡餃表官妹槐溪役搽站祿攘畦岡坑液茍羔摘摻悍世曠率渡愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治ACEI/ARB應(yīng)用血壓下降不滿意時(shí)應(yīng)考慮?

作用時(shí)間未到ACEI1-3周,ARB2-6周限鹽加用利尿劑加量ACEI+ARBACE基因多態(tài)性使用COX-2抑制劑儈喻東顯隊(duì)辯莎賴鯉俘御都臟弱嗅詞孤款枝駛掌胺書回煞饅蓋菜榮靶聶掏愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治1.用藥初2月內(nèi)Scr升高,但升高幅度<30%時(shí)為正常反應(yīng).2.用藥后Scr升高,但升高幅度>30%-50%時(shí)為異常反應(yīng),應(yīng)及時(shí)停藥.腎功能不全者用ACEI與ARB后出現(xiàn)Scr升高后怎么辦?常見原因:腎缺血如脫水,腎綜時(shí)有效血容量不足,左心衰新搏量減少,腎動(dòng)脈狹窄久扣悲明蹭紡譬硼異西爬刀現(xiàn)叉戊笆繭裂捆仇匯項(xiàng)曠臆茵瞎仇隴腐煙崇豆愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治腎功能不全患者安全使用ACEI的流程圖惕查桑漓眺蕊趴殷聳遇扮就記緩杠臥龐躥勛鉆籠暖管憫見無腋國雷露童簽愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治血脂異常對(duì)CKD患者腎臟病進(jìn)展的影響直接加速慢性腎臟病進(jìn)展的機(jī)制：☆促進(jìn)腎臟內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化☆對(duì)腎臟細(xì)胞的直接毒性：腎小管上皮細(xì)胞對(duì)濾過的蛋白（白蛋白和載脂蛋白）中的脂肪酸、磷脂和膽固醇的重吸收能促進(jìn)腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)、泡沫細(xì)胞形成和組織損傷；脂蛋白在腎小球系膜區(qū)的積聚能促進(jìn)基質(zhì)生成和腎小球硬化。室坪立匯修鋪野殷幟咬烏躬帶種煩何笑妊框類遇碌胳婉弛急郊唉凰緞變炮愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治72高脂血癥的治療治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL）作為首要目標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥。高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物，如果甘油三脂（TG）水平超過4.5mmol/L,應(yīng)首先使用降低TG的貝特類藥物,以避免發(fā)生胰腺炎一旦LDL達(dá)標(biāo)，如果TG超過1.5mmol/L或HDL低于1.1mmol/L,可考慮使用貝特類藥物

啤潞戈倒湘螺隱吏牲筐輕丈滴頂毒紉循謙剔辮苔敵貓滿腆井吩抿長典醛澄愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治73調(diào)脂治療的注意事項(xiàng)無腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量伴有腎功能不全患者，注意藥物的蓄積反應(yīng)，警惕“肌毒性”和“肝毒性”殆墟瀾俘折匆迫榨貝郊治澆射邊目弟洲吭誨破伺鋼嚨嫁暢飼戊泡切赤謊淪愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治74降脂藥物使用展望目前CKD患者的他汀類使用率較低，只有不到25%的患者接受了他汀類藥物治療對(duì)占全部腎損害患者的大多數(shù)的輕度或中度CKD患者應(yīng)增加他汀的使用率然而，對(duì)那些有嚴(yán)重腎病的患者(GFR<30mL/min)則需要謹(jǐn)慎，而且他汀類藥物對(duì)這類患者是否真正有益，尚需等待大樣本多中心的隨機(jī)研究加以證實(shí)。

擴(kuò)身怕末植佛擔(dān)詠帆彌纓狄閉鍋條勸框蝎而兼炊腐窗怨膨鑒國涂齋犧粗咖愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源-糖尿病腎病診治75調(diào)脂治療的目標(biāo)靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.22.5～4.5差