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藥師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□口□□□□□工作單位地出生民族 婚否既往病史史家族眼裸眼視力左右醫(yī)師意見:簽名：矯正視力眼疾覺色耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽

喉口腔膜粘醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科分/呼吸次脈搏分/次/血壓niniHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎包腹部塊11- 他外科身高厘米體J千克醫(yī)師意見:簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱肢四門肛牛?殖器他其

輔助檢査汕果胸透醫(yī)師簽名：心電圖（附化驗(yàn)單）醫(yī)師簽名：肝功能（附化驗(yàn)單）檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)（附化驗(yàn)單〉血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)（附化驗(yàn)單）檢驗(yàn)師簽名：體檢（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”衣示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）結(jié)果：①健康或正常 ②一般或果較弱 ③有慢性病⑥身體殘疾⑤精神病發(fā)病期④傳染病傳染期說明:一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“ 表示：1、心血管病 2、腦血管病3.慢性呼吸系統(tǒng)病4.慢性消化系統(tǒng)病5.慢性腎炎 6.結(jié)核病7.神經(jīng)或精神疾病J糖尿病9.其他：二、如選擇上述果①⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說明：體檢醫(yī)院蓋草醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日日 月年 填報(bào)日

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