肝硬化食管胃靜脈曲張的防治課件

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食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達(dá)1/3。約有50%～80%的患者會發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%～70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學(xué)者研究的一個熱點(diǎn)。1.臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。2.內(nèi)鏡檢查:出血12-24h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有血栓頭。3.B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測可用于臨床上門靜脈高壓的輔助診斷。食管胃靜脈曲張破裂出血的診斷食管靜脈曲張分級GOV分級曲張形態(tài)紅色征輕度（G1）直線型或略有迂曲有中度（G2）直線型或略有迂曲有蛇形迂曲無重度（G3）蛇形迂曲隆起有串珠狀、結(jié)節(jié)狀、瘤狀有/無胃靜脈曲張分級食管胃靜脈曲張（GOV）GOV1沿胃小彎延續(xù)至胃食管交界處以下2-5cmGOV2沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或賁門部結(jié)節(jié)樣隆起GOV3向小彎側(cè)和大彎側(cè)均延伸孤立胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底，迂曲交織，串珠樣、瘤樣及結(jié)節(jié)樣IGV2位于胃體、胃竇或幽門周圍，罕見

ＥＶＢ的治療目的包括：（１）預(yù)防首次ＥＶＢ（一級預(yù)防）（２）控制急性ＥＶＢ；（３）預(yù)防再次ＥＶＢ（二級預(yù)防）（４）改善肝功能儲備。

食管胃靜脈曲張出血的治療不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防輕度食管靜脈曲張若Child-PughＢ、Ｃ級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血，出血風(fēng)險不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡。中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-PughＢ、Ｃ級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血。出血風(fēng)險不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對非選擇性β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL。推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防。EVB的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血治療藥物治療內(nèi)鏡下治療介入治療三腔兩囊管壓迫止血治療外科手術(shù)治療一、藥物治療：

1.血容量恢復(fù)2.早期降低門脈壓力藥物的應(yīng)用血管加壓素及其類似物（特利加壓素）生長抑素及其類似物（奧曲肽）3.抗生素4.質(zhì)子泵抑制劑

急性食管胃靜脈曲張出血的治療二、內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療的目的是控制肝硬化急性食管靜脈曲張出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)、內(nèi)鏡下硬化劑治療(EIS)及鉗夾法或組織黏合劑注射治療胃靜脈曲張藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率。急性食管胃靜脈曲張出血的治療內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）：

（１）適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRf分型Ｄ1.0－Ｄ2.0曲張靜脈適用。當(dāng)曲張靜脈直徑＞2.0ｃｍ，內(nèi)鏡套扎治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險增加。（２）常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔10－14天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失，建議療程結(jié)束后1個月，3個月，3個月，復(fù)查3次后，以后每6－12月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)行追加治療內(nèi)鏡下套扎治療（EVL）：（3）術(shù)后處理：一般禁食24小時，觀察有無并發(fā)癥，如：術(shù)中出血（曲張靜脈套扎勒割裂出血）皮圈脫落（早期再發(fā)出血），發(fā)熱及局部哽咽感常規(guī)使用抗生素和制酸劑治療術(shù)后一般24小時后進(jìn)流質(zhì)無渣飲食；術(shù)后減少脫痂期出血術(shù)后7-10天胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)劉某，30歲內(nèi)鏡下硬化治療（EIS）：（１）適應(yīng)證同EVL治療。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用EIS。（２）注射方法：硬化劑選用聚桂醇，曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注射１～４點(diǎn)；初次注射每條血管（點(diǎn)）以１０ｍｌ左右為宜，一次總量一般不超過４０ｍｌ，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。（3）療程：第一次硬化后，再行第2、3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本，每次治療間隔1—2周時間。建議療程結(jié)束后1個月，3個月，3個月，復(fù)查3次后，以后每6－12月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)行追加治療內(nèi)鏡下硬化治療（EIS）術(shù)后處理：禁食6－8小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食注意休息抗生素預(yù)防感染使用降門脈壓力藥物抑酸劑嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥內(nèi)鏡下硬化治療胃鏡下硬化劑注射治療

秦某，男，73歲，組織黏合劑治療適應(yīng)癥：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預(yù)防）方法：三明治夾心法，總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計，最好一次性將曲張靜脈閉塞術(shù)后處理：同硬化治療1周、1個月、3個月及6個月時復(fù)查胃鏡，可重復(fù)治療直至胃靜脈曲張消失組織黏合劑治療胃鏡下組織膠粘合劑注射術(shù)陶某，男，49歲，患者有出血病史，胃鏡提示胃底I型較大團(tuán)塊曲張靜脈

1月后復(fù)查胃鏡提示曲張靜脈明顯減少，表面呈皸裂狀提示靜脈栓塞自膨式覆膜食管金屬支架（SEMS）SEMS可作為不適合急診TIPS或手術(shù)患者，且威脅患者生命時有效的挽救治療方法，但國內(nèi)迄今尚無臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)鏡治療禁忌癥（１）有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌；（２）未糾正的失血性休克；（３）未控制的肝性腦病，患者不配合；（４）患方未簽署知情同意書；（５）伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。

內(nèi)鏡下治療小結(jié)

套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明，其控制效果與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性食管胃靜脈曲張出血時，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低。

選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療。對不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施三、介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝靜脈和肝內(nèi)門靜脈分支之間，創(chuàng)建一個減壓通道降低門靜脈高壓的方法，達(dá)到與外科分流相同的效果。TIPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病。適應(yīng)證：存在高風(fēng)險治療失敗的患者，如Child-PughC(<14分)或Ｂ級合并活動性出血的患者；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張出血等。急性食管胃靜脈曲張出血的治療禁忌證：救治急性食管胃曲張破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在征得患方充分理解和知情的基礎(chǔ)上方可實(shí)施：①重要臟器（心、肺、腎等）功能嚴(yán)重障礙者；②難以糾正的凝血功能異常；③未能控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，尤其存在膽系感染者；④肺動脈高壓存在右心功能衰竭者；⑤反復(fù)發(fā)作的肝性腦??；⑥多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；⑦肝癌合并重度靜脈曲張；⑧門靜脈海綿樣變性。急性食管胃靜脈曲張出血的治療急性食管胃靜脈曲張出血的治療四、三腔二囊管壓迫止血藥物控制出血無效及無急診內(nèi)鏡治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80％～90％出血的病例得到控制，但再出血率高達(dá)50％以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、氣管阻塞等。一般在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24h內(nèi)實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施有研究認(rèn)為對于靜脈曲張大出血患者，先實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下密集結(jié)扎治療是安全有效的。五、外科手術(shù)藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后５ｄ內(nèi)再次出血，Child-pughA/B級者行急診手術(shù)有可能挽救生命；Child-pughC級者肝移植是理想的選擇。因此，外科急診手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS治療失敗的挽救治療。目前國內(nèi)外尚無高質(zhì)量臨床試驗(yàn)評價內(nèi)鏡治療、TIPS與外科手術(shù)的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血搶救時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術(shù)條件確定外科手術(shù)治療的時機(jī)和方法。急性食管胃靜脈曲張出血的治療食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防

未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療

TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療,根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架

Child-PughC級者優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體