動脈硬化閉塞性的治療課件

此ppt下載后可自行編輯動脈硬化性閉塞性的治療概況全身性疾??；多見于男性，45歲以上；累及大、中動脈；以腹主動脈遠側最為多見；后期可以累及腘動脈遠側動脈；引起下肢動脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。發(fā)病機制內膜損傷及平滑肌細胞增殖，細胞生長因子釋放，導致內膜增厚及細胞外基質和脂質積聚。動脈壁脂代謝紊亂，脂質浸潤并在動脈壁積聚。血流沖擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動脈的內收肌管裂口處），可對動脈壁造成慢性機械性損傷。病理改變病理表現(xiàn)為內膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠側動脈栓塞。病變類型主一髂動脈型，主一髂一股動脈型，累及主一髂動脈及其遠側動脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動脈瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進展、動脈狹窄及側支代償的程度相關。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進而出現(xiàn)間歇性跛行。病變局限在主髂動脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽萎；累及股一腘動脈時，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮?；贾墓伞⒛N、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及。檢查一般檢查四肢和頸部動脈觸診及聽診，記錄間歇性跛行時間與距離，對比測定雙側肢體對應部位皮溫差異，肢體抬高試驗（Burger試驗）。踝肱指數超聲多普勒檢查磁共振成像檢查(MRI)數字減影血管造影(DSA)血管狀況評估檢查超聲多普勒檢查：計算踝／肱指數（ABI，踝部動脈壓與同側肱動脈壓比值），正常值0.9~1.3,<0.9提示動脈缺血，<0.4提示嚴重缺血。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測定流速。雙功彩色超聲儀斑塊鈣化

股淺動脈狹窄股淺動脈閉塞腘動脈閉塞MRA腹主-髂動脈閉塞髂股動脈閉塞股動脈閉塞診斷

臨床表現(xiàn)影像學檢查髂外動脈狹窄髂外動脈閉塞DSACTA肢端壞疽診斷年齡＞45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應考慮本病。結合前述檢查的陽性結果，尤其是大、中動脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。Fontaine法分期Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；ABI＜0.9。但是，患肢已有局限性動脈狹窄病變。Fontaine法分期Ⅱ期：以活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據最大間歇性跛行距離分為:Ⅱa>200m;Ⅱb<200m?；贾亟档汀⑸n白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮。足背和（或）脛后動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴重，肢體依靠側支代償而保持存活。Fontaine法分期Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護足而坐，或輾轉不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠側浮腫。動脈已有廣泛、嚴重的狹窄，側支循環(huán)已不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死。Fontaine法分期Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，ABI＜0.4。側支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎。多見于青壯年，主要累及肢體中、小動脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎。多見于青年女性，主要累及主動脈及其分支起始部位，活動期常見紅細胞沉降率增高及免疫檢測異常。鑒別診斷糖尿病足與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時存在為特點，除了因糖尿病動脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺神經病變引起肢體疼痛、冷熱及振動感覺異?；騿适?，運動神經病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形，交感神經病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。鑒別診斷糖尿病足感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的負重部位，潰瘍常向深部組織（肌鍵、骨骼）潛行發(fā)展。治療非手術治療主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴張血管與促進側支循環(huán)。治療非手術治療方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應用抗血小板聚集及擴張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。?、前列腺素El等。高壓氧倉治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時，可先行溶栓治療，待進一步檢查后決定后續(xù)治療方案。手術治療的必要性只有25%的ASO患者在確診后癥狀逐漸加劇，5%~10%需要手術治療，2%不得不截肢；30%的病人可能在5年內死于心血管疾??；因臟器功能不全不能手術或多平面、多節(jié)段狹窄，流入流出道條件差，不能行重建術。手術治療的指征癥狀嚴重的間歇性跛行（100m以內）、靜息痛、缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍。手術治療的術式經皮腔內血管成形術(PTA)+支架術內膜剝脫術旁路轉流術解剖位\解剖外旁路手術;自體\異體血管PTA術具有微創(chuàng)、可重復操作及應用范圍廣等優(yōu)點。動脈完全閉塞、長段狹窄和嚴重鈣化者的效果不佳。PTA即時髂動脈成功率達90%~96%，2年通暢率為87%；股-腘動脈即時成功率達為80%~91.5%，2年通暢率為50%~84%。PTA術主要缺點是再閉塞率高和內膜斑塊破裂后容易形成夾層閉塞遠端血管。臨床上PTA和腔內支架經常聯(lián)合應用。PTA治療后恢復通暢治療前DSA支架釋放PTAPTA動脈內膜剝脫及成形術因術后再閉塞率高已被動脈旁路術等取代。血管旁路轉流術適應癥：較長段或多節(jié)段動脈阻塞病變方法：血管移植物與阻塞段近遠側旁路轉流重建血管循環(huán)術式：腹主-雙側髂股、股-腘、股-脛或股-腓旁路轉流術式股動脈閉塞腘動脈閉塞手術治療自體靜脈旁路轉流人工血管轉流術前術后手術方式選擇自體靜脈或人工血管旁路是主要的手術方式；自體靜脈股-腘動脈旁路移植的遠期通暢率比人工血管高；原位靜脈旁路術與反轉靜脈旁路術的遠期效果相仿。但大隱靜脈遠端口徑與股動脈差別懸殊時，原位靜脈旁路的優(yōu)點顯而易見。手術方式選擇多節(jié)段、多平面動脈阻塞可采用自體大隱靜脈或者人工血管與自體大隱靜脈組成的復合血管，實施順序多平面旁路術。手術方式選擇用靜脈動脈化處理近端動脈通暢遠端主干動脈廣泛閉塞的病例，偶爾可以得到絕處逢生的效果。腔內治療適應于短段的動脈狹窄性病變。手術方式選擇對于股-腘動脈段病變，PTA和支架治療效果差，動脈旁路術仍然是首選的方法。腔內治療建立髂動脈流入道血流，再進行遠端股-腘旁路術的方法治療多節(jié)段ASO效果良好，手術創(chuàng)傷比單純手術小。防治術后動脈再狹窄首先是避免或者最大限度地減輕內皮損傷；利用反義基因、自殺基因以及促凋亡基因等抑制平滑肌細胞增殖，促進平滑肌細胞凋亡；利用放射治療和光動力療法抑制平滑肌細胞增殖；利用細胞生長因子基因進行內皮細胞修復。促進形成側支循環(huán)基因治療利用具有促進血管生成生物學活性的目的基因，通過多種途徑導入宿主體內，達到“自體旁路術”的治療目的；血管內皮生長因子（VEGF）是主要的治療基因。它不但能刺激內皮細胞分裂增殖形成新血管，而且能增加