慢性腎功能衰竭課件

慢性腎衰竭

ChronicRenalFailure

CRF

2/26/20242/782/26/20243/782/26/20244/782/26/20245/782/26/20246/782/26/20247/78腎臟基本結(jié)構(gòu)及生理功能

正常成人腎臟大小約12*6*3CM，重量為150G右右，每個(gè)腎臟有100萬(wàn)腎單位，兩側(cè)腎臟血管叢總濾過(guò)面積大約1.5M2，濾過(guò)膜孔徑大約75—100nm(75—100A)，分子量小于5200道爾頓，可以自由通過(guò)。2/26/20248/78腎臟主要功能：①排泄功能；

排除體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物。

如尿素、肌肝、尿酸及分子量350—5000

之間的中小分子物質(zhì)。②調(diào)節(jié)體液平衡，去除多余水分。③調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。④調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑤內(nèi)分泌功能：如EPO，1—25二羥骨化醇,前列腺素，腎素等。2/26/20249/78一、概述與定義1、慢性腎臟病（CKD)：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過(guò)3個(gè)月2、慢性腎衰竭：是慢性腎臟病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。各種慢性腎臟疾病造成腎臟慢性進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常、各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。2/26/202410/78

腎功能的分期：腎功能正常期代償期（儲(chǔ)備功能減退期）失代償期（氮質(zhì)血癥期）衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期（終末期）2/26/202411/781、腎貯備能力下降期：

腎單位減少25%-50%，Ccr70-50ml/min，Scr133-177μmol/l,BUN正常，腎排泄和調(diào)節(jié)功能尚好，體內(nèi)代謝平衡，常無(wú)明顯癥狀。腎功能分期2/26/202412/782、氮質(zhì)血癥期：

腎單位減少50%-70%，

Ccr：50-25ml/min，

Scr：186-442μmol/L（2-5mg/dl），

BUN：>7.1mmol/L(20mg/dl)。

腎功能不足以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者有夜尿多，乏力、食欲減退、體重下降和輕到中度貧血等表現(xiàn)。2/26/202413/783、腎衰竭期：腎單位減少70%-90%，

Ccr25-10ml/min,Scr451-707μmol/L(5-8mg/dl).BUN17.9-28.6mmol/L(50-80mg/dl)。腎功能不全的癥狀進(jìn)一步加重，并有少尿、等滲尿，血磷升高，血鈣、血鈉、血鉀可降低，常有代謝性酸中毒，但無(wú)并發(fā)癥2/26/202414/784、尿毒癥期：

殘存腎單位<10%，

Ccr<10ml/min,Scr>707μmol/(8mg/dl),BUN>28.6mol/L(80mg/dl)。

患者常有嚴(yán)重的代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，尿毒癥癥狀顯著，包括惡心嘔吐、重度貧血、心包炎等全身各系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，其中神經(jīng)、精神癥狀尤為突出，可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐、嗜睡、昏迷

2/26/202415/78CRF分期指標(biāo)分期 腎小球的濾過(guò)率GFR血肌酐臨床表現(xiàn)

（以內(nèi)生肌酐清除率來(lái)代表）

Scr（umol/L）腎儲(chǔ)備能力下降期50~70ml/min 正常＜178 無(wú)癥狀（腎功不全代償期）

[BUN＜9mmol/l]氮質(zhì)血癥期 20~50ml/min 升高＞186輕度貧血夜尿增多

[BUN9~20mmol/l]輕度消化道癥狀腎衰竭期10~20ml/min顯著升高＞451 貧血較重夜尿↑↑（尿毒癥早期）[BUN＞20mmol/l]消化道癥狀明顯

尿毒癥期 ＞707 各受累系統(tǒng)（尿毒癥晚期）＜10ml/min血生化異常非常顯著臨床表現(xiàn)顯著（尿毒癥終末期）＜5ml/min2/26/202416/78二、病因（一）基本病因1、原發(fā)腎臟病:慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管病………

2、繼發(fā)性腎臟病:SLE、DM、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病…………3、遺傳性腎臟病:遺傳性腎炎、多囊腎…………任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰竭包括所有原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性。國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。中國(guó)：慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎。

2/26/202417/78

（二）慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素

★

ⅰ、高血糖控制不滿意

★

ⅱ、高血壓

★

ⅲ、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）★

ⅳ、低蛋白血癥

★

ⅴ、吸煙

2/26/202418/78（三）慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素血容量不足可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重慢腎衰常見(jiàn)于有鈉水丟失的患者有體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大感染常見(jiàn)的是呼吸道感染敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)慢腎衰影響尤大尿路梗阻最常見(jiàn)的是尿路結(jié)石心力衰竭和嚴(yán)重心律失常2/26/202419/78腎毒性藥物氨基糖甙類抗生素X線造影劑等急性應(yīng)激狀態(tài)、腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物高血壓惡性高血壓高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重（糖尿病等）2/26/202420/78病理固縮腎、皮質(zhì)變薄腎小球硬化腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化2/26/202421/78ChronicRenalFailure:GrossMorphologyofBisectedKidneySubcapsularsurfaceisgranular.Kidneysaresymmetricallycontracted.2/26/202422/78ChronicRenalFailure:LightMicroscopy2/26/202423/78三、發(fā)病機(jī)制為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？2/26/202424/78發(fā)病機(jī)制就慢性腎臟病進(jìn)展、CRF的發(fā)病機(jī)制，歷年來(lái)先后提出“尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)”、“完整腎單位學(xué)說(shuō)”、“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”、“腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)”、“脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)”、“腎小管高代謝學(xué)說(shuō)”等等，但沒(méi)有一種學(xué)說(shuō)能完整地解釋其全部的發(fā)病過(guò)程。近10余年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展及其在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用，加深了人們對(duì)CRF發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識(shí)，已有的學(xué)說(shuō)不僅得到補(bǔ)充和糾正，新的學(xué)說(shuō)不斷涌現(xiàn)，特別是逐漸認(rèn)識(shí)了各種生長(zhǎng)因子和血管活性物質(zhì)在CRF進(jìn)展中的作用。2/26/202425/78（一）CRF發(fā)生機(jī)制1、健存腎單位日益減少和矯枉失衡2、腎小球過(guò)度濾過(guò)（腎小球高壓,高灌注,高濾過(guò)）3、腎小管－腎間質(zhì)損害4、脂質(zhì)代謝紊亂5、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用6、某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用7、其他：固有細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多等2/26/202426/78健存腎單位學(xué)說(shuō)病因腎單位不斷破壞健存的腎單位逐漸減少腎功能失代償腎功能衰竭2/26/202427/78矯枉失衡2/26/202428/78腎小球過(guò)度濾過(guò)

當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量,健存腎單位的代謝廢物排泄，因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。

系膜細(xì)胞增殖濾過(guò)膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化2/26/202429/78腎小球過(guò)度濾過(guò)可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合,系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生,腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導(dǎo)致微血栓形成,損害腎小球而促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì)。

上述過(guò)程不斷進(jìn)行,形成惡性循環(huán),使腎功能不斷進(jìn)一步惡化。這種惡性循環(huán)是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。2/26/202430/78

腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

腎小管萎縮

間質(zhì)纖維化

腎單位

進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤(rùn)

釋放某些細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子

刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液Fe++的生成氧自由基增多

ATP合成增加補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng))

膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9)

腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓2/26/202431/78

（二）尿毒癥狀發(fā)生機(jī)制1、尿毒素的作用（1）小分子毒物（MW<500）（2）中分子毒物（MW500

5000)（3）大分子毒物（MW>5000)2、體液因子的缺乏3、營(yíng)養(yǎng)素的缺乏2/26/202432/78

（二）尿毒癥狀發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液因子的缺乏營(yíng)養(yǎng)素的缺乏尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積氫(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲?；鞍踪|(zhì)肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類、多胺及其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（β2微球蛋白〕“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物、終末氧化蛋白、同型半胱氨酸等某些重要物質(zhì)缺乏

EPO，1,25(OH)2D3等營(yíng)養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質(zhì)等為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？2/26/202433/78（一）脫水與水腫脫水：感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，水?dāng)z入不足------血容量不足水腫：GFR<10ml/min，少尿、無(wú)尿，水?dāng)z入過(guò)多---水腫，急性左心衰（二）低鈉與高鈉血癥低鈉----腎小管-間質(zhì)疾病，鎮(zhèn)痛劑腎病。頭暈、淡漠、低血壓、昏迷（三）低鉀與高鉀血癥低鉀：攝入少、腹瀉、利尿劑高鉀：GFR<5ml/min時(shí)，庫(kù)存血、含鉀藥物、ACEI、外傷、感染、癥狀：嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩（四）低血鈣與高血磷高血磷：GFR<20--25ml/min時(shí)出現(xiàn)，血鉀>6.5mmol/L，心律失常，驟停（五）代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物腎排減少，腎小管重吸收HCO-3減少，腎小管合成氨，排氫能減退，CO2CP可低至4.5mmol/L臨床表現(xiàn)（一）胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是最早表現(xiàn)（二）精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（三）造血系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（EPO減少、鐵缺乏、失血、紅細(xì)胞壽命短、葉酸缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、骨髓抑制）、出血，白細(xì)胞減少易發(fā)感染（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心衰、心包炎、心肌病，動(dòng)脈粥樣硬化（五）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：感染、肺間質(zhì)炎癥（五）皮膚表現(xiàn)：面色、干燥、尿素霜、瘙癢

臨床表現(xiàn)

腎性骨病1、原因

繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)VitD缺乏

代謝性酸中毒

營(yíng)養(yǎng)不良

鋁中毒臨床表現(xiàn)

腎性骨病2、表現(xiàn)：骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折

纖維囊性骨炎：

高轉(zhuǎn)化骨病（PTH增加）

腎性骨軟化癥：

低轉(zhuǎn)化骨?。╒itD缺乏、鋁中毒）

骨質(zhì)疏松癥（酸中毒）

腎性骨硬化癥臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)

糖耐量異常、

低體溫、

高TG血癥、

內(nèi)分泌激素改變

性功能障礙RAS活化臨床表現(xiàn)免疫功能減退

各種毒素、

酸中毒、

營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下

常常合并感染：

肺部居多臨床表現(xiàn)四、代謝失調(diào)

低體溫

糖耐量下降，血糖輕度增高

高尿酸血癥

高脂血癥

血漿蛋白降低臨床表現(xiàn)

對(duì)于部分早期的腎衰患者基礎(chǔ)疾病的診斷對(duì)治療是有價(jià)值的

狼瘡腎炎、

糖尿病腎病、

腎結(jié)核、

缺血性腎病、

鎮(zhèn)痛藥腎病等腎衰早期檢查安全性高，合理治療腎功能可正常診斷—1、基礎(chǔ)疾病的診斷1、血容量不足2、感染3、尿路梗阻4、心衰和嚴(yán)重心律失常5、腎毒性藥物6、急性應(yīng)激狀態(tài)7、高血壓8、高鈣血癥、高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化診斷

—2、促使腎衰竭加重的因素1、腎貯備能力下降期2、氮質(zhì)血癥期3、腎衰竭期4、尿毒癥期結(jié)合Ccr、血肌酐水平進(jìn)行判斷診斷—3、腎功能的評(píng)估

治療基礎(chǔ)疾病糾正可逆因素

部分疾病腎功能可恢復(fù)或好轉(zhuǎn)治療—1、基礎(chǔ)疾病的治療（一）飲食治療1、低蛋白：0.5-1.5g/Kg/d2、高熱量3、其他1）鈉的攝入:2-3g/d2）鉀的攝入:高鉀的處理，K+>6.5mmol/L3）低磷飲食：血磷降至1.78mmol/L，活性鈣的應(yīng)用4）飲水治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展飲食1．低蛋白飲食：應(yīng)用于中等程度CRF，GRF25-55ml/min；或中晚期CRF，GFR13-24ml/min。a.熱量：30-40kcal/kg.d(125.5-167KJ/kg.d)。b.蛋白質(zhì)：0.6g/kg。c.個(gè)體化原則：根據(jù)腎功能水平，不同病因、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。d.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：白蛋白>40g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白>2g/L。e.終末期腎衰嘔吐明顯，嚴(yán)重合并癥（心包炎、周圍神經(jīng)病變）；嚴(yán)重水鈉潴留，重癥蛋白尿，應(yīng)慎用治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展EAA+а-酮酸的應(yīng)用

必需氨基酸及а-酮酸。由于單純低蛋白飲食不能保證營(yíng)養(yǎng)需要和正氮平衡。

a.必需氨基酸劑量：0.1-0.2g/kg.d，及低蛋白飲食者0.3g/kg.d，每天8-12g。b.а-酮酸：а-酮酸是氨基酸前體，通過(guò)轉(zhuǎn)氨基或氨基化作用，變成相應(yīng)氨基酸，其優(yōu)點(diǎn)是：省氮作用明顯；BUN下降顯著；降低血磷和PTH水平、升血鈣優(yōu)于必需氨基酸；由于磷和低硫氨基攝入少，蛋白質(zhì)代謝減少，代謝性酸中毒改善；無(wú)明顯腎小球高濾過(guò)，可延緩CRF進(jìn)展。每日6-12g治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力1．及時(shí)有效控制高血壓：24h持續(xù)，有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)腎靶器官具有重要作用，是延緩慢性腎衰進(jìn)展重要措施。目前認(rèn)為慢性腎衰病人舒張壓>12kPa，糖尿病腎舒張壓>11.3kPa應(yīng)給予降壓，并建議將血壓控制在16.0/11.3kPa(120/85mgHg)以下治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力2、ACEI和ERBACEI：除降壓外，具有獨(dú)特減低擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，減低高濾過(guò)作用；同時(shí)可以減輕蛋白尿作用、抗氧化、減輕腎小球基底膜損害作用。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡ）與ACEI相似治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力3、其它

多巴胺類：擴(kuò)張入球、出球小動(dòng)脈，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示具有保護(hù)腎功能。

抗血小板藥、

降血脂藥、

活血化瘀中藥.治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展調(diào)脂治療:

刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)也可以抑制血小板的凝聚，減少血栓形成腎功能損害的病人應(yīng)用降脂藥物時(shí)應(yīng)注意其副作用他丁類藥物被認(rèn)為較為安全治療—2、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展1．糾正水鈉潴留：每日攝水量為前1天尿量+500ml，有水潴留可給予強(qiáng)效利尿劑速尿或丁尿胺。GFR<30ml/min，噻嗪類及保鉀利尿劑無(wú)效。鈉鹽一般3~-5g/天2．糾正高鉀血癥：飲食控制食物鉀、減少藥物中鉀及輸庫(kù)血，使用利尿劑，同時(shí)可以靜脈使用葡萄糖加胰島素、葡萄糖酸鈣或碳酸氫鈉，必要時(shí)可行透析治療3．糾正代謝性酸中毒：CO2CP>15mmol/L可口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)給，不能糾正者可透析治療。4．糾正鈣、磷代謝紊亂：除飲食控制外，高磷血癥可口服碳酸鈣；鈣磷乘積>70，先考慮降磷，然后服用碳酸鈣治療—3、水電解質(zhì)酸堿紊亂(1)腎性貧血：Hb<90g/L目標(biāo)110g/LEPO50u/kg，每周三次(2)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：尿毒癥軟骨病、骨質(zhì)疏松癥軟組織鈣化等，主要原因是PTH產(chǎn)生過(guò)多，活性VitD3生成減少以及慢性代謝性酸中毒所致，使用1.25(OH)2D30.25~0.5ug/d。(3)并發(fā)感染及治療肺部及尿路感染多見(jiàn)，癥狀可不典型，根據(jù)藥敏選用抗生素，盡量避免使用毒性藥物，劑量根據(jù)ccr調(diào)整治療—4、慢性腎衰其它合并癥處理一、血液透析：模仿腎臟的排泄功能血肌酐大于707μmol/L高鉀血癥無(wú)尿嚴(yán)重代謝性酸中毒水負(fù)荷過(guò)重心衰高血壓缺點(diǎn)影響血流動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期患者出現(xiàn)與透析相關(guān)的并發(fā)癥依賴于醫(yī)院低血壓的重癥患者治療受限治療—5、替代治療各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及治療（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（二）各系統(tǒng)癥狀2/26/202455/78水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒升高降低Na+++H2O+++_K++++PH_+Ca_+P+_2/26/202456/78

心血管系統(tǒng)癥狀心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死亡原因1、高血壓和左心室肥厚大部分有不同程度高血壓如無(wú)高血壓，應(yīng)注意有無(wú)體液丟失（胃腸液丟失、過(guò)度的使用利尿劑）失鹽性腎?。ǔ扇诵投嗄夷I、慢性腎小管一間質(zhì)疾病）類型容量依耐型腎素依耐型2/26/202457/782/26/202458/782、心力衰竭與心律失常是常見(jiàn)死亡原因之一鈉、水儲(chǔ)留高血壓尿毒癥性心肌?。ùx廢物的儲(chǔ)留、貧血）心肌病表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常透析后心臟改變可恢復(fù)正常其臨床表現(xiàn)與一般心衰相同不典型者，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重，故對(duì)確定其是否有心力衰竭頗不容易2/26/202459/783、心包炎分類尿毒癥性（極少見(jiàn)）透析相關(guān)性（透析不充分者）其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致加強(qiáng)透析治療可有療效2/26/202460/784、血管鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化這是影響慢性腎衰病人壽命的主要因素之一主要是由高脂血癥、高血壓所致.有學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，血液透析患者更甚于未透析者冠心病是主要死亡原因之一腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化2/26/202461/78呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

酸中毒呼吸深長(zhǎng)肺水腫體液過(guò)多尿毒癥肺炎尿毒癥毒素肺泡毛細(xì)血管滲透壓增加肺部X線檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”征透析可迅速改善上述癥狀2/26/202462/781、表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉口有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）2、發(fā)生機(jī)制毒物刺激胃腸道粘膜水、電、酸堿平衡紊亂消化系統(tǒng)癥狀

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀2/26/202463/78

1、貧血是尿毒癥必有的癥狀

（1）EPO缺乏或相對(duì)不足（2）CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成（3）RBC破壞加速--壽命縮短*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，

RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷（4）失血：晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白質(zhì)的缺乏

血液系統(tǒng)癥狀發(fā)生機(jī)制2/26/202464/782、出血傾向由于出血時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等可能與某些尿毒癥毒素有關(guān)由于外周血小板破壞增多第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常透析常能迅速糾正出血傾向2/26/202465/783、白細(xì)胞異常部分病例可減少白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染透析后可改善4、血沉增快及其他血漿纖維蛋白原常增加致血沉增快血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）常增高常有輕度的低補(bǔ)體血癥2/26/202466/78

早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加晚期：周圍神經(jīng)病變（感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚）透析后可消失或改善精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌無(wú)力近端肌受累較常見(jiàn)透析后可消失或改善2/26/202467/78骨骼病變

是CRF致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷（1）纖維囊性骨炎最早見(jiàn)于末端指骨，轉(zhuǎn)移性鈣化（2）尿毒癥性軟骨病脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（3）骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)于脊柱、骨盆、股骨（4）骨生成不良2/26/202468/78檢查時(shí)間:2013.7.15影像學(xué)檢查結(jié)果:軟組織鈣化2/26/202469/782/26/202470/78皮膚癥狀與外貌皮膚瘙癢尿素霜淅出尿毒癥面容尿色素沉著于皮膚面部膚色常較深并萎黃輕度浮腫感貧血2/26/202471/782/26/202472/78內(nèi)分泌失調(diào)1、腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂活性VitD3和EPO

2、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂

泌乳素、促黑素、促腎上腺皮質(zhì)激素

3、外周內(nèi)分泌腺功能紊亂繼發(fā)性甲旁亢等4、其他胰島素受體障礙、性腺功能減退等2/26/202473/78代謝紊亂1、體溫過(guò)低2、蛋白質(zhì)代謝，負(fù)氮平衡。3、糖代謝糖耐量降低。4、脂肪代謝5、高尿酸血癥2/26/202474/78

免疫功能紊亂

易并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要死因之一常見(jiàn)的感染是肺部和尿路感染透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染2/26/202475/78五、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1、血常規(guī)（Hb）2、尿常規(guī)（尿比重）3、腎功能（小球功能、小管功能）4、電解質(zhì)（K、Ca、P、CO2CP）5、腎臟B超6、血?dú)夥治?、X線、ECG和UCG2/26/202476/78六診斷和鑒別診斷（一）診斷思路1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因（基礎(chǔ)疾病的診斷）3、近期有無(wú)促使腎功能惡化加重的因素（二）鑒別診斷1、急性腎功能衰竭2、糖尿病酮癥酸中毒3、高血壓腦病4、貧血5、消化道腫瘤......2/26/202477/78七治療治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因延緩慢性腎衰竭的發(fā)展腎功能替代治療

應(yīng)在慢性腎衰竭的早期進(jìn)行2/26/202478/78（一）非透析治療

是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的以飲食與藥物治療為主的治療方法，主要用于CRF的早期，也可作為透析療法的輔助治療。

2/26/202479/78（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白蛋白飲食質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：低蛋白質(zhì)攝入

飲食治療(diettherapy)2/26/202480/78

（2）保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量30

40kcal/kg/d(125.5

167.4kJ/kg/d)2/26/202481/78

（3）低磷每日≤600mg/d（4）補(bǔ)充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）（5）補(bǔ)充必需AA或

-酮酸（6）必要時(shí)，限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）2/26/202482/78（二）藥物治療（對(duì)癥治療）（1）促進(jìn)毒物排泄吸附劑治療和腸道清除治療（2）控制高血壓、高血脂與感染（3）使用EPO糾正貧血

EPO副作用高血壓頭痛癲癇2/26/202483/78

（4）糾正代謝性酸中毒（HCO3—<15mmol/L或有癥狀）（5）糾正低血鈣高血磷與防治腎性骨病