工傷賠償協(xié)議書格式模板

第頁共頁工傷賠償協(xié)議書格式模板甲方（用人單位）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（工傷員工）：__________身份證號碼：__________鑒于乙方在甲方工作期間因工作原因受到意外傷害，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等法律法規(guī)，為保障乙方的合法權(quán)益，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下工傷賠償協(xié)議：一、事故經(jīng)過及認(rèn)定1.事故經(jīng)過：（詳細(xì)描述事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過等）2.事故認(rèn)定：事故經(jīng)__________局（部門）認(rèn)定為工傷事故，并已頒發(fā)《工傷認(rèn)定書》（編號__________）。二、工傷賠償范圍1.醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)工傷保險制度，由甲方承擔(dān)乙方因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。乙方需提供由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用明細(xì)清單，甲方將按照規(guī)定進(jìn)行報銷。2.工傷津貼：乙方因工傷致使暫時或永久喪失勞動能力的，甲方按照《工傷保險條例》的規(guī)定，支付相應(yīng)的工傷津貼。3.護(hù)理費(fèi)：乙方因工傷致使需要護(hù)理的，甲方承擔(dān)相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方因工傷致使發(fā)生傷殘等級鑒定，甲方按照《工傷保險條例》的規(guī)定，支付一次性傷殘補(bǔ)助金。5.相關(guān)費(fèi)用：如有其他與工傷相關(guān)的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。三、賠償金額與支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方將按照乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以發(fā)票形式進(jìn)行報銷。甲方將在收到申請報銷的材料后的15個工作日內(nèi)，支付乙方醫(yī)療費(fèi)用的全部或部分。2.工傷津貼：甲方將按照《工傷保險條例》的規(guī)定，根據(jù)乙方工傷鑒定結(jié)果，按月支付工傷津貼。3.護(hù)理費(fèi)：乙方需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的護(hù)理費(fèi)用明細(xì)清單，甲方將按照規(guī)定進(jìn)行報銷。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：甲方將按照乙方工傷鑒定結(jié)果，一次性支付傷殘補(bǔ)償金。四、其他約定1.乙方有權(quán)在接受治療的過程中選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生，并享有隱私權(quán)，甲方應(yīng)予以保護(hù)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的工傷鑒定、醫(yī)療報銷等相關(guān)程序，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息和相關(guān)材料。3.甲方在支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷津貼、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等方面，應(yīng)按時支付，并提供相關(guān)的文件和單據(jù)。4.若乙方有其他相關(guān)需求，雙方可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，并達(dá)成書面補(bǔ)充協(xié)議。五、協(xié)議生效及終止1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效。2.如乙方在工傷期間恢復(fù)勞動能力或因負(fù)有過錯導(dǎo)致賠償責(zé)任減少或消失的，甲方有權(quán)終止、解除本協(xié)議。3.本協(xié)議終止后，甲方繼續(xù)承擔(dān)已發(fā)生的工傷賠償責(zé)任，但不再承擔(dān)新的工傷賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，任何一方均可向有關(guān)勞動糾紛解決機(jī)構(gòu)申請調(diào)解或仲裁，也可直接向人民法院提起訴訟。甲方：（單