慢性心力衰竭表附有答案

慢性心力衰竭CRF表[復(fù)制]感謝您抽出寶貴時(shí)間幫助我們完成此課題！

注意：

1.填寫完成后請(qǐng)點(diǎn)擊“提交”按鈕，否則系統(tǒng)收不到您的錄入信息。

2.該表格一旦提交，信息則無(wú)法撤回，請(qǐng)仔細(xì)填寫，檢查無(wú)誤后再提交。

3.若您誤點(diǎn)“提交”按鈕，請(qǐng)重新錄入，并在新的表格的備注框中說(shuō)明“病人的姓名、錯(cuò)誤表格的填寫日期和填寫時(shí)間”，以便我們?cè)诤笃跀?shù)據(jù)整理時(shí)剔除該錯(cuò)誤表格。表格備注

若您之前填表時(shí)誤點(diǎn)“提交”按鈕，請(qǐng)重新錄入；若無(wú)，請(qǐng)忽略。請(qǐng)?jiān)诒緜渥⒖蛑姓f(shuō)明“病人的姓名、錯(cuò)誤表格的填寫日期和填寫時(shí)間”。[填空題]_________________________________填表人[填空題]_________________________________填表日期[填空題]_________________________________本次錄入，是該病人的第幾次情況評(píng)估？[單選題]○1○2○31.病人姓名[填空題]_________________________________2.病人編號(hào)[填空題]_________________________________3.年齡[填空題]_________________________________4.性別[單選題]○男○女5.貫籍[填空題]_________________________________6.身高(cm)[填空題]_________________________________體重(kg)

[填空題]_________________________________BMI[填空題]_________________________________7.聯(lián)系電話[填空題]_________________________________8.職業(yè)：[單選題]○1.退休○2.工人○3.職員○4.農(nóng)民○5.教師○6.公務(wù)員○7.企業(yè)經(jīng)營(yíng)者○8.司機(jī)○9.其它1.心功能分級(jí)[單選題]*○I○II○III○IV2.BNP：_____ng/L

NT-proBNP：_____

pg/mL

cTnI/T:___μg/L

sST2(選填)：___μg/L

6MWT：___m

CK-MB:___ng/mL

[填空題]3.明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量積分______[填空題]*4.血常規(guī)：WBC:______

RBC:______

Hb:______

PLT:______

HCT:______

超敏CRP:______[填空題]*5.空腹血糖：______mmol/L

糖化血紅蛋白：______%(選填)

TSH：______mU/L

總膽固醇：______mmol/L

高密度脂蛋白：______mmol/L

低密度脂蛋白：______mmol/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：______U/L

總膽紅素：______μmmol/L

同型半胱氨酸:______μmol/L

肌酐：___μmol/L

尿酸：______μmol/L

尿素氮：______mmol/L[填空題]6.心電圖：

心率：______次/分，

QRS時(shí)限：______ms[填空題]*心電圖節(jié)律[單選題]*○竇性心律○心房顫動(dòng)○撲動(dòng)左束支傳導(dǎo)阻滯[單選題]*○是○否7.超聲心動(dòng)圖：

LVEF：______%，

LVEDD：______mm，

室間隔厚度：______mm[填空題]*左房擴(kuò)大[單選題]*○是○否左心室肥厚[單選題]*○是○否左室舒張功能下降[單選題]*○是○否肺動(dòng)脈壓力[單選題]*○正?！甬惓６獍?三尖瓣/主動(dòng)脈瓣反流[單選題]*○輕○中○重臨床癥狀

(1)心悸[單選題]*○①無(wú)○②心悸，對(duì)日常工作無(wú)影響○③心悸，對(duì)日常工作有影響○④明顯心悸，不能從事日常工作(2)胸悶[單選題]*○①無(wú)○②微悶，氣息略有不暢，或偶發(fā)○③較重，氣息不暢，呼吸增重加快，持續(xù)發(fā)作○④極悶，有窒息感，呼吸深重費(fèi)力，精神不安(3)心煩[單選題]*○①無(wú)○②偶有○③較多○④頻繁(4)心前區(qū)疼痛[單選題]*○①無(wú)○②稍感疼痛○③疼痛明顯○④疼痛劇烈(5)氣短[單選題]*○①無(wú)○②稍有氣短，對(duì)日常工作無(wú)影響○③明顯氣短，對(duì)日常工作有影響○④安靜時(shí)氣短明顯，不能從事日常工作(6)氣喘[單選題]*○①無(wú)○②氣急，偶有氣喘○③經(jīng)常氣喘○④氣喘明顯，甚至端坐呼吸(7)自汗[單選題]*○①無(wú)○②有汗，運(yùn)動(dòng)后汗出更加明顯○③出汗較多，稍動(dòng)更甚○④安靜時(shí)出汗很多(8)盜汗[單選題]*○①無(wú)○②醒來(lái)時(shí)全身微汗○③醒來(lái)時(shí)全身汗較多○④醒來(lái)時(shí)全身大汗(9)畏寒[單選題]*○①無(wú)○②有冷感，注意始得○③發(fā)冷，冷如泉水○④極冷，冷如冰水(10)手足心熱[單選題]*○①無(wú)○②手足心皮溫略高，注意始得○③皮溫較高，多見汗出，得涼較舒，稍察即得○④手足心似發(fā)燒，多見汗出溱溱(11)乏力[單選題]*○①無(wú)○②稍倦，不耐勞力，可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)○③倦怠較甚，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)○④四肢無(wú)力，不能堅(jiān)持日常活動(dòng)(12)少氣懶言[單選題]*○①無(wú)○②氣較短，不欲多言○③語(yǔ)聲低微，懶于言語(yǔ)○④上氣不接下氣，偶語(yǔ)(13)面浮肢腫[單選題]*○①無(wú)○②稍有水腫○③水腫明顯○④水腫非常明顯(14)咳嗽[單選題]*○①無(wú)○②偶有咳嗽○③咳嗽明顯，持續(xù)時(shí)間短○④咳嗽劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(15)咯痰[單選題]*○①無(wú)○②質(zhì)地清稀，白色○③質(zhì)地黏稠，黃色○④粉紅色泡沫痰(16)頭暈[單選題]*○①無(wú)○②短暫即過(guò)，或偶發(fā)，活動(dòng)略有影響○③明顯，持續(xù)或?qū)野l(fā)，發(fā)時(shí)活動(dòng)受限○④劇烈，頭重腳輕，步履飄忽，甚至仆跌(17)胸腹脹痛[單選題]*○①無(wú)○②偶有胸滿腹脹，排氣后緩解○③胸腹脹滿疼痛，陣發(fā)或纏綿，呼吸不暢，欲作太息，情緒不安○④胸腹脹痛劇烈，常太息，俯仰不安，陣發(fā)或持續(xù)(18)不寐[單選題]*○①無(wú)○○②入寐較難，或寐后易醒，每晚睡眠四五小時(shí)○③夜難入寐，或寐后易醒，每晚睡眠二三小時(shí)○④通宵不寐，每晚睡眠不到一小時(shí)(19)大便便次[單選題]*○①正常○②泄瀉，＞2-3次/每天，質(zhì)稀○③便秘，＞2-3日一次(20)大便便質(zhì)[單選題]*○①正?！稷谄伞稷燮　稷茕缃Y(jié)不調(diào)(21)小便量[單選題]*○①正?！稷诹慷唷稷哿可?22)小便次數(shù)[單選題]*○①正常○②頻數(shù)○③不利○④夜尿(23)頸脈怒張[單選題]*○①無(wú)○②輕○③中○④重(24)口唇紫暗[單選題]*○①無(wú)○②輕○③中○④重(25)面色[單選題]*○①正?！稷诘住稷畚S○④潮紅○⑤晄白○⑥紫暗○⑦顴紅(26)唇色[單選題]*○①正?！稷诘住稷奂t○④深紅○⑤紫暗○⑥其他(27)飲食[單選題]*○①正?！稷谑秤芳?，量減10%以上○③食欲不振，量減30%以上○④無(wú)饑餓感，量減50%以上(28)口渴[單選題]*○①正?！稷谖⒖?，每日飲水二三次，量不多○③口干欲飲，每日飲水四五次，飲水量約四五杯○④時(shí)時(shí)欲飲，每日飲水六七次，飲水量六七杯或更多舌色[單選題]*○淡白○淡紅○紅○絳○青紫○瘀點(diǎn)○瘀斑舌下脈絡(luò)[單選題]*○正?！鸺?xì)短○粗脹○淡紅○青紫○紫紅○曲張如紫色串珠舌形[單選題]*○正常○老○嫩○胖○瘦○齒痕○點(diǎn)刺○裂紋舌態(tài)[單選題]*○正?！痧糗洝饛?qiáng)硬○歪斜○顫動(dòng)