年太和鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫培訓(xùn)考核附有答案

2024年太和鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫培訓(xùn)考核[復(fù)制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________崗位:________________________一、單選題（每題3分，共60分）:1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）[單選題]*A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院(正確答案)E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E..文字精練、術(shù)語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）[單選題]*A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）[單選題]*A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天E.24小時10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史E.家族史11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.家族史12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.家族史14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史(正確答案)15、首次病程記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)(正確答案)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)(正確答案)E.72小時內(nèi)17、搶救記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)(正確答案)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻(正確答案)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)19、普通科間會診完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)(正確答案)E.72小時內(nèi)20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）[單選題]*A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)(正確答案)E.72小時內(nèi)二、多選題（每題3分，共30分）:1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施(正確答案)2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。(正確答案)B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。(正確答案)C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，(正確答案)D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）。(正確答案)E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍:（）*A.病危病重的告知(正確答案)B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C.麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知(正確答案)D.特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E.貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）*A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄(正確答案)E.出院記錄(正確答案)6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E.性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）*A.入院記錄(正確答案)B.死亡病例討論記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E.再次或多次入院記錄(正確答案)8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）*A.死亡時間B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.疾病的診斷(正確答案)E.死亡診斷(正確答案)9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）*A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)10、出院診斷填寫順序的基本原則（）*A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后(正確答案)B.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后(正確答案)C.本科疾病在前，他科疾病在后(正確答案)D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后(正確答案)E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。三、是非題（每題1分，共10分）:1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。[判斷題]*對錯(正確答案)2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應(yīng)在病歷中詳細記錄。[判斷題]*對(正確答案)錯3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。[判斷題]*對錯(正確答案)4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。[判斷題]*對錯(正確答案)5.主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。[判斷題]*對(正確答案)錯6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”。[判斷題]*對錯(正確答案)7.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。[判斷題]*對錯(正確答案)8.如患者入院24小時