醫(yī)療質(zhì)量管理工作推進(jìn)會課件

2024年醫(yī)療質(zhì)量管理

工作推進(jìn)會醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展過程中永恒不變的話題，它始終貫穿于醫(yī)院發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，是衡量醫(yī)院健康發(fā)展、評價醫(yī)院服務(wù)水平的重要組成部分。三句話（3個性）：醫(yī)療服務(wù)的及時性（患者得到及時服務(wù)）醫(yī)療服務(wù)的有效性（患者的治療能夠有效）醫(yī)療服務(wù)的安全性（生命安全、心身安全）醫(yī)療質(zhì)量的具體表現(xiàn)：

患者的滿意度（患者的滿意度調(diào)查）醫(yī)院員工的工作效率（是不是以崗定人定責(zé)）醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益（投入/產(chǎn)出比）醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性（比如：患者出院后的服務(wù)）基本原則（32個字）：患者至上、質(zhì)量第一、費(fèi)用合理、持續(xù)提高、全員參與、流程標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、計劃科學(xué)。什么是醫(yī)療質(zhì)量？九大要素：

診斷是否正確、及時、全面

治療是否及時、有效、徹底

診療時間的長短

有無因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故

醫(yī)療工作效率的高低

醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度

醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益

病人生存質(zhì)量的測量

病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機(jī)地結(jié)合起來“服務(wù)于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果，同時醫(yī)院的知名度得到提升、經(jīng)濟(jì)效益得到提高。醫(yī)療質(zhì)量的要素？10個方面：

合理使用抗生素和其他藥品

合理使用血液和血液制品

圍手術(shù)期管理和手術(shù)分級管理

各類手術(shù)和介入操作及并發(fā)癥

麻醉

醫(yī)院感染

病歷質(zhì)量

急危重癥管理

醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛

患者滿意度醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理的意義？減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)（比如：醫(yī)療資源的合理使用）減低醫(yī)療成本（比如：藥品預(yù)過期失效通告機(jī)制）提高醫(yī)療效率增強(qiáng)醫(yī)院競爭能力質(zhì)量策劃質(zhì)量控制質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的三部曲目錄CONTENTS

2024年醫(yī)療質(zhì)量管理工作重點(diǎn)1醫(yī)療核心制度的落實(shí)2醫(yī)療安全控制目標(biāo)3質(zhì)量管理工具的運(yùn)用4我院質(zhì)量管理的具體操作要求5012024年醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)工作2022年醫(yī)療質(zhì)量管理工作現(xiàn)狀

2022年醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了系統(tǒng)監(jiān)管，開展了一些相關(guān)的培訓(xùn)，總體來說監(jiān)管力度還不夠、醫(yī)療質(zhì)量制度落實(shí)不嚴(yán)、病歷書寫質(zhì)量還有待提高，質(zhì)量改進(jìn)的成效還不顯著。醫(yī)療質(zhì)量管理的體系的構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

三級質(zhì)控體系的建立科室設(shè)質(zhì)控小組

醫(yī)生的自我管理抓基礎(chǔ)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容重環(huán)節(jié)要結(jié)果2024年醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容抓會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存。做好溝通工作：做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行。加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管、強(qiáng)調(diào)合理用藥，特別是加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范使用。加強(qiáng)臨床路徑工作與單病種上報。加強(qiáng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育管理，各類各級人員三基培訓(xùn)率及考核合格率明顯提升，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育合格率要達(dá)到100%。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容重視日常運(yùn)行監(jiān)管

管理辦法重視質(zhì)量數(shù)據(jù)分析強(qiáng)調(diào)質(zhì)量考核改進(jìn)02醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

基本要求

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

會診制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

分級護(hù)理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。值班和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。危急重癥患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。查對制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。危急值報告制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。

基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程?？咕幬锓旨壒芾碇贫柔t(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度醫(yī)療核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程，日常診療活動中要嚴(yán)格落實(shí)核心制度，并將落實(shí)情況體現(xiàn)在整個診療過程中。

1、醫(yī)護(hù)人員要熟悉各項核心制度的內(nèi)容，理解核心制度的重要意義，質(zhì)控人員要掌握醫(yī)護(hù)人員對核心制度的知曉熟悉情況。

2、查看病歷文書及相關(guān)資料，了解日常診療過程中核心制度的具體體現(xiàn)。

3、對重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)督導(dǎo)，如會診制度在醫(yī)生發(fā)出會診申請后是否按規(guī)定的時限內(nèi)完成會診，并書寫會診記錄；術(shù)前討論制度是否在手術(shù)前進(jìn)行，討論的要點(diǎn)是否清晰，對患者手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等進(jìn)行討論，并提出預(yù)案。針對危急值報告重點(diǎn)監(jiān)控報告、處置及時性，處置完畢是否做好相應(yīng)處置記錄等。

4、對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改反饋。監(jiān)管重點(diǎn)03國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)十大改進(jìn)目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)自2021年以來，我委連續(xù)兩年發(fā)布國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，全行業(yè)高度關(guān)注，各方圍繞相關(guān)目標(biāo)積極開展落實(shí)工作。兩年的實(shí)踐證明，明確的目標(biāo)能夠強(qiáng)化相關(guān)人員責(zé)任感，調(diào)動相關(guān)人員積極性，凝聚人心、形成合力，推動工作快速有序開展，對提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化和精細(xì)化水平具有重要意義。在目標(biāo)引導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量安全部分薄弱環(huán)節(jié)和突出問題在一年內(nèi)得到明顯改善，相關(guān)改進(jìn)工作進(jìn)入良性軌道。同時，我們也發(fā)現(xiàn)，隨著行業(yè)發(fā)展和工作推進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量安全情況每年都會出現(xiàn)一定程度的變化，一些新的問題和薄弱環(huán)節(jié)暴露出來，成為質(zhì)量工作關(guān)注的重點(diǎn)。為指導(dǎo)行業(yè)精準(zhǔn)開展改進(jìn)工作，需要在保障工作延續(xù)性的基礎(chǔ)上，按年度及時更新目標(biāo)，保障目標(biāo)的科學(xué)性、時效性、可行性，以此為切入點(diǎn)開展系統(tǒng)改進(jìn)工作，推動整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平提升。為什么要按年度發(fā)布目標(biāo)？醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)2024年目標(biāo)是既往目標(biāo)的繼承與發(fā)展，是深入推進(jìn)目標(biāo)導(dǎo)向的重要舉措。為保障工作的延續(xù)性，2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)中有8項來源于2022年目標(biāo)，相關(guān)目標(biāo)均是對醫(yī)療質(zhì)量安全影響重大、行業(yè)高度關(guān)注、具有進(jìn)一步提升空間的目標(biāo)，需要行業(yè)堅持不懈的推進(jìn)有關(guān)工作。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)既往監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的突出薄弱環(huán)節(jié)，新增了“降低住院患者圍手術(shù)期死亡率”、“提高四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率”2個國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，指導(dǎo)行業(yè)針對性開展改進(jìn)工作。此外，調(diào)出的2項目標(biāo)作為各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)繼續(xù)推進(jìn)，以保障相關(guān)工作的延續(xù)性。2024年度目標(biāo)與2022年度目標(biāo)有什么區(qū)別？醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、質(zhì)控組織和行業(yè)學(xué)協(xié)會密切合作、共同推進(jìn)。各級衛(wèi)生健康行政部門要把推動目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度工作重點(diǎn)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織開展改進(jìn)工作。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)年度目標(biāo)改進(jìn)工作的主體責(zé)任，要積極創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，推動機(jī)構(gòu)內(nèi)多部門、多學(xué)科協(xié)同工作，按照各目標(biāo)核心策略制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的管理組織架構(gòu)、相關(guān)制度、工作機(jī)制和實(shí)施路徑，建立激勵約束機(jī)制，充分調(diào)動相關(guān)管理人員和醫(yī)務(wù)人員積極性，以點(diǎn)破面，提升整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平。各專業(yè)質(zhì)控中心和質(zhì)控組織要將本專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)作為年度核心工作，細(xì)化相關(guān)改進(jìn)策略，加強(qiáng)宣貫培訓(xùn)，做好技術(shù)支撐，保障措施落地。相關(guān)行業(yè)組織要利用自身優(yōu)勢，圍繞目標(biāo)積極開展研究和交流，共同構(gòu)建政府主導(dǎo)、行業(yè)自律、機(jī)構(gòu)自治、多方參與的醫(yī)療質(zhì)量安全管理格局，培育全員關(guān)注、全員參與的醫(yī)療質(zhì)量安全行業(yè)理念與文化。如何推動年度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)？04質(zhì)量管理工具的運(yùn)用質(zhì)量管理工具的運(yùn)用PDCA。QCC（QualityControlCircles）（品管圈）（質(zhì)量小組、QC小組）（源于基層，產(chǎn)生于班組，是基層員工，圍繞企業(yè)的方針目標(biāo)或現(xiàn)場存在的問題而組織起來開展活動”的小組）。TQM(TotalQualityManagement)（全面質(zhì)量管理/全面品質(zhì)經(jīng)營）它指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ),目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到永續(xù)經(jīng)營的管理途徑)(對一個組織，以質(zhì)量為中心，全員參與為基礎(chǔ)的管理方法）。質(zhì)量管理工具種類？醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用PDCA來源：戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA的含義：P（PLAN）--計劃；D（Do)--執(zhí)行；C（CHECK)--檢查；A（Action)--行動。PDCA（戴明環(huán)）P（Plan）--計劃；D（Do)--執(zhí)行；C（Check)--檢查；A（Action)--行動醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用PDCA四階段、八步驟醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用PDCA循環(huán)四個特點(diǎn)周而復(fù)始大環(huán)帶小環(huán)階梯式上升利用統(tǒng)計工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用PDCA循環(huán)常用的七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關(guān)圖)控制圖(管理圖)醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用魚骨圖魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導(dǎo)致最終結(jié)果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細(xì)微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結(jié)果，制定出目標(biāo)明確、定性準(zhǔn)確的合理解決方案。大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）特性（結(jié)果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區(qū)別醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用繪制魚骨圖時注意事項影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：人：當(dāng)然就是我們在座的各位院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。機(jī)：就是我們醫(yī)院的各種設(shè)備（包括：呼吸機(jī)、CT、檢驗(yàn)設(shè)備、X光機(jī)：B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等）法：當(dāng)然就是各種醫(yī)療、護(hù)理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹(jǐn)慎）環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會外部環(huán)境）醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用分析查找上述5個方面的原因（消極因素）采用“頭腦風(fēng)暴法”什么是頭腦風(fēng)暴法？也稱智力激勵法，由美國的“奧斯本”提出，是一種創(chuàng)造能力的集體訓(xùn)練法。四大要素：①以醫(yī)院科室為單位，全體成員組織在一起，科主任或護(hù)士長主持

②大家自由平等

③每個成員無所顧忌表達(dá)自己的觀點(diǎn)

④說的人不怕譏諷、批評、指責(zé)；聽的人不能譏諷、批評、指責(zé)，充分發(fā)揚(yáng)民主，召集有關(guān)人員，集思廣益。

原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法的兩套規(guī)則1.理念性規(guī)則：

①不提出批評

②沒有偏見

③重復(fù)順從他人的想法（搭便車）2.實(shí)踐性規(guī)則：

①依次發(fā)言（不能打斷別人的發(fā)言）

②每一輪發(fā)表一個想法（第二個想法下一輪）

③可以放棄發(fā)言的機(jī)會（不能強(qiáng)迫、自愿）

④不要對你的想法進(jìn)行解釋（畫蛇添足）醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用案例：出院帶藥種類多科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學(xué)習(xí)氛圍對藥品的適應(yīng)證不了解趨利考核不嚴(yán)格管理措施沒有及時跟進(jìn)培訓(xùn)、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關(guān)聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫(yī)生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習(xí)慣考核不嚴(yán)格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續(xù)性工作量大，一級醫(yī)生書寫負(fù)擔(dān)過重醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用排列圖排列圖是查清影響質(zhì)量關(guān)鍵因素的一種統(tǒng)計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。排列圖用雙直角坐標(biāo)系表示，左邊縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右邊縱坐標(biāo)表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的各項因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用排列圖的繪制①將要處置的事，以狀況（現(xiàn)象）或原因加以層別。②左縱軸表示問題發(fā)生的次數(shù)（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。③決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據(jù)。④各狀況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。⑤繪上柱狀圖。⑥連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用應(yīng)用排列圖的注意事項排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習(xí)慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比<80%是關(guān)鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。一般來說，關(guān)鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數(shù)”的意義。排列圖左邊的縱坐標(biāo)的標(biāo)度，是用來進(jìn)行評價的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，究竟用什么標(biāo)度(指標(biāo))表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關(guān)鍵因素”為準(zhǔn)。為避免橫軸變得過長，不利于尋找關(guān)鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內(nèi)，放在橫軸最末端。選定關(guān)鍵(主要)因素，采取相應(yīng)措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進(jìn)行驗(yàn)證比較。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進(jìn)行控制········質(zhì)量特性數(shù)據(jù)取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用查檢表（點(diǎn)檢表）查檢表（CheckList）是在收集數(shù)據(jù)過程中設(shè)計的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運(yùn)營管理事實(shí)和分析事實(shí)的統(tǒng)計表，它將有關(guān)診療活動的數(shù)據(jù)和預(yù)定收集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對醫(yī)院運(yùn)營狀況的掌握與了解。特點(diǎn)：①登記簡單；②一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述；③資料不會遺漏，有備忘的功能。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用應(yīng)用查檢表的注意事項先確認(rèn)目的所在決定記錄的項目決定記錄的格式在記欄中記錄資料的條件、查核的科室、項目、時間、日期、記錄者等在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準(zhǔn)確無誤地使用此表醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用查檢表使用舉例目的：醫(yī)院住院病人下降的原因記錄的項目：①交通不便②不認(rèn)可醫(yī)院的品牌③醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好④不認(rèn)可醫(yī)生的技術(shù)⑤其他醫(yī)院的惡性競爭。數(shù)據(jù)采集的時間：2015年9月1日～9月5日。收集地點(diǎn)：醫(yī)院客服務(wù)。查檢人員：醫(yī)院市場部。收集方式：通過來醫(yī)院的門診、住院病人收集數(shù)據(jù)，由市場部人員對患者進(jìn)行面對面談話溝通。醫(yī)院住院病人下降的原因交通不便態(tài)度不好不認(rèn)可醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)差其他李XX√√張XX√√許XX√√...√...√...√醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用為什么要使用查檢表？首先弄清3個概念

①點(diǎn)檢：不是方式是制度；按照一定的標(biāo)準(zhǔn)、一定的制度對設(shè)備、操作標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定部位進(jìn)行檢查。

②改善點(diǎn)：要進(jìn)行改善的點(diǎn)（比如：1、2、3點(diǎn)）

③品管圈：由相同、相近或者互補(bǔ)的工作場所人員組成QC小組（6人左右），然后大家合作、發(fā)揮大家的智慧改善醫(yī)療質(zhì)量。為什么要使用檢查表點(diǎn)檢？

①日常管理的需要：醫(yī)療質(zhì)量管理項目的點(diǎn)檢，以了解醫(yī)療設(shè)備是否安全、操作標(biāo)準(zhǔn)是否被遵守；

②特別調(diào)查：為了解診療活動出現(xiàn)某個問題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點(diǎn)所進(jìn)行的點(diǎn)檢。

③取得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動報告所進(jìn)行的數(shù)據(jù)收集和核查。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用直方圖（也稱柱形圖）是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結(jié)果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間；將各區(qū)間內(nèi)的測定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積，用柱形表示的圖形。作直方圖的目的就是通過現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預(yù)測工作過程的質(zhì)量。具體來說，其目的有：

①可以評價工作能力；

②調(diào)查是否混入兩個以上不同群體；

③測定分配中心或平均值；

④測定分散范圍或差異；

⑤計算不良率；

⑥測定有無假數(shù)據(jù)；

⑦制定規(guī)格界限三年手術(shù)例次與四特類手術(shù)分析

比較手術(shù)例次與四特類手術(shù)例次成長率分別為5.08%、-3.17%，說明技術(shù)水平不進(jìn)反退。醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用分層法用于數(shù)據(jù)的分層，又叫分類法、分組法。它是按照一定的標(biāo)志，把收集到的大量有關(guān)某一特定主題的統(tǒng)計數(shù)據(jù)加以歸類、整理和匯總的一種方法通常分為（4M）

人：Man可按年齡、級別和性別等分層

機(jī):Machine可按設(shè)備類型、新舊程度等分層

料:Material可按產(chǎn)地、批號、規(guī)格等分層

法:Method可按操作參數(shù)、操作方法等分層

環(huán)：Environment可按溫度、濕度、清潔度等分層醫(yī)療質(zhì)量管理工具的運(yùn)用分層法的應(yīng)用實(shí)例排列圖的繼續(xù)分層分析100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0核對意識差照護(hù)不到位無菌觀念差