事故根源分析-CN事故調(diào)查

事故調(diào)查培訓(xùn)

RootCauseAnalysisTraining事故根源分析2006.3整理ppt培訓(xùn)目的TrainingPurpose了解事故調(diào)查的程序Understandinvestigationprocedure知道如何組織和撰寫調(diào)查報告 knowhowtoconduct&writeinvestigationreport整理ppt事故分類Category重大事故高危事故中等輕微受傷離崗事故可記錄事故救護、險生事故可報告、可通知事故MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst-aid/NearmissReportable/notable整理ppt重大事故MIA潛在高險事故HIPO工傷缺勤事故DAFW應(yīng)記錄的/中等事故RI急救/潛在事故死亡或多個重傷該事故或潛存事故很可能的導(dǎo)致員工或應(yīng)記錄的承包商OSHA規(guī)定的應(yīng)記錄的傷害:所有其他事故或傷害損失大于500,000美圓*最嚴重的結(jié)果是發(fā)生重大事故在下一個工作日不能全勤工作受限性傷害(RWI)

包括near-misses和重大不利影響 的事故需醫(yī)療事故(MTC)少量泄漏漏油>15,000升

經(jīng)濟損失$15,000–US$500,000*泄漏>10噸應(yīng)記錄的交通事故*損失包括第三方索賠泄漏量>159升

事故分類及報告流程每月概況報總經(jīng)理/副總經(jīng)理和業(yè)務(wù)單元HSE12小時內(nèi)報告部門經(jīng)理立即報告部門經(jīng)理立即報告部門經(jīng)理立即報告部門經(jīng)理24小時內(nèi)報告集團副總裁立即通知集團副總裁立即通知集團副總裁立即報告總經(jīng)理/副總經(jīng)理立即通知BUL立即報告總經(jīng)理/副總經(jīng)理立即報告總經(jīng)理/副總經(jīng)理24小時內(nèi)通知BUL立即通知BUL24小時內(nèi)報告總經(jīng)理/副總經(jīng)理48小時內(nèi)通知BUL10天內(nèi)將事故調(diào)查報告報部門經(jīng)理和總經(jīng)理/副總經(jīng)理BUL將終結(jié)報告報Exco和:“GMORMIAR&M〞BUL將終結(jié)報告報:“GMORHIPOR&M〞10日內(nèi)將事故調(diào)查報告報BUL.1page30天內(nèi)完成終結(jié)報告報“GMOROilHSEDAFWCNotification〞10日內(nèi)將事故調(diào)查報告報BUL.30天內(nèi)完成終結(jié)報告圖例–責(zé)任

現(xiàn)場主管

部門經(jīng)理

總經(jīng)理

業(yè)務(wù)單元領(lǐng)導(dǎo)合資企業(yè)HSE經(jīng)理注–確保將所有事故通報公司HSE經(jīng)理.如需幫助,請與業(yè)務(wù)單元HSE經(jīng)理聯(lián)系24小時內(nèi)將重大事故通報Email至:“GMORMIAR&M〞10日內(nèi)將事故調(diào)查報告報BUL.30天內(nèi)完成終結(jié)報告注：所有事故均須在Traction上報告10日內(nèi)將事故調(diào)查報告報總經(jīng)理/副總經(jīng)理.30天內(nèi)完成終結(jié)報告30日內(nèi)將簡要事故調(diào)查報告報BUL注–需要立即通報時,如果聯(lián)系不上直接匯報者，可越級報告.24小時內(nèi)將潛在高險事故通報表Email至:“GMORHIPOR&M〞24小時內(nèi)將DAFWC通報表Email至:“GMOROilHSEDAFWCNotification〞整理ppt要點Keypoints24小時內(nèi)口頭和書面報告.給相應(yīng)組別的人10天內(nèi)完成調(diào)查報告30天內(nèi),待調(diào)查結(jié)束發(fā)出1頁教訓(xùn)分享報告整理ppt目標與原那么原那么是：所有事故都應(yīng)記錄、報告、調(diào)查、采取行動改進目標是：100%按時報告所有事故100%按時完成所有事故調(diào)查整理ppt介紹Introduction什么是事故調(diào)查?全面系統(tǒng)的檢查指出事實真相判斷導(dǎo)致原因提出采取正確行動的建議事故調(diào)查的目的是什么?防止事故的再次發(fā)生，改善企業(yè)形象，提高職工士氣及增進收益都很重要整理ppt事故原因模型

IncidentcausationmodelIncident事故Contact接觸Immediatecause直接原因Rootcauses〔system〕根本原因〔系統(tǒng)〕系統(tǒng)缺陷

Systemdefects整理ppt如何調(diào)查Intoinvestigation知道自己職責(zé)收集信息使用5W使用流程圖分析作出結(jié)論整理ppt事故調(diào)查的誤區(qū)Pitfalls單獨的個人原因=系統(tǒng)導(dǎo)致起因追查過錯,進行責(zé)備,紀律處分=調(diào)查的目的人們的要求=事故呈現(xiàn)出來的問題.整理ppt失真的調(diào)查Poorinvestigation關(guān)注人而非系統(tǒng)缺少合作唆使扭曲事實強調(diào)掩蓋自我保護沒有提供所有事實沒有消除系統(tǒng)原因整理ppt調(diào)查的好處Benefits一個有效的事故報告和調(diào)查程序總有其它額外的收益,包括如下:1.確保所有事故均被報告和調(diào)查.2.揭示事故潛在或根本的起因.3.減少類似的事件再次發(fā)生.4.指明系統(tǒng)和程序所需缺.5.獲取萬一在起訴時所需的信息.6.通過對整個程序的改進提高來減少今后賠償帶來的損失.7.通過對事故損失的控制來增加生產(chǎn)時間、減少操作費用。整理ppt調(diào)查五階段Invest.phases16PreparationImplementationResearchAnalysisCorrectionPrepareReportShareKeyLearningsIncidentReceiveAlertNotificationActivateTeamDevelopTeamPlanAnalyzeandInterpretIdentifyImmediate&SystemCause(s)DevelopProposalsforCorrectiveActionsImplementCorrectiveActions&Follow-upSecureEvidenceCritiqueProcessforContinuousImprovementIncidentIncidentInvestigationInvestigationFlowChartFlowChartAmocoCorporation,6/97Pre-PlanningTeamSelectionCollectEvidenceResearchAdditionalEvidencePreparationPhasePreparationPhaseImplementationPhaseImplementationPhaseResearchPhaseResearchPhaseCorrectivePhaseCorrectivePhaseAnalysisPhaseAnalysisPhaseuuSetobjectives.Setobjectives.uuDevelopprocedures.Developprocedures.uuSelect&traininvestigators.Select&traininvestigators.uuPrepareinvestigator抯kit.Prepareinvestigator抯kit.uuExecutenotifications.Executenotifications.uuPreserveevidenceatscene.Preserveevidenceatscene.uuInterviewwitnesses.Interviewwitnesses.uuFollow4Pstechnique.Follow4Pstechnique.uuInitiatedatamapping.Initiatedatamapping.uuReviewdocumentation.Reviewdocumentation.uuConducttestsorre-creations.Conducttestsorre-creations.uuPerformcalculations.Performcalculations.uuCompletecriticalfactorschart.Completecriticalfactorschart.uuIdentifyimmediatecauses.Identifyimmediatecauses.uuIdentifysystemcauses.Identifysystemcauses.uuWritereport.Writereport.uuDevelopproposalsforcorrectiveDevelopproposalsforcorrectiveaction.action.uuShareinformationandlearnings.Shareinformationandlearnings.整理ppt事故調(diào)查流程表準備執(zhí)行調(diào)查分析糾正1.準備階段設(shè)置目標制定程序選擇調(diào)查人員準備調(diào)查工具預(yù)計劃選擇小組成員改進程序不斷提高2.執(zhí)行階段執(zhí)行通知保護現(xiàn)場會見目擊者遵循4P技巧開始繪制數(shù)據(jù)圖接到報警啟動行動小組制定小組計劃收集證據(jù)有可靠證據(jù)3.調(diào)查階段檢查有關(guān)文件測試與重新創(chuàng)作完成計算調(diào)查附屬證據(jù)4.分析階段完成關(guān)鍵因素表確定直接導(dǎo)致原因確定系統(tǒng)導(dǎo)致原因分析與說明確定直接與系統(tǒng)原因5.糾正階段寫出報告為正確行動制定出建議共享信息與知識提出正確行動的建議分析與說明共享關(guān)鍵知識實施正確的行動與跟蹤事故發(fā)生整理ppt準備階段PreparationphasePre-Planning預(yù)計劃TeamSelection調(diào)查組挑選PreparationPhase準備階段Setobjectives.

設(shè)立目標Developprocedures建立程序Select&traininvestigators選擇與培訓(xùn)調(diào)查員Prepareinvestigationkit準備調(diào)查工具包整理ppt調(diào)查準備工具現(xiàn)場調(diào)查工具有如下:急救工具包;取證日志;放大鏡;反光隔離帶;照相機及膠卷;圈尺與100規(guī)格的的直尺;記錄用析夾;紙及筆;含帶的錄音機或錄象機;圖表;塑料袋;取證標簽;指南針.整理ppt事故發(fā)生IncidentReceiveAlertNotification收到事故通知ActivateTeam啟動小組成員DevelopTeamPlan建立小組計劃SecureEvidence保護證據(jù)CollectEvidence收集證據(jù)ImplementationPhase執(zhí)行Executenotifications執(zhí)行通知Preserveevidenceatscene保護現(xiàn)場/防止二級事故Interviewwitnesses會見目擊者/當(dāng)事人Follow4Pstechnique遵循4P技巧Initiatedatamapping原始數(shù)據(jù)記錄執(zhí)行Implementation整理ppt執(zhí)行Implementation現(xiàn)場首要行動:緊急響應(yīng)行動;保護現(xiàn)場；〔不能推遲〕員工自助程序;保存易碎證據(jù)；拍照,攝像;繪制草圖；保存儀表或計算機數(shù)據(jù)；出售相關(guān)文件,工作許可證等；目擊者的證件(姓名,工種,職位等)政府/機構(gòu)反響;其它要求整理ppt調(diào)查組開始的活動Investigationactivity起初行動:--初步審查有關(guān)數(shù)據(jù)--聆聽在場目擊者陳述繼續(xù)行動--詳細面談--對部件或其它物證的測試--數(shù)據(jù)或證據(jù)的消除--關(guān)于起因的陳述整理ppt保護現(xiàn)場與證據(jù)收集證據(jù)收集零部件,工具,物料及書面文件拍攝照片和繪制草圖形成文字記錄盡快收集會快速改變的證據(jù)(粉塵/化學(xué)品)叫當(dāng)事人在事發(fā)現(xiàn)場從頭復(fù)述一遍事故過程整理ppt證據(jù)種類EvidencecategoriesPeople

人員Parts物證/部件Positions布局/位置Paper書面資料4P整理ppt人員證人直接證人—目擊證人--受傷人員或當(dāng)時現(xiàn)場工作人員--現(xiàn)場其他人員簡接證人--承包商--維修人員--主管/實驗室人員/周邊非作業(yè)人員/門衛(wèi)等整理ppt從證據(jù)中獲得的數(shù)據(jù)記錄下來的陳述在面談過程中從口中得知或看到的行為其它的文件:-監(jiān)視器錄像帶或錄音帶-儀器記錄表-生產(chǎn)操作日志整理ppt面談方針interviewing方案面談起草面談報告〔列出相關(guān)問題〕建立親善感不要打斷對方的表達建立交互式對話結(jié)論—概括與確認最后別忘感謝證人提供信息整理ppt不當(dāng)?shù)拿嬲剷r間過長且做些無關(guān)的事不當(dāng)?shù)爻兄Z一些條件員工在復(fù)述時次序錯誤當(dāng)一員工在規(guī)定時間內(nèi)并來整理ppt物品—測試與檢查物質(zhì)上證據(jù)有如下:個人防護用品失效的設(shè)備部件失效的計算機部件(軟/硬件)工藝上液態(tài)或固態(tài)樣品,包括事前和事后的.整理ppt測試的方法宏觀檢查微觀檢查非破壞性測試化學(xué)分析機械測試在測試前需尋求合法性建議整理ppt位置設(shè)備及其它相關(guān)物的靜止位置.被移動過的證據(jù);剎車的痕跡個人防護用品的位置操作時的條件事件發(fā)生的場地整理ppt書面證據(jù)信息方面的記錄公司政策;工藝危害分析;流程圖;檢查記錄;工作程序;材料平安數(shù)據(jù)表;維修及醫(yī)療記錄;開停車記錄;政府標準及標準……自然環(huán)境記錄物料及工作流程圖;建筑平面圖;工作現(xiàn)場設(shè)計及布置,材料的堆放;工作現(xiàn)場人與車輛的現(xiàn)狀;警示系統(tǒng)的位置與種類;照明,通風(fēng)等.整理ppt整理證據(jù)Datamapping編號證據(jù)建立時間順序填充斷點盡早開始事件和條件包含支持性假設(shè)整理ppt證據(jù)收集卡EBB一個證據(jù)一張卡事實清楚標明的假設(shè)相關(guān)性使用被動條件具體，有名有起止時間事件發(fā)生地點證據(jù)來源整理pptForm#47-196-PAD(3-99)ItemNumber:Source:Remarks:EvidenceBuildingBlock證據(jù)收集卡Investigation:調(diào)查人員:PETERSite:調(diào)查地倉庫ItemNumber:調(diào)查序號105Source:信息來源BOB，叉車司機EventStartTime:本事件發(fā)生起始時間5月2日7：30AMLocation:事發(fā)所在地倉庫EVENTORCONDITION事件詳情或狀況Remarks標記Bob沒做檢查就開走了叉車Dave,他的領(lǐng)班,同意了的收集卡樣本填寫整理ppt按事故的開展次序羅列數(shù)據(jù)圖將證據(jù)組織起來指導(dǎo)調(diào)查建立有效順序識別關(guān)鍵要素簡化報告收集卡是搭建事件的“磚塊〞按年月日次序排列按事故開展的橫向與縱向次序排列按關(guān)鍵與非關(guān)鍵因素排列找出三個最關(guān)鍵的因素糾正行動必須針對關(guān)鍵因素整理ppt第一階段練習(xí)看錄像，找出關(guān)鍵因數(shù)－－半個小時整理pptAnalyzeandInterpret分析說明IdentifyImmediate&

SystemCause(s)確定直接與系統(tǒng)原因ResearchAdditionalEvidence調(diào)查附屬證據(jù)ResearchPhase研究階段ReviewdocumentationConducttestsorre-creationsPerformcalculationsAnalysisPhase分析階段CompletecriticalfactorschartIdentifyimmediatecausesIdentifysystemcauses研究分析階段檢查有關(guān)文件測試與重新創(chuàng)作完成計算完成關(guān)鍵因素表確定直接導(dǎo)致原因確定系統(tǒng)導(dǎo)致原因整理ppt事故原因模型

IncidnetcausationmodelIncident事故Contact接觸Immediatecause直接原因Rootcauses〔system〕根本原因〔系統(tǒng)〕系統(tǒng)缺陷

Systemdefects整理ppt根本、系統(tǒng)原因RootorSystemCausesThemostbasiccausesthatcanreasonablybeidentified,thatmanagementhascontroltofix,andforwhicheffectivecorrectiveactionsforpreventingrecurrencecanbegenerated.找出系統(tǒng)根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次發(fā)生。整理ppt分析技巧TechniquesofAnalysis5Wsminorincident

對小事件運用5WContinuetomanagementlevel

繼續(xù)提高管理水平Fornearmiss,minorincident,etc.

針對潛在事故，小事件Comprehensivelistofcauses(CLC)

事故原因綜合分析表ForMIA,HiPo,etc.針對重大事故，高危事件等CLCFLOWCHART整理ppt糾正階段PrepareReport準備報告ShareKeyLearnings分享關(guān)鍵的教訓(xùn)DevelopProposals

forCorrectiveActions提出正確的行動ImplementCorrectiveActions&Follow-up

執(zhí)行糾正行動并跟進CorrectivePhase糾正階段WritereportDevelopproposalsforactionShareinformationandlearnings.寫出報告為正確行動制定出建議共享信息與知識整理ppt糾正階段CorrectivephaseMakeactionsuggestion行動建議Practical,feasible&achievable制定實際、可行、可到達的行動措施Eliminatesordecreasesrisk消除或降低風(fēng)險Alignswithgroupobjectives和集團目標一致Listpriorities列出優(yōu)先次序整理ppt最后工作Finalteamactions對每個系統(tǒng)原因列出行動方案

Actionforeachsystemcause準備正式報告

Prepareaformalreport報告報管理層批準

Presenttomanagementforapproval整理ppt管理層職責(zé)

Managementresponsibilities批準行動Approvetheactions對行動確定日期和人員Assigndate&personnelfortheactions獲得進展反響Obtainfeedbackonprogress確保跟進行動程序Ensurefollow-upprocess檢驗最后結(jié)果Verifyfinalcorrection整理pptSharekeylearnings分享教訓(xùn)Ifnotsharing,eachlocationh