創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查技術(shù)專家共識(shí)

摘要

創(chuàng)傷性急重癥常情況危急，急需快速、有效的影像學(xué)檢查輔助診斷。DR檢查具備直接、快速成像的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床急診醫(yī)學(xué)。但是，目前對(duì)于創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一完善的技術(shù)規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)技師專業(yè)委員會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專家，經(jīng)多次討論修改擬定本共識(shí)，闡述了創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查原則、流程、注意事項(xiàng)、適用范圍和攝影策略，旨在規(guī)范創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查技術(shù)，為我國(guó)廣大放射影像技術(shù)工作者提供指導(dǎo)依據(jù)，從而更好地服務(wù)于臨床診斷和治療措施的制定。創(chuàng)傷性急重癥常發(fā)生在地震、塌方、礦難、爆炸、橋梁和房屋坍塌、交通事故等突發(fā)事件時(shí)，其臨床救治要求時(shí)限性高，復(fù)合性外傷呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜性等特點(diǎn)。創(chuàng)傷性急重癥患者需緊急救治，當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行處置，若稍有延誤，可能喪失挽救生命的寶貴時(shí)機(jī)。DR檢查技術(shù)，特別是移動(dòng)DR設(shè)備和無(wú)線探測(cè)器的使用，對(duì)骨折、氣胸、胃腸道穿孔、腸梗阻等急癥提供直接、快速的影像學(xué)評(píng)估，且具備準(zhǔn)確度較高的優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于創(chuàng)傷性急重癥患者進(jìn)行緊急、高效的DR檢查，能夠快速輔助診斷，為相應(yīng)的臨床治療方案提供可靠的影像依據(jù)。目前，創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查技術(shù)我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一完善的技術(shù)規(guī)范，對(duì)此，制定創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查規(guī)范非常必要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)技師專業(yè)委員會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專家，經(jīng)多次討論修改擬定本共識(shí)。一、創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查的基本原則

（一）創(chuàng)傷性急重癥患者救治特點(diǎn)和DR檢查特點(diǎn)創(chuàng)傷是指機(jī)體受到外界各種致傷因素的作用，引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙。創(chuàng)傷性急重癥來(lái)勢(shì)兇、變化快，具有高度不確定性和不可預(yù)見(jiàn)性，同時(shí)病情緊急、危重，需快速完成病情評(píng)估，進(jìn)而進(jìn)行有效救治。與常規(guī)患者DR檢查相比，創(chuàng)傷性急重癥患者的DR檢查技術(shù)要求更高。由于患者病情危急，常處于機(jī)體功能受損甚至昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致檢查過(guò)程中患者配合度受限，放射科技師需快速設(shè)計(jì)攝影策略，準(zhǔn)確完成檢查以獲取高質(zhì)量的影像，從而為臨床診療提供有效依據(jù)。（二）創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查基本要求1.快速檢查創(chuàng)傷性急重癥患者的DR檢查應(yīng)建立綠色通道，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)獲取符合臨床需求和診斷要求的優(yōu)質(zhì)影像。2.安全檢查檢查過(guò)程中時(shí)刻觀察患者狀態(tài)，并確?；颊甙踩?，必要時(shí)請(qǐng)家屬在旁輔助。搬運(yùn)或體位設(shè)計(jì)時(shí)要小心謹(jǐn)慎，避免意外傷害。3.有效溝通檢查前需對(duì)患者和家屬做好解釋工作，告知檢查流程及注意事項(xiàng)，獲取家屬知情同意和有效配合，有助于檢查的順利完成。4.多方配合對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性急重癥患者，應(yīng)在臨床負(fù)責(zé)醫(yī)師陪同下完成檢查。檢查過(guò)程中應(yīng)與負(fù)責(zé)醫(yī)師、陪同人員及時(shí)進(jìn)行溝通，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者生命體征危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止檢查，協(xié)助負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行緊急救治。5.技術(shù)適當(dāng)創(chuàng)傷性急重癥患者大多呈被動(dòng)體位，可根據(jù)患者的實(shí)際情況采取合適的體位設(shè)計(jì)進(jìn)行X線攝影；對(duì)于無(wú)法采用正常體位攝影則采取“就勢(shì)體位”（指創(chuàng)傷性急重癥患者自我保護(hù)的無(wú)痛苦姿勢(shì)），通過(guò)移動(dòng)X線探測(cè)器和X線球管完成檢查。6.圖像質(zhì)量控制對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行快速評(píng)估，須符合臨床診斷要求；打印膠片，并傳輸信息系統(tǒng)和圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，利于放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷和病情評(píng)估。7.輻射防護(hù)遵循輻射實(shí)踐正當(dāng)化和輻射防護(hù)最優(yōu)化原則，在保證基礎(chǔ)成像質(zhì)量的前提下，可根據(jù)患者實(shí)際情況，盡量對(duì)患者的射線敏感部位進(jìn)行遮蓋防護(hù)，同時(shí)為陪護(hù)人員穿戴鉛衣、鉛圍脖等進(jìn)行輻射防護(hù)。8.避免感染對(duì)于開放性外傷或手術(shù)患者，必要時(shí)佩戴無(wú)菌手套，或鋪設(shè)一次性消毒墊巾，避免觸碰患者傷口部位。（三）創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查流程及注意事項(xiàng)1.查看患者，詢問(wèn)急性創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)，觀察患者的癥狀和體征，初步評(píng)估患者生命體征；當(dāng)傷患較多時(shí)，迅速評(píng)估每例患者的損傷程度和生命體征，根據(jù)急救原則分輕重緩急，按照優(yōu)先級(jí)排序進(jìn)行檢查，以便危重癥患者得到及時(shí)的診療。2.與患者和家屬簡(jiǎn)潔說(shuō)明檢查目的和注意事項(xiàng)，獲取患者和家屬的配合，以便安全順利地完成檢查。當(dāng)急重癥患者意識(shí)不清或?yàn)閮和瘯r(shí)，需家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。3.快速閱讀申請(qǐng)單，明確檢查部位，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)患者基本信息，杜絕忙中出錯(cuò)。4.快速完成放射科信息系統(tǒng)錄入，確保信息完整、準(zhǔn)確，包括患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）聯(lián)系方式，以備查詢。5.檢查前盡量去除體外可能影響成像質(zhì)量的衣物和飾品，患者體外臨時(shí)固定/支撐物不必強(qiáng)行去除，必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師協(xié)助處理。6.以安全搬運(yùn)為基本原則，掌握必要的搬運(yùn)方法，固定和保護(hù)患者受傷的關(guān)鍵部位，密切觀察患者生命體征和反應(yīng)，避免二次損傷。7.當(dāng)受傷部位不明確時(shí)，可適當(dāng)加大照射野，盡量一次性完成檢查；當(dāng)患者生命指征不穩(wěn)定時(shí)，一次不宜進(jìn)行多部位、多體位和多方式照射，可根據(jù)實(shí)際病情，與負(fù)責(zé)醫(yī)師協(xié)商盡快完成關(guān)鍵部位的檢查。8.檢查完畢后，及時(shí)評(píng)估圖像質(zhì)量，符合臨床診療需求后方可告知患者及家屬離開，并及時(shí)確保圖像的網(wǎng)絡(luò)傳輸、圖像存儲(chǔ)、膠片打印。（四）創(chuàng)傷性急重癥患者在DR檢查過(guò)程中的轉(zhuǎn)運(yùn)患者由轉(zhuǎn)運(yùn)工具，例如病床、輪椅、擔(dān)架、躺椅等搬運(yùn)至DR設(shè)備床的過(guò)程，以及檢查結(jié)束將患者搬離設(shè)備床的過(guò)程，均需遵循安全轉(zhuǎn)運(yùn)和規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)的原則。1.轉(zhuǎn)運(yùn)要求（1）安全轉(zhuǎn)運(yùn)：高度重視并及時(shí)處理轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可能發(fā)生的突發(fā)意外情況，確?；颊呒凹覍侔踩?。（2）規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)：根據(jù)病情最好整床轉(zhuǎn)運(yùn)，需掌握正確的搬運(yùn)方法，必要時(shí)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免二次損傷。2.搬運(yùn)的注意事項(xiàng)（1）頭部、頸部、頸椎損傷：建議在臨床醫(yī)師陪同、指導(dǎo)下進(jìn)行患者搬運(yùn)，嚴(yán)禁隨意搬動(dòng)頭部，在搬運(yùn)時(shí)不可去除頸托等固定支撐物。頸椎損傷宜采用平抬法，由專人雙手托扶頭頸部，沿身體縱軸向上略加牽引，或借助轉(zhuǎn)運(yùn)墊、轉(zhuǎn)運(yùn)板等工具，由3~4人分別托住肩、背、腰、大腿等部位，使頭、頸部與軀干成直線，平抬同步移動(dòng)至檢查床。（2）胸腰段脊椎、胸部損傷：將患者雙下肢并攏，上肢緊貼身體兩側(cè)，水平托起患者軀干，移至檢查床并呈仰臥位，應(yīng)避免軀干發(fā)生扭轉(zhuǎn)。嚴(yán)禁使用背負(fù)或抱持方式搬運(yùn)脊柱損傷患者，嚴(yán)禁“一人拖肩，一人抬腳”的搬運(yùn)方式。（3）骨盆損傷：常規(guī)采用就勢(shì)體位，托起患者軀干、臀部、雙下肢，水平移至檢查床并呈仰臥位。（4）骨與四肢關(guān)節(jié)損傷：結(jié)合外傷史和典型骨折體征（畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感）較易判斷。骨外傷患者需重點(diǎn)保護(hù)骨折部位，由專人托扶受傷肢體或外牽引支架；已實(shí)施肢體固定或姿勢(shì)固定者，不宜拆除患處的外固定物（夾板、敷料等），必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師處理傷口后再行檢查。（五）創(chuàng)傷性急重癥患者DR檢查的局限性基于DR攝影成像特點(diǎn)，該檢查存在一些不足之處：各組織結(jié)構(gòu)的影像重疊，細(xì)節(jié)顯示不佳易引起病變遺漏，圖像密度分辨力不足；由于投射角度的傾斜，可產(chǎn)生一定程度的失真和伴影。創(chuàng)傷性急重癥患者的DR檢查多適用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損傷、氣胸、急腹癥（如胃腸穿孔、腸梗阻等）等急癥的影像學(xué)檢查，以實(shí)現(xiàn)快速、有效為臨床醫(yī)師提供影像學(xué)評(píng)估依據(jù)。二、創(chuàng)傷性急重癥脊柱骨盆損傷與DR檢查的策略（一）脊柱損傷與DR檢查的策略1.脊柱損傷脊柱損傷常見(jiàn)情況為高處墜落頭頸部著地后劇烈前屈、寰椎的橫韌帶撕裂，導(dǎo)致寰椎向前脫出；由垂直壓迫的外力，如高處墜落的物體作用于頭頂部所致寰椎/齒狀突骨折，可引起前后弓和側(cè)塊多處斷裂、齒突骨折。胸腰椎受外力作用易引起壓縮性骨折，常發(fā)生于第11~12胸椎和第1~2腰椎。骶尾椎骨折或脫位多因直接暴力所致，如突然后坐摔倒，一般多為尾骨前脫位。2.DR檢查的策略X線攝影檢查是確定急重癥脊柱骨折和脫位的有效方法。需注意下列事項(xiàng)：（1）攝影時(shí)應(yīng)減少患者的移動(dòng)，避免加重患者損傷?；颊甙徇\(yùn)時(shí)應(yīng)借助木板、被單、轉(zhuǎn)運(yùn)墊等輔助器具，切忌使脊柱發(fā)生屈伸、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。頸椎損傷患者要專人托扶頭頸部，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋加以固定。（2）根據(jù)患者損傷后自我保護(hù)性體位的差異和病情的需要，合理設(shè)計(jì)攝影方法，正確使用中心線和移動(dòng)性探測(cè)器，采取正位、側(cè)位和不同角度的斜位進(jìn)行拍攝，以獲取滿足影像診斷和臨床需求的優(yōu)質(zhì)圖像。（3）脊柱攝影因其密度和厚度需使用濾線柵，以吸收散射線而提高圖像質(zhì)量。（4）脊柱攝影應(yīng)含有鄰近椎體的標(biāo)志，以鑒別椎體的數(shù)目和名稱，如頸椎攝片應(yīng)含有顱底或第1、2胸椎椎體，腰椎攝片應(yīng)含第11、12胸椎。因上胸椎、下腰椎及骶尾椎側(cè)位較其他椎體側(cè)位厚度相差較大，可利用X線管的“陽(yáng)極效應(yīng)”給予補(bǔ)償，或者使用DR的組織均衡技術(shù)，以便獲得密度相似的影像。（5）對(duì)于大范圍椎體攝影可分段進(jìn)行，注意兩段之間的銜接，至少重疊1~2個(gè)錐體，必要時(shí)可做體外標(biāo)記。（二）骨盆損傷及DR檢查的策略1.骨盆損傷多因直接暴力作用導(dǎo)致，如被行駛車輛或倒塌重物擠壓致骨盆環(huán)骨折。單發(fā)骨折常見(jiàn)單側(cè)恥骨上下支骨折、單側(cè)髂骨骨折、髖臼骨折、單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位等；多發(fā)骨折多有明顯移位，常見(jiàn)有雙側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨支骨折伴有恥骨聯(lián)合分離或伴有骶髂關(guān)節(jié)脫位等；多發(fā)骨折脫位容易損傷盆腔內(nèi)臟器。2.DR檢查的策略對(duì)于創(chuàng)傷性急重癥不同類型的骨盆骨折，患者大多為被動(dòng)體位，因此需注意：（1）使用“就勢(shì)體位”，盡量減少移動(dòng)患者次數(shù)，避免引起二次損傷；（2）合理利用移動(dòng)探測(cè)器和X線球管，使中心線以相應(yīng)角度進(jìn)行骨盆入口位、出口位等攝影，以便充分顯示骨盆骨折中坐骨和恥骨等的損傷情況；（3）必要時(shí)加大照射野，選擇合適的曝光條件，以確保圖像質(zhì)量滿足診斷需求。三、創(chuàng)傷性急重癥胸腹部損傷與DR檢查的策略（一）胸腹部損傷創(chuàng)傷性急重癥的胸腹部損傷可分為開放性和閉合性、穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?、貫通傷和非貫通傷等類型。胸腹部DR檢查結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查可為臨床醫(yī)師提供初步判斷依據(jù)。但需注意的是有時(shí)容易低估創(chuàng)傷程度，甚至無(wú)法確定損傷情況，此時(shí)則需要其他影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷，如CT、超聲等。1.胸部損傷的常見(jiàn)情況臨床最常見(jiàn)的胸部外傷為肋骨骨折，骨折端可刺破胸壁肋間血管、肺、縱隔及心臟、肝、脾等造成胸腹聯(lián)合傷，引起氣胸、血?dú)庑?、腹腔積血等，其中心臟損傷死亡率較高；嚴(yán)重的胸部擠壓傷可致氣管、支氣管破裂，引起吸氣性阻塞而窒息；胸部在持續(xù)擠壓下還可引發(fā)胸骨骨折、鎖骨骨折以及胸鎖關(guān)節(jié)脫位，甚至膈肌破裂、肺裂傷、心臟破裂，危及生命。2.腹部損傷常見(jiàn)情況暴力外傷常導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟破裂、空腔臟器穿孔等，臨床首選影像學(xué)檢查方法是B超和CT，對(duì)于可疑性空腔臟器穿孔和腸道梗阻時(shí)，進(jìn)行立位腹部X線攝影有一定的作用。（二）DR檢查的策略1.創(chuàng)傷性急重癥胸部DR檢查（1）根據(jù)患者情況采取合適體位：如站立位、坐立位、半坐位、仰臥位、側(cè)臥水平位、側(cè)臥垂直位等體位，確?；颊甙踩那疤嵯峦瓿蓹z查；對(duì)于臨床懷疑氣胸患者，結(jié)合患者實(shí)際病情，酌情優(yōu)先立位胸部X線攝影，因?yàn)楫?dāng)氣胸患者呈仰臥位時(shí)，空氣容易積聚在肺前下方，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。（2）必要時(shí)采取“就勢(shì)體位”：對(duì)于肋骨骨折可采用胸部后前或前后正位、左右斜位，或隔上肋骨、膈下肋骨的正位和左右斜位攝影。（3）根據(jù)患者病史及檢查目的，選擇合適的DR攝影條件：若要觀察雙肺野肺紋理和肺實(shí)質(zhì)，則所需攝影條件較?。蝗粢^察被肋骨、心臟、鎖骨等遮蓋部位的肺組織及縱隔，則需采用高kV攝影；若要觀察肋骨情況，須注意合理選用攝影參數(shù)。（4）合理使用后處理功能：例如對(duì)比度、亮度、增強(qiáng)、反轉(zhuǎn)、組織均衡技術(shù)、雙能量減影等，調(diào)節(jié)合適的窗寬、窗位，可使目標(biāo)區(qū)域的細(xì)微結(jié)構(gòu)得到清晰、明確顯示。2.創(chuàng)傷性急重癥的腹部DR檢查（1）腹部立位平片顯示膈下游離氣體、液氣平及腸管擴(kuò)張、積液、積氣形成，初步判斷空腔臟器穿孔，但對(duì)于穿孔具體部位DR攝影顯示能力不足，需進(jìn)一步CT等檢查輔助確診。（2）檢查前確認(rèn)患者腹部體外無(wú)金屬物品。（3）必要時(shí)由家屬在旁對(duì)患者進(jìn)行攙扶，防止發(fā)生摔倒等意外情況，同時(shí)注意對(duì)患者和家屬進(jìn)行必要的輻射防護(hù)措施。（4）攝影時(shí)可適當(dāng)加大照射野，涵蓋膈肌上緣；根據(jù)患者體型，選擇合適的攝影曝光條件，確保圖像質(zhì)量。四、創(chuàng)傷性急重癥四肢骨關(guān)節(jié)損傷與DR檢查的策略DR因檢查便利、操作簡(jiǎn)便、圖像直觀、診斷準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)，成為創(chuàng)傷性急重癥四肢骨關(guān)節(jié)損傷患者首選的影像學(xué)檢查方法，對(duì)于及時(shí)的疾病診斷和快速的臨床救治發(fā)揮著很大的作用，還可清晰顯示直接或間接外力所致的金屬異物。（一）攝影要求創(chuàng)傷性急重癥患者四肢骨關(guān)節(jié)損傷常有多個(gè)骨/骨關(guān)節(jié)的骨折和脫位，為保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射，在進(jìn)行DR攝影時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)。1.正側(cè)位是上肢長(zhǎng)骨和下肢長(zhǎng)骨的常規(guī)檢查體位，應(yīng)至少包括一側(cè)關(guān)節(jié)。2.下肢骨骼較上肢骨骼粗大、骨皮質(zhì)較厚，例如骨盆、髖關(guān)節(jié)等處，往往需要適當(dāng)加大曝光劑量。3.對(duì)于一些結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的關(guān)節(jié)部位，例如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部等，需根據(jù)檢查目的，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)臋z查體位和攝影條件，以最快速度獲取符合診斷要求的影像。4.必要時(shí)需陪護(hù)家屬輔助患者體位保持，確?；颊甙踩蜋z查順利，并注意患者（尤其是幼兒）及家屬的輻射防護(hù)措施。5.進(jìn)行體位和攝影條件設(shè)計(jì)時(shí)，操作技師移動(dòng)檢查床和X線球管時(shí)，需要注意患者安全，避免造成患者二次損傷。6.攝影結(jié)束后，可采用適當(dāng)?shù)膱D像后處理技術(shù)（灰度、對(duì)比度調(diào)節(jié)等），使得圖像符合影像診斷和臨床需求，注意左右側(cè)標(biāo)注，快速打印膠片。7.對(duì)于微小隱匿性骨折，DR攝影顯示能力有限，須進(jìn)一步CT、MRI檢查以明確診斷。（二）上臂與肩關(guān)節(jié)區(qū)域損傷與DR檢查的策略1.上臂與肩關(guān)節(jié)區(qū)域的損傷上臂損傷常見(jiàn)鎖骨骨折、肱骨外科頸骨折和肱骨干骨折。肩關(guān)節(jié)受外力作用常發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位、肩關(guān)節(jié)后脫位、胸鎖關(guān)節(jié)脫位和肩胛骨骨折。2.DR檢查的策略（1）肱骨正位：①肱骨前后水平位：側(cè)坐位，患側(cè)肱骨稍墊高并向前伸出，肘關(guān)節(jié)彎曲、手掌垂直。肱骨外側(cè)緊貼豎立的探測(cè)器，健側(cè)軀體稍外轉(zhuǎn)，中心線對(duì)準(zhǔn)肱骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)垂直射入。適用于肱骨中下段骨折，不能前后活動(dòng)的患者。②站立經(jīng)胸前肱骨正位：患者側(cè)立，身體后傾并向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，被檢側(cè)肩部上抬，肱骨緊靠攝影架手掌朝內(nèi)，健側(cè)上肢上舉抱頭、肘外展。中心線呈水平位，經(jīng)對(duì)側(cè)前胸部，對(duì)準(zhǔn)肱骨中點(diǎn)射入探測(cè)器中心。適用于上臂外傷及肱骨骨折，因疼痛前臂下垂不能活動(dòng)的患者。③對(duì)于無(wú)法坐位或站立位者可采取臥位，通過(guò)移動(dòng)檢查床和探測(cè)器進(jìn)行攝影。（2）肱骨側(cè)位：①仰臥肱骨側(cè)位：仰臥位1，患側(cè)肘部伸直掌面向上，用棉墊將前臂及肱骨墊高，探測(cè)器橫向垂直豎立于軀干與肱骨之間，適用于全身復(fù)合性損傷和肱骨劇烈疼痛而不能轉(zhuǎn)動(dòng)手臂患者。仰臥位2，對(duì)側(cè)肩部墊高，患側(cè)上臂稍外展，屈肘成90°，前臂內(nèi)旋，上臂內(nèi)側(cè)緊靠探測(cè)器，使肱骨內(nèi)外上髁連線與探測(cè)器垂直。中心線對(duì)準(zhǔn)肱骨中點(diǎn)垂直射入。適用于不能站立但尚能轉(zhuǎn)動(dòng)上臂患者。②仰臥經(jīng)胸肱骨側(cè)位：仰臥位，使身體向健側(cè)稍傾斜，健側(cè)上肢抱頭，探測(cè)器橫向垂直豎立于被檢側(cè)肱骨外側(cè)并固定。中心線呈水平位，經(jīng)對(duì)側(cè)胸前部，對(duì)準(zhǔn)被檢側(cè)肱骨中點(diǎn)射入探測(cè)器中心。適用于肱骨骨折及軟組織開放性損傷，致前臂下垂不宜移動(dòng)且不能站立的患者。（3）肩關(guān)節(jié)損傷的特殊攝影體位。當(dāng)上述體位對(duì)病變顯示欠佳時(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況可適當(dāng)采取下列特殊攝影體位：肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂前后斜位、肩關(guān)節(jié)側(cè)位（可采用穿胸位以減少肢體重疊）、仰臥肩關(guān)節(jié)軸位、仰臥或俯臥肩胛骨正位、肩胛骨前后立位、側(cè)立肩胛骨軸位和側(cè)臥肩胛骨軸位。（三）前臂肘關(guān)節(jié)區(qū)域損傷與DR檢查的策略1.前臂肘關(guān)節(jié)損傷前臂骨折發(fā)生率占全身長(zhǎng)管狀骨骨折的首位。前臂損傷除骨干骨折外，靠近兩端的骨折會(huì)累及上下尺-橈關(guān)節(jié)，造成復(fù)合損傷。正常情況下，肘關(guān)節(jié)的肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴位于同一直線上，當(dāng)發(fā)生骨折或脫位時(shí)，這3點(diǎn)的位置關(guān)系發(fā)生改變，常伴骨、軟骨、韌帶損傷，嚴(yán)重者合并神經(jīng)、血管損傷。常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)脫位主要有后脫位、前脫位和側(cè)方脫位3種形式。2.DR檢查的策略DR攝影時(shí)應(yīng)注意：（1）調(diào)整照射野大小，前臂至少包含一側(cè)關(guān)節(jié)，上緣肘關(guān)節(jié)和/或下緣腕關(guān)節(jié)；（2）當(dāng)患者體位活動(dòng)受限時(shí)，適當(dāng)調(diào)節(jié)X線球管角度，或請(qǐng)陪同家屬在旁協(xié)助，以最大限度顯示組織重疊的部位，避免病變漏診。（四）掌腕區(qū)域損傷與DR檢查的策略1.掌腕損傷手指的近節(jié)、中節(jié)和末節(jié)指骨、掌骨因直接/間接暴力造成骨折，多為開放性骨折，骨折線可為橫形、斜形或粉碎性。腕部損傷多因外力作用所致，常見(jiàn)損傷類型包括：（1）柯萊斯（Colles）骨折；（2）史密斯（Smith）骨折；（3）舟狀骨骨折；（4）腕骨脫位；（5）其他腕骨損傷，如尺骨莖突骨折、三角骨骨折、大多角骨骨折、豆?fàn)罟枪钦邸^狀骨及頭狀骨骨折等。2.DR檢查的策略（1）多發(fā)性掌指骨骨折DR攝影時(shí)應(yīng)注意：①包括全手及腕關(guān)節(jié)正位、掌上斜位、掌下斜位。②常規(guī)掌下正位適用于手背損傷并累及軟組織者；掌上正位是腕部抬高，手呈掌上正位攝影，適用于受傷手指呈屈曲位者，或手掌損傷累及軟組織者；掌下斜位（內(nèi)傾）是患側(cè)掌面向下，手指微曲，手掌內(nèi)收呈45°斜位，適用于舟狀骨、大多角骨和三角骨損傷；掌上斜位（外傾）是患側(cè)掌面向上，手部外展呈45°斜位，手指分開，適用于豆?fàn)罟?、舟狀骨和月狀骨損傷。③若遇嚴(yán)重的腕部損傷不易進(jìn)行常規(guī)體位攝影時(shí)，可改變球管傾斜角度，使重疊的豌豆骨、舟骨等位置、形態(tài)展開顯示。④對(duì)于拇指及第一掌指骨損傷，可根據(jù)患者配合程度，結(jié)合拇指正位（掌上位）、側(cè)位、斜位輔助觀察骨折、脫位及骨質(zhì)破壞等骨質(zhì)情況。⑤當(dāng)石膏等外固定物影響具體病變定位時(shí)，可適當(dāng)加大照射野，并根據(jù)病變可疑部位、患者配合程度，結(jié)合X線球管和檢查床的移動(dòng)，選擇合適、合理的成像方案。（2）掌腕區(qū)域損傷的特殊攝影體位：當(dāng)患者腕部嚴(yán)重?fù)p傷或石膏固定導(dǎo)致前臂與腕部不能伸直時(shí)的攝影體位。①水平后前位：坐位或立位，探測(cè)器垂直豎立于前胸與前臂之間，掌面緊貼探測(cè)器。中心線水平對(duì)準(zhǔn)尺橈骨莖突連線中點(diǎn)下1cm處，射入探測(cè)器中心。②側(cè)位：掌面垂直，尺側(cè)在下，手掌豎立并外旋放于探測(cè)器正中。中心線對(duì)準(zhǔn)橈骨莖突垂直射入探測(cè)器。（五）創(chuàng)傷性急重癥下肢骨及骨關(guān)節(jié)損傷與DR檢查的策略1.股骨和髖關(guān)節(jié)區(qū)域的損傷與DR檢查的策略（1）股骨和髖關(guān)節(jié)損傷：股骨與髖關(guān)節(jié)區(qū)域易由直接/間接外力作用導(dǎo)致股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、股骨髁骨折等，其中股骨頸和股骨粗隆間骨折好發(fā)于高齡人群，兒童及青少年易發(fā)生股骨頭骨骺滑脫和髖關(guān)節(jié)脫位。（2）DR檢查的策略：股骨髖關(guān)節(jié)損傷范圍廣，檢查前詢問(wèn)相關(guān)病史以快速判斷損傷區(qū)域，探測(cè)器長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸平行，適當(dāng)擴(kuò)大檢查范圍。如不明確損傷部位，應(yīng)通過(guò)分段檢查的方式排除損傷部位，正側(cè)位攝影和就勢(shì)體位以仰臥位為主；當(dāng)患者活動(dòng)受限不能翻動(dòng)時(shí)，可采取仰臥股骨水平側(cè)位或仰臥髖關(guān)節(jié)及股骨頸側(cè)位等特殊攝影體位。2.膝關(guān)節(jié)和脛腓骨區(qū)域損傷與DR檢查的策略（1）膝關(guān)節(jié)和脛腓骨損傷：常見(jiàn)損傷為關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷（以內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷多見(jiàn)）、髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)脫位及髕骨脫位、脛腓骨骨折等。（2）DR檢查的策略：膝關(guān)節(jié)和脛腓骨區(qū)域DR攝影注意點(diǎn)：①調(diào)整照射野大小，小腿至少包含一側(cè)關(guān)節(jié)，上緣膝關(guān)節(jié)和/或下緣踝關(guān)節(jié)；②當(dāng)患者體位活動(dòng)受限時(shí)，適當(dāng)調(diào)節(jié)X線球管角度，或者陪同家屬輔助調(diào)整患者體位，以最大限度顯示容易重疊的組織影像，避免病變漏診，例如懷疑髕骨骨折時(shí)進(jìn)行髕骨側(cè)位和/或髕骨軸位成像。（3）當(dāng)損傷后活動(dòng)受限不能翻動(dòng)時(shí)，可采取下列攝影體位：①仰臥脛腓骨前后位和側(cè)位：中心線對(duì)準(zhǔn)小腿中央射入探測(cè)器中心，視野范圍至少包含一側(cè)關(guān)節(jié)，必要時(shí)同時(shí)包含兩側(cè)關(guān)節(jié)。適用于小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷、不能移動(dòng)患肢的患者。②仰臥膝關(guān)節(jié)水平側(cè)位：仰臥位，患側(cè)小腿稍內(nèi)旋，探測(cè)器橫向垂直豎立于兩膝之間，緊貼患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。中心線呈水平位對(duì)準(zhǔn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)外緣，經(jīng)髕骨下緣外側(cè)射入探測(cè)器中心。適用于膝關(guān)節(jié)外傷骨折、石膏固定或支架固定者。③仰臥髕骨側(cè)位：仰臥位，患側(cè)下肢伸直稍內(nèi)旋并稍墊高，探測(cè)器橫向垂直豎立緊貼膝部外側(cè)。中心線呈水平位，對(duì)準(zhǔn)膝內(nèi)側(cè)髕骨下緣射入探測(cè)器中心。適用于膝關(guān)節(jié)損傷及髕骨骨折、臥床不能移動(dòng)的患者。④側(cè)臥脛腓骨體位：水平前后位：取側(cè)臥位，探測(cè)器橫向垂直豎立于患側(cè)小腿后面并固定。中心線呈水平位對(duì)準(zhǔn)小腿前面中點(diǎn)射入。水平側(cè)位：取患側(cè)在上、側(cè)臥位探測(cè)器橫向放于兩小腿之間。中心線向小腿前側(cè)稍傾斜，對(duì)準(zhǔn)小腿外側(cè)面中點(diǎn)射入。適用于下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷、不宜向患側(cè)翻動(dòng)的患者。⑤側(cè)臥膝關(guān)節(jié)體位：前后位：體位取患側(cè)在上、側(cè)臥位，探測(cè)器橫向垂直豎立并墊高，緊貼于患側(cè)膝后。中心線呈水平位向頭側(cè)傾斜，對(duì)準(zhǔn)患側(cè)髕骨下緣射入探測(cè)器中心；側(cè)位：患側(cè)在上、側(cè)臥位，探測(cè)器置于兩膝關(guān)節(jié)之間。中心線垂直并稍向膝內(nèi)側(cè)傾斜，對(duì)準(zhǔn)髕骨外下緣射入探測(cè)器中心。適用于膝關(guān)節(jié)及脛骨近端骨折、支架固定或石膏固定者。3.足踝區(qū)域損傷與DR檢查的策略（1）足踝區(qū)域損傷：足踝關(guān)節(jié)損傷根據(jù)外力大小、方向及受傷時(shí)足所處的位置可產(chǎn)生不同類型的骨折。踝關(guān)節(jié)損傷有旋前外展型、旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外旋型、垂直壓縮型等類型