寶醫(yī)VTE患者隨訪記錄

寶醫(yī)VTE患者隨訪記錄1.2.您的性別[單選題]○男○女3.您的手機或電話1：_________

您的手機或電話2：_________4.您現(xiàn)在居住的地址（詳細）_________省（市）___縣（區(qū)）____________5.您居住的地方離寶安區(qū)人民醫(yī)院有多遠？[單選題]○同在寶安區(qū)_________________請?zhí)顚懢嚯x寶安區(qū)人民醫(yī)院多少公里？或者填寫在哪個街道○深圳市內(nèi)其它區(qū)_________________請?zhí)顚懨Q，例如：南山區(qū)○廣東省內(nèi)其它市縣_________________請?zhí)顚懯袇^(qū)，例如：惠州市惠城區(qū)○國內(nèi)其它省份_________________請?zhí)顚憞鴥?nèi)省份，例如：湖南省○國外_________________請?zhí)顚憞颐Q，例如：美國6.出院后您是否穿戴彈力襪？[單選題]○否○是，穿的是長筒彈力襪○是，穿的是短筒彈力襪7.為什么沒有穿彈力襪？[單選題]○醫(yī)生沒有說一定要穿○醫(yī)生說一定要穿，但是我覺得沒有必要○穿著不舒服，不想穿○價格過高，沒有購買○其他原因，請?zhí)顚慱________________*依賴于第6題第1個選項8.您每天穿戴彈力襪的時間是？[單選題]○小于等于2小時○3至8小時○9至12小時○12小時以上但沒有24小時○24小時依賴于第6題第2;3個選項9.您每周穿戴彈力襪的時間？[單選題]○每周1天或更少○每周2-3天○每周4-6天○每周7天依賴于第6題第2;3個選項10.出院后，醫(yī)生開給你的藥服用了嗎？[單選題]○醫(yī)生沒有開藥○服用了○沒有服用11.您出院后醫(yī)生開給你服用或注射的抗凝/抗血小板藥物有？[多選題]

□低分子肝素例如:速碧林、克賽、萬脈舒

□華法林

□拜瑞妥

□阿司匹林

□波立維□培達□凱那□安步樂克□其他依賴于第10題第2個選項12.醫(yī)生給你開的藥，為何不服用？[單選題]○覺得手術(shù)很成功，沒有必要再服藥○聽別人說吃藥太多不好○醫(yī)生沒有說一定要服藥○完全忘記了要服藥○其他原因，請?zhí)顚慱________________*依賴于第10題第3個選項13.您服用這些藥是否按照醫(yī)生的囑咐，按時按量服用？[單選題]○沒有做到○偶爾做到○基本做到，有時遺漏○完全做到依賴于第11題第1;2;3;4;5個選項14.您的肢體是否已經(jīng)出現(xiàn)了潰瘍（活動性，久治不愈的）？[單選題]○從沒有出現(xiàn)過○現(xiàn)在有○曾經(jīng)出現(xiàn)，已經(jīng)愈合15.您有活動性（久治不愈）的潰瘍個數(shù)？[單選題]○1個○2個○大于等于3個依賴于第14題第2個選項16.您活動性（久治不愈）潰瘍的直徑是？[單選題]如果有多個潰瘍，指直徑最大的那個潰瘍○小于2厘米○2至6厘米○大于6厘米依賴于第14題第2個選項17.您活動性（久治不愈）潰瘍持續(xù)的時間？[單選題]如果有多個潰瘍，指病程最長的潰瘍○小于3個月○3個月至1年○大于1年依賴于第14題第2個選項18.您曾經(jīng)發(fā)生的潰瘍個數(shù)？[單選題]○1個○2個○大于等于3個依賴于第14題第3個選項19.您曾經(jīng)發(fā)生潰瘍的直徑是？[單選題]如果有多個潰瘍，指直徑最大的那個潰瘍○小于2厘米○2至6厘米○大于6厘米依賴于第14題第3個選項20.您曾經(jīng)發(fā)生潰瘍持續(xù)的時間？[單選題]病程最長的潰瘍○小于3個月○3個月至1年○大于1年依賴于第14題第3個選項21.您最近是否感到腿部疼痛？[單選題]○沒有感到疼痛○偶爾發(fā)生，日?；顒踊蛩邲]有影響○日常活動或睡眠受到輕度影響○日?；顒踊蛩呤艿絿乐赜绊?2.您最近是否發(fā)生過腿部抽筋？[單選題]○沒有發(fā)生過○偶爾發(fā)生，日?；顒踊蛩邲]有影響○有，日?；顒踊蛩呤艿捷p度影響○有，日?；顒踊蛩呤艿絿乐赜绊?3.您最近是否感覺到有腿部墜脹及沉重？[單選題]○沒有感覺到○偶爾發(fā)生，日?；顒踊蛩邲]有影響○有，日?；顒踊蛩呤艿捷p度影響○有，日?；顒踊蛩呤艿絿乐赜绊?4.您最近腿部是否有瘙癢？[單選題]○沒有瘙癢○偶爾發(fā)生，日常活動或睡眠沒有影響○有，日常活動或睡眠受到輕度影響○有，日常活動或睡眠受到嚴重影響25.您最近腿部有不適感，但都不是21題至24題所描述的？[單選題]○沒有○偶爾發(fā)生，日?；顒踊蛩邲]有影響_________________*請描述你的不適感是什么○有，日?；顒踊蛩呤艿捷p度影響_________________*請描述你的不適感是什么○有，日?；顒踊蛩呤艿絿乐赜绊慱________________*請描述你的不適感是什么26.您最近是否出現(xiàn)腿部水腫？[單選題]水腫指按壓水腫處有凹陷，且不回彈○沒有出現(xiàn)水腫○有，水腫在腳踝以下○有，水腫在腳踝至膝蓋之間○有，水腫至膝蓋以上，未達到腹股溝○有，整條肢體水腫至腹股溝27.您最近是否出現(xiàn)了下肢靜脈曲張？[單選題]○沒有出現(xiàn)○有，少量的在腳踝處○有，少量的在小腿或大腿處○有，大量的在小腿或大腿處28.您最近皮膚是否出現(xiàn)了色素沉著？[單選題]○沒有○有29.您最近下肢是否出現(xiàn)毛細血管擴張？[單選題]○沒有○有30.您最近腿部顏色是否發(fā)紅、發(fā)炎、紅斑或濕疹？[單選題]○沒有○有，出現(xiàn)在腳踝以下○有，出現(xiàn)在小腿下部分○有，整個小腿出現(xiàn)○有，出現(xiàn)至膝蓋以上31.您最近腿部皮膚是否發(fā)黑？[單選題]○沒有發(fā)黑○有，發(fā)生在腳踝以下○有，發(fā)生在小腿下部分○有，發(fā)生在整個小腿○有，發(fā)正至膝蓋以上32.您最近腿部皮膚是否出現(xiàn)了硬塊？