中醫(yī)問(wèn)診表附有答案

中醫(yī)問(wèn)診表[復(fù)制]方便患者前來(lái)咨詢。1.目前急需要解決的身體問(wèn)題，有哪些癥狀？[填空題]*_________________________________2.姓名或昵稱：[填空題]*_________________________________3.性別：[單選題]*○男○女4.發(fā)熱情況[單選題]*○無(wú)發(fā)熱○發(fā)熱，無(wú)汗，怕風(fēng)怕涼○時(shí)冷時(shí)熱，寒熱往來(lái)○發(fā)熱，有汗，怕熱○午后潮熱盜汗○五心煩熱（手腳心，心口）5.出汗情況[多選題]*□無(wú)汗出□夜晚睡著愛(ài)出汗□黃汗如油，粘膩不爽□頭部愛(ài)出汗□稍微活動(dòng)即汗出如雨□活動(dòng)后微微汗出6.咳嗽，咳痰情況[多選題]*□干咳無(wú)痰□咳嗽痰多□痰黃□痰白□痰稀易咳□痰黏難咳□無(wú)咳嗽咳痰7.咽喉腫痛[單選題]*○有○無(wú)8.鼻塞流涕[單選題]*○無(wú)鼻塞流涕○鼻塞無(wú)涕○鼻塞稀薄白涕○鼻塞粘稠黃涕9.冷熱傾向[單選題]*○怕冷喜熱飲○怕熱喜冷飲○冷熱平調(diào)，喜喝溫水10.是否愛(ài)發(fā)脾氣：[單選題]*○很少發(fā)脾氣○經(jīng)常發(fā)脾氣11.頭暈?zāi)垦＃^痛情況[多選題]*□無(wú)癥狀□頭重如裹，頭脹痛□頭暈眼花，起立時(shí)明顯□頭痛，偏頭痛□頭面愛(ài)出油□頭腦不清，昏昏欲睡12.是否經(jīng)常感到氣不夠喘，胸悶，憋氣，無(wú)力？[單選題]*○幾乎無(wú)○偶爾○常常○總是13.胃口好不好，吃飯?jiān)趺礃?？[多選題]*□胃口很好，愛(ài)吃能吃□胃口正常，食量正常□胃口差，食少□反酸□噯氣打嗝頻繁□食后不消化，飽脹感□食后嘔吐不消化食物14.口干不干，喜歡喝水嗎[單選題]*○口干口苦，多飲，飲不解渴○口不干，涎液增多○口渴，不喜飲，漱口即吐○正?？诳蕰r(shí)喝水15.身體，四肢情況[多選題]*□疲倦乏力□身體困重□肌肉酸痛□腿腫□顏面浮腫□手腳溫?zé)帷跏帜_不溫16.小便情況，大便情況：[多選題]*□小便偏黃，量少□小便偏白，量多□大便稀爛不成形□大便干硬□大便黏膩不爽□屎頭干，后面軟爛□大便一日一次□大便數(shù)日一次□大便一日數(shù)次17.女生經(jīng)帶情況[多選題]□月經(jīng)量少□月經(jīng)量多□經(jīng)血色淡紅，質(zhì)稀□經(jīng)血色暗紅，質(zhì)稠□有血塊或組織物□有痛經(jīng)□經(jīng)期乳房脹痛，經(jīng)后緩解□白帶量多，色黃，濃稠□白帶量多，色白，稀薄18.男士選答[多選題]□腰膝酸軟□陽(yáng)痿早泄□遺精滑精19.請(qǐng)上傳舌苔圖片：[上傳文件題]*20.請(qǐng)上傳舌底圖片：[上傳文件題]21.請(qǐng)上傳手正面相圖片：(男士左手，女士右手)[上傳文件題]22.過(guò)去有什么病？或者遺傳??？(請(qǐng)分別詳細(xì)介紹)。[填空題]_________________________________23.其他癥狀補(bǔ)充一：[矩陣多選題]口干舌燥形體消瘦大便干結(jié)小便短赤飲不解渴皮膚偏干眼干眼澀多選題□□□□□□□24.其他癥狀補(bǔ)充二：[矩陣多選題]畏寒肢冷萎靡懶動(dòng)吃飯不消化口淡不渴小便清長(zhǎng)心胸悶痛喜熱飲自汗毛發(fā)脫落耳聾耳鳴腰膝酸軟兩肋不舒多選題□□□□□□□□□□□□25.其他癥狀補(bǔ)充三：[矩陣多選題]神疲乏力少氣懶言胸悶氣短語(yǔ)言低微頭暈?zāi)垦Ｊ肿懵槟拘幕沤⊥鼊?dòng)則汗出肛門(mén)下墜子宮下墜感抵抗力差便秘面色黃多選題□□□□□□□□□□□□□26.其他