醫(yī)院培訓課件：《護理安全文化與不良事件》

護理安全文化與不良事件

交流內(nèi)容1患者安全現(xiàn)狀2護理安全文化的內(nèi)涵及認識3護理不良事件的思考4案例分析5護理安全管理的重點環(huán)節(jié)

近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注?；颊甙踩珖鴥?nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。2002年世界衛(wèi)生大會提出：“患者安全需要受到所有國家的重視”。2004年成立“患者安全世界聯(lián)盟”患者安全世界聯(lián)盟2002年WHO提出：患者安全需要受到所有國家的重視。2004年WHO成立了患者安全世界聯(lián)盟。2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容：保障醫(yī)療安全。

2006年國際護士節(jié)主題：保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。中國醫(yī)師協(xié)會出臺《2007年度病患安全目標》提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室“病危值”報告制嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件患者安全8大目標①提高醫(yī)務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術(shù)患者手術(shù)部位錯誤發(fā)生⑤遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定⑥鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件⑦建立實驗室“急危值”報告制⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建交臨床實驗室“危急值”報告制度嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤清潔的醫(yī)療、符合醫(yī)院感控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全2010患者十大安全目標21世紀健康新系統(tǒng)六個主要目標中首要目標：安全等級醫(yī)院復審保證患者安全是重點美國相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯事故中,2%源于護士。安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故.護理安全：是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規(guī)程，確?；颊卟话l(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。安全文化：南丁格爾“醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個原則”南丁格爾（1895)護理安全文化護理安全文化是通過創(chuàng)造和諧的安全氛圍，對護理人員的安全理念、意識、態(tài)度和行為等方面從無形到有形的影響，從而對人的不安全行為產(chǎn)生控制作用，以達到減少護理差錯事故的目的。護理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標識、安全器具……行為文化：態(tài)度、溝通、技巧、評估、宣傳制度文化：規(guī)章制度、應急預案、紀律準則、操作規(guī)程精神文化：價值觀、信念、思維、情趣、道德風尚護理安全文化管理就是從文化的高度來管理護理安全，建立組織文化，強調(diào)人的能動作用、團隊精神和情感管理，是一整套集體共享的價值觀和行為準則來規(guī)范組織成員的行為。管理的重點是人的思想觀念。

把生命和質(zhì)量栓在一起!!!墨菲定律主要內(nèi)容：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生。

1.核心理念：如果壞事情有可能發(fā)生，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生，并引起最大可能的損失。

2.應用要訣：正確對待錯誤，不要害怕失敗，在糾錯中成長，從失敗中找到成功方法。

“墨菲定律”忠告人們：面對人類的自身缺陷，我們最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導致的災難和損失。歸根到底，“錯誤”與我們一樣，都是這個世界的一部分，，我們必須學會如何接受錯誤，并不斷從中學習成功的經(jīng)驗。海恩法則海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

按照海恩法則分析，當一件重大事故發(fā)生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查處理，以此防止類似問題的重復發(fā)生，及時解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。藝術(shù)的泰坦尼克是溫暖的真實的泰坦尼克是冷酷的奶酪原理的思考例手術(shù)患者未下胃管

例手術(shù)后患者輸液醫(yī)囑未執(zhí)行我們該怎么辦倡導安全文化主動查找工作中的安全隱患重視每一件小事RCA原因分析魚骨圖

持續(xù)改進加圖片護士絕對不要做得事構(gòu)建良性安全文化一個合格的護士絕對不要做的事1.絕對不要把自己應該完成的工作交給下一班去做2.絕對不要編造有關(guān)患者病情的任何數(shù)據(jù)3.絕對不要忘記時刻查對；禁忌查對只看床號，不查姓名和腕帶4絕對不要在輸血時不帶病歷且自行單獨查對5絕對不要忘記接觸每個患者前后和治療前后的手衛(wèi)生6絕對不要當患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時離開患者去呼叫醫(yī)生7絕對不要忘記搶救車內(nèi)用過的物品、藥品要交班8絕對不要不推治療車不帶治療盤去做治療9絕對不要在病房內(nèi)或患者身邊接聽電話10絕對不要安排護生單獨給患者做有創(chuàng)治療11絕對不要在監(jiān)護室、辦公區(qū)、治療室談笑聊天12絕對不要找千萬個理由推諉、逃避自己的責任13絕對不要帶著個人不良情緒上崗靜脈輸液治療隱患告知1請護士牢記靜脈穿刺前再次核對患者信息及藥物信息2請不要忘記粘貼續(xù)加輸液卡時必須上下核對患者信息3請不要執(zhí)行輸液卡上沒有皮試結(jié)果的抗生素醫(yī)囑4請不要在輸液掛鉤上同時懸掛有靜脈輸液和沖洗兩種液體5請夜班護士12MN后務必修改日期再次核查有無新開醫(yī)囑6請不要忘記輸注血制品后的巡回觀察及三次記錄7請不要忘記輸注高危藥物發(fā)生外滲后必須立即處理8請不要忘記嚴格按時間執(zhí)行每日多次給藥（例抗菌素）9請盡量不要給成人選擇在下肢進行靜脈輸液10請不要給預術(shù)、手術(shù)、危重患者選擇小號留置針穿刺。11請不要忘記輸注化療藥、中藥制劑時選用精密度輸液器。12請不要忘記TPN液體需在24小時內(nèi)輸完，否則棄去13請不要忘記中心靜脈通路輸注脂肪乳或TPN后需NS沖管14請不要在Y型留置針上同時輸注脂肪乳和其他液體15請不要忘記仔細核對輸液卡上的小壺入藥 16請不要忘記血制品在室溫下放置20—30分鐘后立即輸注17請不要在輸液的同側(cè)手臂采血如何對待護理不良事件？為什么會發(fā)生不良事件？是否清楚是怎么發(fā)生的？悄無聲息還是連根拔起？大事化小小事化了內(nèi)部消化？“妥善處理”營養(yǎng)管給藥錯在哪了？查對的問題？

護生的問題？

帶教的問題？

責任心的問題？

培訓的問題？

警示標識的問題？

管理的問題？

導致原因？

技術(shù)因素

人員因素

患者因素管理因素設(shè)備和環(huán)境因素不良事件的思考犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。不良事件的思考

——個人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范我們應當認識到：人總是會犯錯的，這些錯誤不能被消除，但能被控制管理。積極對待笨蛋不會從自己的錯誤(和損傷)學習聰明人會從自己的錯誤(和損傷)學習智者會從他人的錯誤(和損傷)學習有智慧的知識工作者從他人仍未有損傷的錯誤學習9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10“出錯必罰”使部分安全隱患難以浮出水面

流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理護理安全管理的重點環(huán)節(jié)安全文化強調(diào)：1、風險防范意識2、自我保護意識3、防患于未然意識針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標志。護理安全案例分析1、加強細節(jié)管理，保證護理安全

例更換床位后確保信息準確例患者使用一次性拖鞋例手術(shù)后患者使用熱水袋例手術(shù)后首次下床活動

保證護理安全就是要把每件小事做好、做細護理安全案例分析2、流程管理、核心制度是關(guān)鍵

例如為什么會發(fā)生采血錯誤，請思考科室的整體采血流程是否合理，有無隱患存在？例學生帶教（查對制度如何執(zhí)行）3臨床護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)輸液安全管理（輸液前核對）輸血安全管理

為什么需要雙人床旁核對？手術(shù)病人安全管理（全麻手術(shù)后患者）重點病人管理（高齡、妊娠有醫(yī)療糾紛的患者）改變護理工作的理念如何減少乳酪上存在的漏洞倡導團隊精神——團結(jié)協(xié)作——干好一件事一個人不夠，干壞一件事一個人足夠杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”關(guān)于細節(jié)和安全關(guān)于用梯子的例子。更好的解決方法?強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)優(yōu)質(zhì)服務取決于細節(jié)：海爾好比一座雄偉的大廈，5萬名員工都有自己負責的一塊玻璃，沒有精彩的局部，就沒有雄偉壯觀的全局，沒有干凈的每一塊玻璃，就沒有亮麗的整個大廈?！獜埲鹈艚Y(jié)束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率