暨南大學(xué)學(xué)生普通門急診醫(yī)療管理辦法-公費醫(yī)療

PAGE—PAGE12—暨總〔2013〕72號暨南大學(xué)關(guān)于印發(fā)《暨南大學(xué)學(xué)生普通門(急)診醫(yī)療管理辦法》的通知校機(jī)關(guān)各部、處、院、室、中心，各直屬單位，各學(xué)院，珠海校區(qū)管理委員會：現(xiàn)將《暨南大學(xué)學(xué)生普通門(急)診醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。暨南大學(xué)2013年7月13日暨南大學(xué)學(xué)生普通門(急)診醫(yī)療管理辦法根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦〔2011〕24號）及其實施細(xì)則，第一章總則第一條本辦法適用于我校本部、華文學(xué)院、珠海校區(qū)、番禺校區(qū)參加廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額及時繳交當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)保)費的全日制就讀的在校本科生及研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，外籍學(xué)生）（以下簡稱參保學(xué)生）。第二條本辦法是根據(jù)廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理局(以下簡稱醫(yī)保局)要求，管好、用好學(xué)生門(急)診醫(yī)保費，保障學(xué)生健康的一項具體保障制度；學(xué)生醫(yī)保規(guī)定的實施應(yīng)貫徹積極防病、保障基本醫(yī)療、杜絕浪費的原則；享受學(xué)生醫(yī)保待遇的人員，既有享受學(xué)生醫(yī)保待遇的權(quán)利，又有維護(hù)、遵守學(xué)生醫(yī)保管理規(guī)章制度的義務(wù)。第三條廣州市醫(yī)保局按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)定期撥付的普通門（急）診統(tǒng)籌管理費用構(gòu)成“學(xué)校居民醫(yī)保學(xué)生普通門（急）診專項資金”(以下簡稱學(xué)生普通門診專項資金)，用于支付適用本辦法的參保學(xué)生在學(xué)校指定的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療費用及其他符合規(guī)定的普通門（急）診基本醫(yī)療費（2010年廣州市醫(yī)保局撥付的普通門（急）診統(tǒng)籌管理費用為60元/年/參保學(xué)生）；學(xué)生普通門診專項資金由校門診部、華文學(xué)院醫(yī)務(wù)室、珠海校區(qū)醫(yī)務(wù)室等分別進(jìn)行管理、統(tǒng)籌使用，年度清算結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)使用，超支不予補(bǔ)償，由學(xué)校財務(wù)與國有資產(chǎn)管理處監(jiān)管；審核及劃撥由總務(wù)后勤管理處公費醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。第四條繳費標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生醫(yī)療保險以當(dāng)年9月1日至次年8月31日為一個保險年度。學(xué)生參加醫(yī)保的保險費用按年度一次性足額繳交，每個年度醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)不一定相同，按照上級規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2012年每人每年280元，其中個人繳納80元、財政補(bǔ)助200元。我校學(xué)生參保，由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記及繳費手續(xù)。屬低保對象、重度殘疾人員的，個人免繳醫(yī)保費。第二章就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)第五條建立門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診制度。我校本部指定校門診部（暨大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），華文校區(qū)和珠海校區(qū)指定各自醫(yī)務(wù)室為門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保學(xué)生患病須先到校門診部或相關(guān)醫(yī)務(wù)室就診，由其處理；如果因條件所限及病情所需要到醫(yī)保定點醫(yī)院就診，須由校門診部或相關(guān)醫(yī)務(wù)室接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，并轉(zhuǎn)診到醫(yī)保定點醫(yī)院就診。一般轉(zhuǎn)診一次報銷一次。未經(jīng)醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，費用自理；患急性病的，可就近到市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院急診治療（急診病例需提供急診證明）。第三章醫(yī)療費報銷第六條享受學(xué)生醫(yī)保待遇的普通門（急）診報銷范圍：（一）藥品范圍：執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》（2010版）。（二）診療項目范圍：參照《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項目目錄》制定的《學(xué)生普通門診診療項目目錄》（適用于暨南大學(xué)）；（三）依據(jù)廣州市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，學(xué)生普通門診專項資金支付的普通門（急）診基本醫(yī)療費用每月不超過300元（同一病種跨月連續(xù)治療的，其醫(yī)療費報銷額度視同一個月的報銷額度）。第七條門（急）診醫(yī)療費的報銷，按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）參保學(xué)生在校門診部就診所發(fā)生的藥費（醫(yī)保范圍內(nèi)），享受學(xué)生普通門診專項資金支付90%、個人支付10%的待遇（中草藥全部自付）；檢查、檢驗、換藥、輸液、理療、針灸、康復(fù)、口腔等醫(yī)療費用，享受學(xué)生普通門診專項資金支付80%、個人支付20%的待遇。（二）參保學(xué)生經(jīng)校門診部醫(yī)生同意在校外醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)的，憑轉(zhuǎn)診證明、門診病歷、門診醫(yī)療費用明細(xì)清單、正式收據(jù)、校園卡和醫(yī)保卡在就診日期后2個月內(nèi)，向公費醫(yī)療管理辦公室申請報銷。經(jīng)審核后，醫(yī)保范圍內(nèi)項目的基本醫(yī)療費用，報銷50%。（三）因患急性病在醫(yī)保定點醫(yī)院就診的，先由患者全額墊付，再憑急診證明、門診病歷、門診醫(yī)療費用明細(xì)清單、正式收據(jù)、校園卡和醫(yī)?？ㄔ诰驮\日期后2個月內(nèi)，向公費醫(yī)療管理辦公室申請報銷。經(jīng)審核后，醫(yī)保范圍內(nèi)項目的基本醫(yī)療費用，報銷50%。（四）在校學(xué)生寒暑假、實習(xí)期間在實習(xí)及戶籍所在地患急性病在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門（急）診醫(yī)療費用的，先由患者全額墊付，再憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明、門診病歷、醫(yī)療費用明細(xì)清單（或處方復(fù)印件、檢查檢驗報告單）、正式收據(jù)、校園卡和醫(yī)?？ㄔ诰驮\日期后2個月內(nèi)向公費醫(yī)療管理辦公室申請報銷。經(jīng)審核后，醫(yī)保范圍內(nèi)項目的基本醫(yī)療費用，報銷50%。以上情況學(xué)生普通門診專項資金支付的最高限額均按廣州市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定（每月不超過300元）執(zhí)行。醫(yī)療費收據(jù)應(yīng)盡量在當(dāng)月結(jié)清，一個保險年度的收據(jù)在保險年度結(jié)束當(dāng)年的10月31日后不再給予報銷。第八條特殊檢查項目按照《學(xué)生普通門診診療項目目錄》（適用于暨南大學(xué)）執(zhí)行。100元以上單項檢查、治療項目和單日超過100元以上的藥品費處方，需經(jīng)公費醫(yī)療管理辦公室批準(zhǔn)同意；檢查結(jié)果為陽性的，報銷50%，最高支付限額按第六條執(zhí)行；檢查結(jié)果為陰性的，費用自理。電子纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡、彩色B超、腦電圖等特殊檢查項目，檢查結(jié)果為陽性的，報銷50%，限報一次。第九條參保學(xué)生“特定八個項目”（簡稱門特項目；即急診留觀，惡性腫瘤化療、放療，尿毒癥血透、腹透，腎移植術(shù)后抗排異治療，肝移植術(shù)后抗排異治療，血友病治療，慢性丙型肝炎治療，家庭病床）的住院、門診；“十七種慢性病”（簡稱門慢），即糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）、情感性精神病(躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）門診的費用結(jié)算按照廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不在學(xué)校統(tǒng)籌管理范圍。參保學(xué)生寒暑假、實習(xí)期間在實習(xí)及戶籍所在地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門特項目的住院、門診費用，門慢門診費用的，由參保學(xué)生填寫《大中專院校代辦零星報銷申請單》，連同醫(yī)?？?、有效身份證件原件（備查）、居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單、病歷原件（備查）及復(fù)印件、公費醫(yī)療管理辦公室出具的證明，向廣州市天河區(qū)醫(yī)保局申請零星報銷。第十條參保學(xué)生在患病住院治療期間，不得同時享受普通門(急)診醫(yī)療待遇；學(xué)生普通門診專項資金不予支付門特項目、門慢及計劃生育門診費用。第四章自費范圍第十一條不屬醫(yī)保報銷的診療項目：(一)服務(wù)項目：掛號費，診療費，會診費，特診費，病歷費，各項資料費，出診費，巡診費，檢查治療加急費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價特需服務(wù)費，票據(jù)中材料費、“其他”等項目，中藥煎藥費（包括藥引子費），各種不屬于“醫(yī)保范圍”的自費藥品，規(guī)定報銷范圍外的中成藥，非藥政部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品，批準(zhǔn)文號是“飲”、“試”、“臨”字的藥品，以及異型包裝藥品、非手術(shù)非搶救用血費（包括血液制品，如白蛋白）。(二)非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)（如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、脫痣、色素沉著、痤瘡、贅生物、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、雙眼皮、美容去疤、激光美容、平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療、超聲波潔牙費、光固化補(bǔ)牙或樹脂補(bǔ)牙費（進(jìn)口材料）等）；各種減肥、增胖、增高項目的一切費用；各種健康體檢費用，如婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用；出國出境工作、探親、考察期間所發(fā)生的診療項目（含藥品）費用；各種預(yù)防保健性診療項目（如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、跟蹤隨訪費等）；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如：健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預(yù)測費、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學(xué)鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定以及遺傳基因鑒定等）；屬保健性的全身按摩費用；各種保健性療養(yǎng)費、使用日常生活和娛樂物品進(jìn)行的康復(fù)治療及用品費用。(三)設(shè)備診療及醫(yī)用材料類：PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查及治療；配眼鏡（包括驗眼）、義齒、義眼、義肢、助聽器、假發(fā)、假耳、假鼻等康復(fù)性器具及各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械如各種磁療用品費、皮鋼背甲、腰圍、胃托、護(hù)膝帶、拐杖等費用。省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。醫(yī)院自定項目的收費，或新開展的檢查、治療項目的費用，未經(jīng)物價、衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的；自購的藥品（含進(jìn)口藥品）、自找醫(yī)療單位、自請醫(yī)師診治（包括到個人診所就醫(yī)）的一切費用；就醫(yī)路費、急救車費、會診費及會診交通費。(四)治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；近視眼矯正術(shù)；氣功療法、音樂療法、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目。(五)其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目；因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費；因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費；由于交通事故（屬于他方責(zé)任）、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故而致的或明確由工傷保險支付的診療費用。（六）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的。（七）國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。第五章附則第十二條享受醫(yī)保待遇的學(xué)生首次就診，應(yīng)帶醫(yī)保卡、校園卡、身份證明、小一寸照片先到校門診部辦理登記備案，購買居民醫(yī)療保險門診病歷（工本費每本1元）。病歷封面須貼照片并加蓋校門診部印章。第十三條門診就醫(yī)流程。校本部學(xué)生在校門診部就醫(yī)流程：持校園卡、醫(yī)?？?、病歷掛號→診療→劃價、支付自付比例金額→取藥、治療；轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)流程：持有效身份證件、醫(yī)?？?、病歷掛號→經(jīng)校門診部同意、簽署轉(zhuǎn)診意見→轉(zhuǎn)診到醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)（急診病除外，急診病目錄附后）；住院流程：持有效身份證件、醫(yī)?？ā趶V州市醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)、治療，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)→到出院處通過系統(tǒng)結(jié)算→交納個人應(yīng)交部分費用出院。第十四條校門診部病歷只限本人使用，必須妥善保管；如有遺失，需本人寫出書面報告，經(jīng)所在部門審查核實并加具意見后申請補(bǔ)發(fā)。不得轉(zhuǎn)借或使用他人病歷，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，沒收病歷，并取消相關(guān)學(xué)生當(dāng)年的醫(yī)保待遇資格；情節(jié)嚴(yán)重的將報廣州市醫(yī)保局處置。第十五條醫(yī)生處方：普通門診，用藥量不超過3天；一般慢性病每次門診用藥量不超過7天；特殊情況經(jīng)校門診部負(fù)責(zé)人或指定人員審批可延長用藥時間，但最多不得超過15天。第十六條本辦法自發(fā)布之日起實施，原有關(guān)學(xué)生醫(yī)療管理規(guī)定同時廢止。第十七條本辦法由暨南大學(xué)學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十八條本辦法報廣州市勞動和社會保障局備案。附件：急診范圍附件急診范圍急診是指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)：（一）高熱（38.5度以上）；（二）急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；（三）急性過敏性疾病；（四）各種原因的休克、昏迷；（五）癲癇發(fā)作；（六）嚴(yán)重喘息、呼吸困