產(chǎn)科常見急癥處置醫(yī)學(xué)課件

產(chǎn)科常見急癥處置內(nèi)容胎盤早剝急產(chǎn)臍帶脫垂

胎死宮內(nèi)腦血管意外急產(chǎn)概念及臨床表現(xiàn)對(duì)母嬰的危害急救要點(diǎn)預(yù)防措施概念從臨產(chǎn)到完成份娩,只要少于3小時(shí)就稱為急產(chǎn)。醫(yī)學(xué)上對(duì)急產(chǎn)界定則為:初產(chǎn)婦,每小時(shí)子宮頸擴(kuò)張速度>5cm;經(jīng)產(chǎn)婦,每小時(shí)子宮頸擴(kuò)張速度>10cm,據(jù)統(tǒng)計(jì),在臨床上發(fā)生率達(dá)10%。臨床表現(xiàn)表現(xiàn):孕28周以上,突感腰腹墜痛,短時(shí)間內(nèi)有排便感并有規(guī)律下腹疼痛,間隔時(shí)間極短;破水、出血、出現(xiàn)排便感;甚至陰道口可看見抬頭露出。誘因:產(chǎn)婦年紀(jì)<18歲、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)、胎兒生長受限、急產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)多、不正當(dāng)使用縮宮素。母嬰危害產(chǎn)后出血大小便失禁產(chǎn)婦胎兒缺氧、腦出血容易受傷、失溫臍帶感染、乙型鏈球菌感染嬰兒搶救關(guān)鍵點(diǎn)（醫(yī)院）第二、三產(chǎn)程產(chǎn)后123先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)詢問病史－嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程－隨時(shí)做好接生準(zhǔn)備

持續(xù)胎監(jiān)－提前上臺(tái)－適當(dāng)保護(hù)會(huì)陰，防止裂傷－預(yù)防胎兒娩出過急－嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮檢查嬰兒臍帶并重新消毒包扎后轉(zhuǎn)兒科－檢查胎盤及軟產(chǎn)道－必要時(shí)母嬰注射破傷風(fēng)和抗生素?fù)尵汝P(guān)鍵點(diǎn)(室外)當(dāng)急產(chǎn)發(fā)生在家或路上時(shí):1、叮囑產(chǎn)婦不要用力屏氣,要張口呼吸。2、因地制宜準(zhǔn)備接生用具。3、將嬰兒包裹好以保暖。如無醫(yī)用器械,應(yīng)用潔凈柔軟布擦凈嬰兒口鼻內(nèi)羊水。不要剪斷臍帶,并將胎盤放在高于嬰兒或與嬰兒高度相同地方。4、若臍帶斷裂,應(yīng)立刻扎緊胎兒端,以防新生兒失血。5、立刻將產(chǎn)婦和嬰兒送往醫(yī)院。預(yù)防方法加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳減少流產(chǎn)次數(shù)圍生育期保健孕期加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)孕晚期做好物質(zhì)、心理準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)產(chǎn)兆的三個(gè)指征孕婦學(xué)校臍帶脫垂臍帶脫垂定義診斷預(yù)防處理定義臍帶位置異?？煞譃?隱形臍帶脫垂、臍帶先露、和顯性臍帶脫垂。中國:依據(jù)1981年17個(gè)地域圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查,臍帶脫垂占36.98%。國外:臍帶脫垂圍產(chǎn)兒病死率為9%－49%。臍帶脫垂是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一定義名稱部位胎膜隱性臍帶脫垂位于胎先露一側(cè)或胎先露與骨盆壁之間未臍帶先露位于胎先露的前方未顯性臍帶脫垂臍帶進(jìn)一步降至胎先露的下方，經(jīng)宮頸脫出于陰道內(nèi)，甚至暴露于外陰已臍帶脫垂頭盆不稱胎位異常臍帶因素病因羊水過多胎盤因素胎兒因素診療1、有臍帶脫垂危險(xiǎn)原因存在時(shí),應(yīng)警惕臍帶脫垂發(fā)生。2、注意胎心音改變（1）臨產(chǎn)后聽診胎心音時(shí),于恥骨聯(lián)合上方有顯著臍帶雜音,胎動(dòng)、宮縮后胎心率忽然變慢、改變體位、上推胎先露或抬高臀部后快速恢復(fù)者,應(yīng)考慮有臍帶脫垂可能。（2）胎膜破裂后胎心忽然變慢。3、胎監(jiān)改變胎監(jiān)NST評(píng)分低,出現(xiàn)變異減速或CST、OCT陽性,是臍帶受壓致胎兒急性短暫缺氧表現(xiàn)。4、B超可判定臍帶位置,陰道探頭會(huì)更清楚。診療5、陰道檢驗(yàn):觸及羊水囊內(nèi)有搏動(dòng)條索狀物,應(yīng)考慮臍帶先露;已破膜者一旦發(fā)生胎心忽然減慢,應(yīng)考慮臍帶脫垂,即行陰檢,了解臍帶有沒有脫垂和臍帶有沒有搏動(dòng)。在胎先露部旁或胎先露部下方以及陰道內(nèi)觸及臍帶者,或臍帶脫于外陰者,即可確診?？捎|及搏動(dòng)示臍帶脫垂時(shí)間很快胎兒尚存活,予胎監(jiān),胎心率減慢,在100次/分鐘一下。臍帶無搏動(dòng)表示胎兒已死亡。陰道檢驗(yàn)臨產(chǎn)后臥床待產(chǎn)：先露未入盆、胎位異常、多胎妊娠、羊水過多，減少陰查胎膜已破：先露部尚未固定者，臥床休息、監(jiān)測(cè)胎心B超檢查：高危因素者，確定臍帶位置人工破膜：采用高位破膜，使羊水緩慢流出，破膜后即聽胎心，予胎監(jiān)預(yù)防處理胎膜未破頭先露取頭低臀高俯臥位密切觀察胎心陰道分娩胎心好剖宮產(chǎn)胎監(jiān)異常胎位異常剖宮產(chǎn)處理

胎膜已破用手指經(jīng)宮頸將胎頭抬高停止使用催產(chǎn)素，取左側(cè)臥位，吸氧，改善胎兒血氧供應(yīng)可使用安定及腎上腺素能受體阻滯劑，迅速抑制宮縮，改善胎盤、臍帶灌注停宮縮劑抬高胎頭應(yīng)用宮縮抑制劑β處理果斷選擇分娩方法臍帶搏動(dòng)停止，胎心消失或胎心音雖好但胎兒很小，估計(jì)不能存活者，可等待自然分娩經(jīng)產(chǎn)婦宮口開7－8cm或初產(chǎn)婦宮口開9－10cm，可還納臍帶的，行臀牽引術(shù)。對(duì)宮口未開大，胎心音好，即行剖宮產(chǎn)宮口開全或近開全，先露+2以上，可考慮鉗產(chǎn)結(jié)束分娩；宮口未開大，即持續(xù)上頂胎頭至剖宮產(chǎn)頭先露臀位臍帶無搏動(dòng)胎盤早剝定義病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥處理定義

妊娠20周后或分娩期,正常位置胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早期剝離。特點(diǎn):起病急、進(jìn)展快、病情重,常常造成凝血功效障礙。發(fā)病率:國外1%－2%中國0.46－2.1%胎盤早剝病因病因?qū)m腔壓力驟減

子宮靜脈壓升高血管病變創(chuàng)傷

其它

病理改變

底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤至附著處分離。胎盤早剝出血類型顯性出血隱性出血混合出血出血突破胎盤和子宮壁附著處血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處隱性出血時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流胎盤早剝出血類型臨床表現(xiàn)生理方面癥狀體征社會(huì)心理方面臨床表現(xiàn)——癥狀輕型以顯性出血為主,胎盤剝離面積通常不超出1/3,多見于分娩期。重型以隱性出血和混合出血為主,胎盤早剝面積超出1/3,多見于重度妊高征。經(jīng)典癥狀陰道流血孕晚期或臨產(chǎn)后、連續(xù)性、有誘因、伴腹痛。貧血、失血性休克貧血程度與外出血不成正比。胎兒窘迫胎心改變、胎動(dòng)改變、甚至死胎。體征休克體征惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等腹部檢驗(yàn)子宮硬如板狀,有壓痛;子宮大于孕周;胎位、胎心不清,甚至胎心音消失。臨床表現(xiàn)——分類分類剝離面積臨床表現(xiàn)腹部檢查Ⅰ度多見于分娩期，剝離面積較小患者常無腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯子宮軟，大小同孕周相符，胎心正常，胎位清楚，產(chǎn)后胎盤母體面有凝血塊及壓跡Ⅱ度剝離面積1/3左右突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不相符子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可扣及，胎兒存活Ⅲ度剝離面積超過1/2可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等休克癥狀子宮硬如板狀，宮縮間歇期不能放松，胎位扣不清，胎心消失子宮胎盤卒中產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎功能衰竭羊水栓塞并發(fā)癥胎盤早剝臨床表現(xiàn)——心理社會(huì)胎盤早剝發(fā)生往往比較忽然,而且病情改變快,一旦確診則應(yīng)立刻處理。所以孕婦及家眷常有措手不及感,毫無心理準(zhǔn)備,有對(duì)胎兒安危擔(dān)心,也有對(duì)大出血恐懼…處理（一）糾正休克已處于休克狀態(tài)者,立刻面罩給氧,輸血,應(yīng)快速補(bǔ)充血容量,使紅細(xì)胞比容達(dá)30%或稍多,尿量最少為30ml/h。搶救關(guān)鍵在于輸血及輸入電解質(zhì)溶液速度和量。處理（二）

陰道分娩用于輕型胎盤早剝，估計(jì)短時(shí)間可分娩者，行陰道分娩，即人工破膜，減輕子宮腔內(nèi)壓力，宮縮差者，用催產(chǎn)素，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮底高度及壓痛，第二產(chǎn)程酌情助產(chǎn)。及時(shí)終止妊娠剖宮產(chǎn)用于重型胎盤早剝，短期不能經(jīng)陰道分娩或胎兒窘迫者均應(yīng)行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后即予子宮肌壁注射縮宮素或欣母沛，人工剝離胎盤并按摩子宮。處理（三）并發(fā)癥處理急性腎功效衰竭記24h尿量,尿量<30ml,應(yīng)立刻補(bǔ)充血容量尿量<17ml/h或無尿,補(bǔ)充血容量后,靜推速尿,必需時(shí)反復(fù)使用血尿素氮、肌酐、血鉀顯著升高,CO2結(jié)協(xié)力下降,提醒腎功效衰竭,出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行透析搶救孕婦生命。處理凝血功效障礙去除病因:果斷行剖宮產(chǎn),必需時(shí)切除子宮。補(bǔ)充凝血因子:可輸新鮮血、冰凍血漿、血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。肝素應(yīng)用:應(yīng)在DIC高凝階段及早應(yīng)用。并發(fā)DIC關(guān)鍵是終止妊娠,從而阻止促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán),所以不主張用肝素診療?？估w溶藥品應(yīng)用:妊娠終止,DIC由高凝階段轉(zhuǎn)入纖溶亢進(jìn)階段,可用纖溶制劑。子宮胎盤卒中:溫鹽水紗布熱敷、按摩子宮、用宮縮劑—結(jié)扎子宮動(dòng)脈—子宮切除。 腦血管意外定義腦血管意外是以多種腦梗死、腦出血為特征發(fā)展急驟腦局部血液循環(huán)和功效障礙性疾病,又稱為腦卒中。腦梗塞血液循環(huán)腦卒中腦出血功效障礙腦中風(fēng)腦血管意外子癇是腦血管意外常見原因腦血管意外包含:腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成病理生理在妊高征時(shí),因?yàn)槿硇?dòng)脈痙攣,關(guān)鍵器官缺血,缺氧,腦組織改變顯著。再加上妊高癥者血液粘滯度增高,高顱壓等均可造成腦血流量減少,形成腦梗塞或靜脈竇血栓。嚴(yán)重者發(fā)生腦出血。而臨產(chǎn)后因?yàn)閷m縮、痛及產(chǎn)婦摒氣使血壓更升高,所以更易發(fā)生腦血管破裂出血。病理生理腦梗塞妊高征血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可形成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。病理生理腦出血小動(dòng)脈痙攣→血管功效障礙→細(xì)胞、間質(zhì)水腫→顱內(nèi)壓↑,血壓升高→腦血流自主調(diào)整功效↓→血壓越高,腦血流越增加,平均動(dòng)脈壓≧17.3kPa（130mmHg）→血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內(nèi)壓↑→枕大孔疝,腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。臨床表現(xiàn)——腦梗塞多發(fā)生于孕晚期。呈亞急性或慢性發(fā)病。以意識(shí)障礙不顯著,以嗜睡、輕頭痛、頭暈及嘔吐為關(guān)鍵表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)——腦出血常與先兆子癇、子癇相伴。約64%為急性發(fā)作。表現(xiàn)為猛烈頭痛,噴射性嘔吐,快速進(jìn)入昏迷,大小便失禁,呼吸深,鼾聲大,兩側(cè)瞳孔不等大,對(duì)光反射消失,四肢癱瘓或偏癱。 檢驗(yàn)與診療發(fā)生腦血管意外最高平均動(dòng)脈壓（MAP）=130mmHg以此作為警惕閾值。采取頭顱CT、腦脊液檢驗(yàn)和頸動(dòng)脈造影有利于診療;重度PIH合并腎功效損害和眼底病變者,更易腦梗塞;腦功效受損程度與抽搐次數(shù)成正比;子癇控制后6小時(shí)仍不醒,且MAP高達(dá)130mmHg者,應(yīng)考慮腦出血或腦疝診療;腦出血者忌用抑制呼吸鎮(zhèn)靜劑（杜冷丁等）。檢驗(yàn)與診療符合以下四種情況中二種者應(yīng)行CT檢驗(yàn):1、先兆子癇、子癇;2、血壓突升伴頻繁嘔吐、意識(shí)障礙者;3、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)有陽性體征者;4、腰穿壓力升高或有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常者。診療保持平靜,臥床休息,注意鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,維持營養(yǎng),吸氧,確保呼吸道通暢,預(yù)防吸入性感染和缺氧。立刻阻止和預(yù)防抽搐,同時(shí)給予降溫,抗生素預(yù)防感染。硫酸鎂解痙診療,降低顱內(nèi)壓,和降低過高血壓,立刻應(yīng)用止血藥品,并加強(qiáng)對(duì)昏迷病人護(hù)理,注意防治并發(fā)癥。立刻終止妊娠,配合神經(jīng)外科治療。胎死宮內(nèi)胎死宮內(nèi)定義病因臨床表現(xiàn)處理和預(yù)防定義妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎,胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn),死產(chǎn)為死胎一個(gè)。死胎發(fā)生率為2.5‰－10‰,約占圍產(chǎn)兒死亡率50%左右。病因胎盤和臍帶原因:是造成胎兒宮內(nèi)缺氧