醫(yī)院十八項護理核心制度

十八項護理核心制度

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理值班、交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理

制度

十四、術(shù)前患者訪視制度

十五、患者身份識別制度

十六、手術(shù)部位標記制度

十七、手術(shù)安全核查制度

十八、圍手術(shù)期護理評估制度

一、護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任偈I」主任）、病區(qū)

護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)

量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實

施控制與管理。

2、護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

（1）病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）：由2—4人組成，

病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實

施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對

出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登

記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)

量月報表報上一級質(zhì)控組。

（2）護理部護理質(zhì)量控制組（II級）：由6—9人組成,

護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有

計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢

查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分

析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反

饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管

護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月

對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護

理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護

理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持

續(xù)改進。

5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30

日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜

合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)

果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管

理情況，每月召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護

理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

7、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考

核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)

護人員參加。

2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極

開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院

患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教

育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管

理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做

到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定

位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)

必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、

不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物

品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點

收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派

專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查

明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接

手續(xù)。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護

理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要

有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護

士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁

散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長

流水長明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩

次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意

識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、

有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守

崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各

種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、

定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時

檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意

挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅

菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常

規(guī)，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄

單，記錄內(nèi)容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，

正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前

必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安甑

須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護理

記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補

記，并加以說明。

7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登

記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩

躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，

確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

搶救工作制度

搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導下進行。護士長負責

組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加

人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，

堅守崗位。

如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受

護理部的組織、調(diào)配和指導。

當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護士應(yīng)立即監(jiān)測生命

體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、

吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止

血等，并為進一步搶救作準備。

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶

救用藥等要詳細、及時記錄和交班。

原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅僅在病人病情緊急需

立即處理和搶救時才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑，對

于口頭醫(yī)囑必須由注冊護士執(zhí)行，并做到：（1）緊急

搶救時才可下口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)將口頭醫(yī)囑復述一遍

經(jīng)醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行。（2）對于超常規(guī)劑量的搶救

用藥醫(yī)囑，醫(yī)護雙方需進行確認，雙方核查無誤后執(zhí)

行。

（3）醫(yī)生必須在開出口頭醫(yī)囑后6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)

囑并簽名。（4）對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。

護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用

方法。

各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、

藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量

放置，定人保管，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）

封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補充、

清點、檢查、封存。每周至少清查一次。

做好搶救登記及搶救后的處置工作。

搶救物品“五定”制度：定時核對，查數(shù)量及質(zhì)量、

簽名；定人保管，每日清點并記錄；定點放置；定量

供應(yīng)；定期消毒。

而床上經(jīng)常出現(xiàn)搶救病人時找不到要用的物品，儀器

故障無法使用等情況，稍有不慎即引起糾紛。

四、分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)

生以醫(yī)囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二

級護理和三級護理。

1、特級護理

⑴適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室

患者；各種復雜及新大型手術(shù)患者；各種嚴重損傷患

者

⑵護理要求：

①設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變

化；

②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實

護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記

錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

④認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確

?；颊甙踩?。

⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心

理護理和疏導，適時進行健康教育

2、一級護理

⑴適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大

手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝

腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

⑵護理要求：

①每15-30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及

生命體征。

②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及

時填寫護理記錄單。

③按需準備搶救藥品和器材。

④認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥。

3、二級護理

⑴適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，

如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性

病不宜多活動者等。

⑵護理要求：

①每1一2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

②生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理

狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

③生活上給予必要的協(xié)助。

④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

4、三級護理

⑴適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如

一般慢性病、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段。

⑵護理要求：

①每日巡視患者兩次，觀察病情。

②按護理常規(guī)護理。

③督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需

求。

④做好健康教育。

分級護理制度---護理內(nèi)容

五方面：病情觀察、遵醫(yī)囑落實各項治療、做好基礎(chǔ)

護理和?？谱o理、做好健康指導要求：巡視、監(jiān)測生

命體征頻率、?？撇∏橛^察及護理有所不同

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)

院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長派班制度，不擅自調(diào)班，

不得脫崗。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四

輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”

（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人

用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、

不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭

吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接

未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項

治療、護理準確、及時地完成。

5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危

重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未

處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)

囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、

麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交

接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫

完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、

治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即

查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)

現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負責。

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按

統(tǒng)一規(guī)定。

8、交接班的內(nèi)容：

（1）病室患者的動態(tài)。

（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理

記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚

待繼續(xù)完成的各項工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成情

況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術(shù)后患者病情

及傷口情況等。

（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、

保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

9、交接班形式：集體早交班（醫(yī)護集中、分開、集

中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、

書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

交接班制度

交接班要求

交接班方式

交接班內(nèi)容

（-）交接班要求1、交班者在交班前應(yīng)完成本班

的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。

2、交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好

必需用品的準備。3、交接班必須按時。接班者提前5-10

分鐘到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀

病區(qū)交班報告、重點病人（危重、手術(shù)、新病人）的病情

記錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前

交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不

清，應(yīng)立即詢問。5、接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者

負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。

交接雙方共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜、

安全等情況。6、注意查看病人的病情是否與交班相符,

重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求。7、對特

殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，

應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)措施,

必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)

做好記錄。

（二）交班方式

書面交班

口頭交班

床邊交班

（三）交班內(nèi)容

1、病人動態(tài)：包括住院患者總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)（院）、

手術(shù)、分娩、一級護理、病危、病重、死亡等人數(shù)，

以及新入院、重危、搶救、死亡、大手術(shù)前后、有特

殊變化、特殊檢查、留送各種標本完成情況等。

2、床頭交接班：查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱

瘓病人的病情，如：病人的意識、生命體征、癥狀和

體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果；治療、護理措施

及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、

量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）;

病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的

態(tài)度和支持情況等。

3、物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀

器等數(shù)量及完好狀態(tài)

護理床頭交接班規(guī)范

（一）范圍

1、特護、一級護理、危重、大手術(shù)及病情有特殊變化

的病人

2、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、惡液質(zhì)的病人

3、新入院病人、手術(shù)前后、分娩前后病人

4、正在接受輸液或其他治療的病人

參加人員：護士長、交班護士、分管首席護士（接班

護士）、主班。

站位：接班護士位于患者右側(cè)；交班者與其余護士位

于患者左側(cè)且交班者位于排首；護士長則位于床尾，

便于全面觀察，對整個交班過程進行質(zhì)量控制。

交班者右

護士長床頭卡

實習進修護士

其它護士

交班者左

床頭交接內(nèi)容

神志、生命體征

5、體位、傷口敷料、各種管道（包括引流管、胃管、

尿管、氣管切開等）的護理情況

6、各種監(jiān)護治療設(shè)備（如監(jiān)護儀、輸液泵等）的數(shù)據(jù)指

標和儀器使用情況；輸液肢體、穿刺部位、靜脈通道、

持續(xù)靜脈輸注液體及治療藥物

7、口腔、皮膚及易受壓部位

8、飲食、服藥、睡眠及二便

9、護理記錄單的填寫

10、需要交接的其他情況

11、床頭交接順序：以病人主訴或疾病需要為側(cè)重點，

一般“自上而下”進行，按照頭部、頸部、胸部、腹

部、會陰部、下肢、尾舐部順序進行。交班過程中危

重病人體檢由接班護士實施，交班護士協(xié)助.

（-）注意事項：

交接過程中注意交、接、患者三方的互動；注意保護

患者隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷；

加班者藥口頭交清，接班者藥認真仔細聽看清、記清、

查明，做單三清一明，接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負

責，接班后因交接發(fā)生的差錯事故或物品遺失等問題

由接班者負責。

六、查對制度

（-）醫(yī)囑查對制度

（二）輸血查對制度

（三）服藥、注射、輸液查對制度（同給藥制度）

（四）手術(shù)查對制度

（五）供應(yīng)室查對制度

（-）醫(yī)囑查對制度

1、接到醫(yī)囑時，護士應(yīng)查對醫(yī)囑是否合法及符合書寫

規(guī)范，核對醫(yī)囑單與電腦上的醫(yī)囑，確認無誤后方可

執(zhí)行。

2、處理醫(yī)囑要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，

醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)兩人復核或查對，查對醫(yī)囑者均需簽全名。

對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。每周總查對醫(yī)囑

1次，并有記錄。

3、搶救病人時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須

復述一遍，經(jīng)二人核實無誤后，方可執(zhí)行。用過的

空安甑，必須經(jīng)另一人核對后方可棄去。非搶救狀

態(tài)下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

(-)輸血查對制度

1、查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住

院號、血型

查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果

2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝塊

或溶血，封口是否嚴密，有無破損

3、查對交叉配血報告單上與血袋標簽上的受血者

的姓名，供血者的代碼，受、供血者的血型、血袋

號及血量是否相符

4、輸血前必須經(jīng)兩人床邊核對無誤后方可輸入，

并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

5、輸血時，再次與病人腕帶核對姓名、床號、血

型。有疑問時應(yīng)再次查對。

輸多袋血時，護士每輸一袋血時需在交叉配血報告

單上的相應(yīng)血袋號后簽輸注開始時間并簽名。

6、輸血完畢應(yīng)血袋及不良反應(yīng)反饋單應(yīng)及時送回血庫,

血袋需保留24小時，以備必要時送檢。

（三）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查八對。三查：備

藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：對床號、姓名、

藥名、劑量、濃度、質(zhì)量、時間和用法。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、失效，針

劑有無裂痕。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注

意配伍禁忌。

4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應(yīng)詳細詢問過敏

史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方

可使用。使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，

用后保留安甑。

5、發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核

對無誤后方可執(zhí)行。

6、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥

者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記

錄中有記載。

（四）手術(shù)患者查對制度

1、術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性

別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。家屬在場時

取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由

家屬保管。

2、根據(jù)手術(shù)病人交接單內(nèi)容，逐項核對患者身份包括

床號、姓名、性別、住院號及診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

部位、手術(shù)標識（左、右）配血報告、術(shù)前用藥、藥物

過敏試驗結(jié)果等，填寫手術(shù)病人交接單。

3、手術(shù)開始前與醫(yī)生及麻醉醫(yī)生一起再次核對病人身

份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識；

報告滅菌物品、手術(shù)器械、儀器設(shè)備、術(shù)前術(shù)中特殊

用藥等是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)要在縫合前核對紗墊、紗布、

縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后再

填寫病理檢驗單送檢。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有

疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性

能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介

紹。

3、嚴格執(zhí)行三查八對制度。三查：操作前、操作中、

操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、

用法、時間、有效期。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守

操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏

試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥

物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，

并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時

要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀

及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要

做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供

應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補

救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

㈠、護理部主任查房

㈡、護士長查房

㈢、參加醫(yī)生查房：

一）護理查房：對象主要是新入危重癥患者、手術(shù)患

者、住院期間患者發(fā)生病情變化或病危危重、特殊檢

查治療患者、壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入二

期壓瘡以上壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理

效果不佳的患者，潛在安全意外事件如跌倒、墜床、

走失、自殺等高風險患者等。

二）護理部主任查房

1.每日隨時輪流巡回查房，查看重點患者，查看護士勞

動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況,以重病

護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、儀表儀容等為主要內(nèi)容,

并記錄查房結(jié)果.

2.每月進行一次?？谱o理大查房，有詳細查房結(jié)果.

3.組織疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房.護理

部根據(jù)危重患者日報表，確定查房科室并提前一天通

知。由病區(qū)護士長負責，指定分管床位的責任護士進

行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、治療經(jīng)過、

存在的護理問題、治療護理措施等,查房完畢進行討論,

并及時修訂護理計劃.

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，進行分項查房,

嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量不斷提高。

三）護士長查房。1.護士長隨時巡視病房，查各班護士

職責執(zhí)行情況、勞動紀律、儀容儀表、規(guī)章制度落實、

無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查

房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。

3.組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，

查典型病例，事先通知護理人員熟悉病歷及患者情況,

3.組織大家共同討論，也可進行提問，有護士長做總

結(jié)。

四）參加醫(yī)生查房

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查

房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量.

五）護士長夜查房

1.每晚由1名護士長值班，由全院護士長輪流承擔。

2.主要掌握全院危重、搶救患者的概況，幫助解決夜班

護理工作中的疑難問題。

3.認真檢查各崗位職責、制度落實情況及各科室的護理

工作及床頭交接班落實情況。

4.遇到特殊情況應(yīng)作出應(yīng)作出應(yīng)急處理，如遇大型搶救,

要到現(xiàn)場協(xié)作院領(lǐng)導組織、指揮、參加搶救，可對全

院護理人員進行調(diào)配。

5.如發(fā)現(xiàn)好人好事，要及時表揚以資鼓勵，如遇有個別

責任心不強、勞動紀律差、不堅守崗位，或發(fā)生差錯

事故者，夜班護士長要給予及時處理，并對當事人進

行幫組教育。

6,夜間護理質(zhì)量檢查情況記錄在護士長總值班表上，

特殊情況向護理部當面報告。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)

生知識的宣教及健康教育。

㈡、健康教育方式

1、個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、

公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染

病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計

劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況

和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根

據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合

及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教

育處方、圖畫、詩歌等形式進行㈢、對患者的衛(wèi)生宣

教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

4、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相

應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

5、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)

容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的

宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評

價，責任護士及患者或家屬簽名。

健康教育分為：1.入院健康教育2.住院健康教育：（1）.

常規(guī)住院教育（2）.特殊檢查治療前的教育⑶.手術(shù)前后

教育3.出院健康教育

十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理

操作技術(shù)，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護

士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀

請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），

并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主

持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責任護士負責

匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或

由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負

責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

護理會診制度

一）目的：1、加強科間合作2、協(xié)助解決疑難問題3、

提高護理質(zhì)量

二）會診的指征

三）會診的種類

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治,

感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病

的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地

面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，

應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進

行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污

染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單

元用品。

5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手

快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處

理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色

塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要

時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄

物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使

用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備

用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每

日1~2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1?2

次。

12、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥

監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內(nèi)鏡

室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護理安全管理制度

目的：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)安全管理，提高護理

質(zhì)量

確保住院患者的安全管理。

1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全負責人，負

責全科醫(yī)療護理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時

發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報

主管職能部門。

2、每月進行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在

的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防

止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報

相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全

科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防

范措施。

4、遵守基本醫(yī)療護理制度及各項操作規(guī)程，認真履行

崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全

保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況

及時報告，及時處理。

7、嚴格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門

窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時維修。

治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時

上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥

品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何

時間內(nèi)不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。

除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區(qū)內(nèi)。

相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護士長的同意。

11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制

品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、

刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能

遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或

別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各

種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預案和危重患者

搶救護理預案。

患者的十大安全目標

目標一：嚴格執(zhí)行查對制度

目標二：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度

目標三：嚴格執(zhí)行安全核查

目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

目標五：規(guī)范特殊藥物管理

目標六：臨床“危急值”管理

目標七：患者意外事件防范管理

目標八：防范與減少壓瘡的發(fā)生

目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理

制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺

陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報

告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷

毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標本保留，

以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事

責任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實

經(jīng)過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報

外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)

生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進

行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及

防范措施，并及時匯報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并

向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護

工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的

缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有

意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)**與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按

情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論

時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。

9、護理部應(yīng)組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護

理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，

制定出防范措施

10、在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技

術(shù)水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，

以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回

護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意

見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，

并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說

明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件

的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定

相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

十四、術(shù)前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù),

手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。

閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民

族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、

配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術(shù)前宣教工作：⑴向患者講解有關(guān)的注意事

項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更

換手術(shù)衣褲等。⑵介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法

及重要性。⑶介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主

動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除

患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情

況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

5、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。

手術(shù)室護士術(shù)前訪視存在的問題及對策

主要存在問題：護士人員對訪視重要性認識不足、缺

乏知識、缺乏溝通技巧、人力支援不足及患者自身問

題等。

對策：認真制定相關(guān)措施，貫徹落實術(shù)前訪視制度，

提高護士的業(yè)務(wù)水平，增進護患交流可提高術(shù)前訪視

質(zhì)量。使患者最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。

十五、患者身份識別制度

-）在我院就診的每一位患者以身份識別碼作為標識

身份識別碼：姓名+腕帶。

二）禁止僅以房間號或床號作為患者的身份識別標識。

性別、年齡、診斷、住院號、過敏史、民族、聯(lián)系電

話、出生日期等可作為患者識別的補充信息。

三）身份識別信息原則上由患者本人提供，對無法提

供者，囪其授權(quán)人（或監(jiān)護人）提供

四）患者身份識別方式：

1.身份不明（如意識不清、語言交流障礙及昏迷）患

者的身份識別：急診患者，由接診護士臨時命名命名

方式為X年X月X日x時間（具體到分鐘）+無名氏+

字母（按英文字母順序書寫）。待患者姓名以及身份明

確后，由醫(yī)師或護士按患者基礎(chǔ)信息更正流程修改。

2.門診患者采用姓名+有效證件+出生日期降月日）進

行身份識別。

3.住院患者采用姓名+住院號進行身份識別。

4.門診預防保健科的免疫接種兒童，采用姓名+兒童

編碼或姓名+出生日期的方式進行身份識別.產(chǎn)科的新

生兒有雙腕帶，采用姓名+腕帶號進行身份識別。

五）特殊患者識別

L傳染病患者：腕帶及床頭卡上粘貼紅色三角。

2.多重耐藥細菌感染患者：腕帶上粘貼黃色三角。

3.過敏患者：腕帶及床頭卡上粘貼紅色圓點。

4.有跌倒風險的患者：腕帶上粘貼藍色圓點。

5.臨終患者：腕帶上粘貼粉紅色“心”型。

6.終止復蘇搶救患者：腕帶上粘貼黑色圓點。

六）患者身份識別程序

操作者在為患者給藥、輸血或使用血制品及采集血液

和其他標本前、輔助檢查（CT、超聲等）前和治療、

手術(shù)和操作前須對患者進行身份識別。

1.門診急診患者將有效證件交與醫(yī)務(wù)人員，并有患者或

其近親屬陳述患者姓名，醫(yī)務(wù)人員核對患者姓名。

2.住院患者或其近親屬陳述患者姓名，由醫(yī)護人員核對

患者的腕帶姓名、住院號。

3.轉(zhuǎn)科患者泡括急診：病房、手術(shù)的患街）的身份識別

與交接：轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入科室雙方護士要認真核對患者腕

帶上姓名和住院號等，確認患者身份，并按照＜＜患者

交接記錄單＞＞內(nèi)容逐一對患者進行交接并記錄，記錄

單入病歷保存。七）腕帶管理

1.需佩戴腕帶的患者包括：所有住院患者，有創(chuàng)診療、

手術(shù)患者，身份不明的患者；意識不清患者；需要輸

血及血液透析患者，急診搶救患者、急診留觀患者、

急診入院患者；需要鎮(zhèn)靜或局麻患者，需要接受靜脈

治療患者；語言交流障礙的患者，死亡患者。

2.給患者佩戴腕帶時，值班護士需核對腕帶信息，包括

患者姓名、住院號、、性別、年齡、診斷等患者信息，

核對無誤后為患者佩戴腕帶。

3.一般情況下；腕帶佩戴于手腕處，如病情禁忌，則佩

戴在腳踝上。佩戴時應(yīng)避開患處，松緊適宜，以防止

脫落或影響血液循環(huán)。

4.新生兒及死亡患者腕帶一式兩份,分別佩戴在手腕和

腳踝。

5.責任護士查房或巡視病房時首先檢查腕帶是否遺失、

破壞，信息是否清晰，易于識別，所以醫(yī)務(wù)人員或患

者發(fā)現(xiàn)腕帶遺失或損壞時，要及時核對患者姓名、住

院后更改新腕帶。

A）護理部等職能部門在日常工作中要監(jiān)控和督導工

作人員真確使用腕帶作為患者的識別標識。

十六、手術(shù)部位標記制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者

及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。

1、職責：主刀或一助醫(yī)生：在病人手術(shù)部位皮膚做標

記，特別是左右區(qū)別的手術(shù)部位。手術(shù)室護士：確認

手術(shù)部位。麻醉人員：再次確認手術(shù)部位。

2、標記時間:

急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬

同意后做標記。

住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬

同意后做標記。

3、標記原則：

手術(shù)部位的標記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進行，并征

求病人同意。當病人拒絕手術(shù)部位的標記時，醫(yī)生應(yīng)

考慮采用書面的手術(shù)部位確認方式。

凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、

多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊

柱）的手術(shù)，對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標記。

（1）若病人拒絕標記部位，或標記部位在技術(shù)上或解

剖學角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面

或肛門）時候，準備好一份書面的替代程序，即在醫(yī)

生術(shù)前談話單“術(shù)前準備”欄上注明“手術(shù)部位確認

為-部位”并與家屬確定。

（2）涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手

術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前

沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導管手術(shù)；牙齒的

侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢

資料上做好記號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。

4、標記方式:

手術(shù)標記方式以記號筆標示手術(shù)切開線或以直徑2-3

厘米至心圓標示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L't、

R't標注）。

患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物

上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”

側(cè)（或以L't,R't標注）。無法標示手術(shù)部位，如口腔、

眼睛等，以空心圓標注于手術(shù)部位旁邊。

5、手術(shù)部位辨識及標記流程：

①醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以龍膽紫液或標記筆

標注標記。

②病區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標記，標記有疑問

時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標記。

③病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)

部位：

意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位,

核對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意

識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手

術(shù)部位標記是否正確。標記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手

術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)部位標記。

④手術(shù)室流動護士再次確認手術(shù)部位：

意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位

核對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意

識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手

術(shù)部位標記是否正確。

⑤醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護理人員

一起再次確認手術(shù)部位。

6、注意事項：手術(shù)標記采用龍膽紫液或標記筆標注。

7、使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。

8、手術(shù)標記流程圖（見下圖）

十七、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士

共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離

開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行

核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)

室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術(shù)