當前我國衛(wèi)生資源分配的倫理問題

當前我國衛(wèi)生資源分配的倫理問題liujiyang@1、廣義的醫(yī)療衛(wèi)生資源（11項）■圍繞醫(yī)療機構(gòu)為主體形成的醫(yī)療資源■圍繞防治疾病在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中所投入的貨幣資金■圍繞公共衛(wèi)生服務所形成的衛(wèi)生資源■圍繞政府監(jiān)督管理形成的衛(wèi)生管理資源■治療和預防所需要的藥品、器械、材料、試劑生產(chǎn)機構(gòu)和流通機構(gòu)■圍繞藥品、器械、材料、試劑等形成的科學研究機構(gòu)和成果■城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險基金、合作醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險基金、醫(yī)療責任險基金等■政府管理衛(wèi)生事業(yè)的政策資源■醫(yī)學人才和人才培養(yǎng)、教育、學校等■臨床醫(yī)學科學研究和科學研究的成果；■管理、醫(yī)院文化等形成的無形資產(chǎn)資源：醫(yī)療衛(wèi)生管理的能力水平、學科特長、綜合搶救能力、培養(yǎng)人才的能力、科學研究的基礎(chǔ)能力直接和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療活動相關(guān)的資源1）貨幣資金（4方面）政府投入：建設經(jīng)費；專項經(jīng)費；公共衛(wèi)生費用；運行經(jīng)費；其他補助費用社會投入：社會城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金,；新型合作醫(yī)療基金,；政府組織的其他各種醫(yī)療；保險基金,；社會醫(yī)療互助個人投入：病人看病的費用混合投入：商業(yè)醫(yī)療保險基金等2）醫(yī)療機構(gòu)中形成固定資產(chǎn)的資源:建筑、診斷設備、治療設備等3）人才和專業(yè)優(yōu)勢形成的人力衛(wèi)生資源：醫(yī)療護理檢驗等衛(wèi)生專業(yè)人員4）管理、醫(yī)院文化等形成的無形資產(chǎn)資源：醫(yī)療衛(wèi)生管理的能力水平、學科特長、綜合搶救能力、培養(yǎng)人才的能力、科學研究的基礎(chǔ)能力1、健康權(quán)是一項基本人權(quán)。健康權(quán)得到國際社會與中國政府承認的一項重要人權(quán)。健康的重要不僅在于它是一項基本人權(quán)，也在于它直接影響到人的其他社會經(jīng)濟權(quán)利的實現(xiàn)和享有。2、衛(wèi)生資源資源配置是醫(yī)療體制的核心內(nèi)容。3、單是經(jīng)濟增長不能為所有人提供良好的醫(yī)療保健，如何公平分配經(jīng)濟增長的成果與保持經(jīng)濟增長同等重要；無論市場的力量如何強大，也無法解決醫(yī)療資源分配的不公平問題。4、不管是基于政府的目標和基本責任，還是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制生發(fā)、演變的歷史經(jīng)驗和現(xiàn)實困境，有必要對衛(wèi)生資源的屬性、效用進行倫理考察，有必要對衛(wèi)生資源的配置原則、方式進行倫理思辨衛(wèi)生資源配置的倫理難題由于公共衛(wèi)生效益在時間上的滯后性，評價和比較衛(wèi)生效益是非常困難的。對追求政績的政府來說，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是不如實現(xiàn)經(jīng)濟增長更具有社會發(fā)展的指標意義。1、公平與效益的兩難：如何做到公平與效益統(tǒng)一？2、平等分配還是優(yōu)先共供給?公共衛(wèi)生資源是否應該平等分配？衛(wèi)生資源永遠都是稀缺資源，誰有優(yōu)先得到的權(quán)利？（血液、器官資源，小到床位的分配）衛(wèi)生資源配置研究的社會倫理意義（1、維護基本人權(quán)2、促進社會公正3、維護社會和諧）我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的回顧與分析1.建立了布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。1949年建國以來，我國通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到迅速的發(fā)展。各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務目標很明確：即提高公眾健康水平，不以營利為目的。致力于建立一套廉價的，惠及所有居民的基本醫(yī)療服務體系。廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無需支付高額的醫(yī)療費用就都能得到基本衛(wèi)生保健服務。2.醫(yī)療資源重點選擇了公共衛(wèi)生和最基本醫(yī)療服務兩個效費比最高的項目。第一，突出“預防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在預防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務方面，第二，基于醫(yī)療服務機構(gòu)的公益性定位，在一般性疾病治療方面，重點集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上，技術(shù)路線選擇上也注重易普及和易推廣的適宜技術(shù)，強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。3.形成了廣覆蓋的醫(yī)療保障機制，保證了衛(wèi)生資源的可及性。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動者；在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度普及，鼎盛時期覆蓋了90%的人口。在這個時期，中國在醫(yī)療方面的花費只相當于GDP的3%,傳染性疾病（如：血吸蟲病、性病、霍亂等）得到基本控制?；拘l(wèi)生保健服務廣泛可及性和公平性大大改善了中國城鄉(xiāng)居民的健康狀況。中國在經(jīng)濟發(fā)展水平很低的情況下取得令人囑目的健康成就。在這個時期，醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃、具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格計劃實施，從而保證全國絕大多數(shù)居民都能得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在80年代后，政府在醫(yī)療衛(wèi)生單位推進類似于企業(yè)改革的道路。政府慢慢的將醫(yī)療衛(wèi)生單位推向了市場。醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化，市場化。包括公立醫(yī)院乃至公共衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務機構(gòu)，都已成為實行獨立核算、具有獨立經(jīng)營意識的主題。醫(yī)療衛(wèi)生單位需要自行從市場上賺取利潤，甚至從事防疫工作的疾病預防控制工作的單位，50%以上的運行費用和獎金也要通過自己的創(chuàng)收來解決。●中央政府統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能弱化，各種責任都由地方政府承擔?！襻t(yī)療機構(gòu)的服務目標從追求公益為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標?！癫煌t(yī)療服務機構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭。●醫(yī)療服務價格由政府定價轉(zhuǎn)變?yōu)橛墒袌龉┣箨P(guān)系決定。轉(zhuǎn)變1、醫(yī)療衛(wèi)生單位藥品、材料的提成率越來越高，能大量從病人身上得到利潤先進設備越來越多。2、衛(wèi)生防疫部門大力創(chuàng)收，如：統(tǒng)一采購的疫苗時，層層加碼，疫苗在基層使用時高于出廠價若干倍。3、股份制、合伙制、租賃制、科室經(jīng)濟承包制、變相的轉(zhuǎn)包紛紛出現(xiàn)，有的干脆將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賣掉。4、衛(wèi)生資源的配置流向城鎮(zhèn)大醫(yī)院，醫(yī)院越建越大，越建越好。能大量從病人身上得到利潤的高精尖先進設備越來越多。人們看病的費用也越來越高。5、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈癱瘓狀態(tài)，三級醫(yī)療防疫體系崩潰。醫(yī)療衛(wèi)生保障改革開放初期，幾乎所有的城鄉(xiāng)居民都享有某種形式的醫(yī)療保險。1993年，1/4的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險，10%的農(nóng)村人口有醫(yī)療保險。2002年，一小部分城鎮(zhèn)人口有社會醫(yī)療保險，農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解。收入越高，受教育程度越高的人群用有醫(yī)療保險（公務員、白領(lǐng)、藍領(lǐng)、技術(shù)人員正規(guī)單位的管理人員）；失業(yè)者、所謂的“農(nóng)民工”沒有醫(yī)療保險，這一數(shù)量龐大，達1、5億；農(nóng)村人口沒有醫(yī)療保險(享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費用的人將獲得更多的醫(yī)療服務，而真正需要醫(yī)療服務的人卻得不到服務)以市場化為導向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革完全打破了建國之初建立的公平的衛(wèi)生資源配置體系，衛(wèi)生資源迅速向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，向大城市、大醫(yī)院集中。而且，中高收入階層、城市居民占有并使用著更多數(shù)量的、更高質(zhì)量的衛(wèi)生資源，衛(wèi)生資源配置的公平性下降到了歷史的最低點。富裕的社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求得到充分滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生二是改進衛(wèi)生費用支付的方式，使衛(wèi)生費用的支付成為合理運用衛(wèi)生資源的關(guān)卡；三是采取切實可行的措施控制高新技術(shù)的不合理應用。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案即將出臺，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵問題仍然在于政府能否公正配置衛(wèi)生資源？政府能否在公平提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務方面盡到自己的職責？《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》三大部分1、充分認識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性2、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標3、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度●總體目標：到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?！窕驹瓌t：堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位；堅持立足國情，建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；堅持公平效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合；堅持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當前突出問題結(jié)合起來?！袢婕訌姽残l(wèi)生服務體系建設構(gòu)建完善的公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡、確定公共衛(wèi)生服務范圍、完善公共衛(wèi)生服務體系、加強健康促進與教育、深入開展愛國衛(wèi)生運動、加強衛(wèi)生監(jiān)督服務●進一步完善醫(yī)療服務體系建立結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運轉(zhuǎn)有序的醫(yī)療服務體系；大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務體系；健全各類醫(yī)院的功能和職責；充分發(fā)揮民族醫(yī)藥（中醫(yī)藥）在疾病預防和醫(yī)療服務中的作用●加快建設醫(yī)療保障體系建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成。加強各種保險之間銜接，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題，積極發(fā)展商業(yè)健康保險●建立健全藥品供應保障體系培育有國際競爭力的國有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；建立國家基本藥物制度；規(guī)范藥品生產(chǎn)流通；建立藥品安全預警機制和應急處置機制●建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理機制實行屬地化和全行業(yè)管理；強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；推進公立醫(yī)院管理體制改革●建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本