上肢骨關(guān)節(jié)損傷課件

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)鎖骨骨折

claviclefracture

解剖概要

鎖骨是上肢與軀幹的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。參與上肢運(yùn)動(dòng),保持肩關(guān)節(jié)懸吊位置,保護(hù)臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈.病因與分類

為常見骨折（占全身骨折2.2%）,多發(fā)於兒童及青壯年間接暴力橫斷或短斜骨折直接暴力橫斷或粉碎性骨折骨折片向下移位壓迫或刺傷鎖骨下神經(jīng)和血管骨折片向上移位穿破皮膚開放骨折幼兒多為橫斷或青枝骨折部位及移位鎖骨中1/3及中外1/3連接處骨折最常見近側(cè)向上後移位,遠(yuǎn)側(cè)向前下移位,重疊移位喙鎖韌帶斷裂加重移位內(nèi)1/3少見，移位較少臨床表現(xiàn)和診斷

外傷史痛苦表情、頭偏向傷側(cè)、健側(cè)托扶患側(cè)局部腫痛、瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙捫及骨折端、壓痛、骨檫感，橈動(dòng)脈，神經(jīng)功能X-ray

治療

1．兒童青枝骨折及成人無(wú)移位骨折僅用三角巾懸吊患肢，3-6周即可開始活動(dòng)，X線片示骨折線消失者，去除三角巾懸吊。2.有移位的中段骨折採(cǎi)用手法複位，

“8”字繃帶固定……或雙圈固定法

3．切開複位內(nèi)固定：

①病人不合作；②複位失??；

③合併神經(jīng)、血管損傷；

④開放性骨折；

⑤骨折不癒合；⑥鎖骨外端骨折，合併喙鎖韌帶斷裂。據(jù)骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板（預(yù)彎）螺釘、或克氏針固定第二節(jié)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheacromio-clavicularjoint概述臨床上常見多見於年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷

脫位機(jī)制

直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩鎖韌帶破裂。暴力過(guò)大，連及鎖骨上斜方肌、三角肌止點(diǎn)和半月軟骨撕裂，甚至喙鎖韌帶斷裂。間接暴力，跌倒時(shí)肩與肘均處?kù)?0度屈曲位，肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向後上傳導(dǎo)的暴力使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。分類Ⅰ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶部分韌帶斷裂，無(wú)移位。Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。Ⅲ型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。臨床表現(xiàn)Ⅰ型

局部輕度腫脹和壓痛，無(wú)畸形（隆起），X線片陰性Ⅱ型

局部輕度腫脹和壓痛，

鎖骨外端隆起，按壓有彈性，上舉受限，X線片示“半脫位”Ⅲ型

局部腫脹和壓痛，鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)功能障礙

X線檢查可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或真性脫位，必要時(shí)拍對(duì)側(cè)比照

在應(yīng)力下攝片（患手提4～6kg重物），此時(shí)鎖骨外側(cè)端上移情況更為清楚

治療Ⅰ型不必特殊處理，三角巾懸吊2-3周。Ⅱ型①按Ⅰ型處理，理由：不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手術(shù)也不遲?。竣趻?cǎi)用壓墊與吊帶強(qiáng)迫鎖骨外側(cè)端複位，只適用於兒童。③電視透視下閉合複位經(jīng)皮固定：局麻下，助手按壓鎖骨外端作閉合複位，術(shù)者在電視透視下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。④切開複位及張力帶法固定。Ⅲ型手術(shù)治療：①切開複位與張力帶法固定；②鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(shù)。鎖骨鉤鋼板第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheshoulderjoint

肩關(guān)節(jié)脫位=盂肱關(guān)節(jié)脫位臨床上最多見的一種脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位50%正常盂肱關(guān)節(jié)面對(duì)合解剖概要肱骨頭大、肩胛盂淺，占肱骨頭關(guān)節(jié)面1/3~1/4關(guān)節(jié)囊/韌帶鬆弛主要靠周圍肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定活動(dòng)範(fàn)圍大，骨性穩(wěn)定差病因間接暴力外展外旋傷力作用在肱骨頭，衝破關(guān)節(jié)囊前方，脫位於喙突下直接暴力外力衝擊肱骨頭後方，致前脫位，常見損傷病理：關(guān)節(jié)囊破裂、肱骨頭移位、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、神經(jīng)血管損傷

分類(方向和位置)

盂下脫位前脫位盂上脫位後脫位前脫位（95%）外展外旋；後方暴力分型：喙突下脫位盂下脫位肩胛盂前下方鎖骨下脫位胸腔內(nèi)脫位前脫位後脫位（1.5%～3.8%）內(nèi)收內(nèi)旋位分型：肩峰下脫位（98%）盂下脫位肩胛盂後下方肩胛岡下脫位後脫位半脫位？臨床表現(xiàn)和診斷外傷史肩部腫痛、活動(dòng)障礙方肩畸形、肩胛盂空虛、上肢彈性固定Dugas征陽(yáng)性X線檢查治療1．複位以手法複位為主，採(cǎi)用局部浸潤(rùn)麻醉。多採(cǎi)用Hippocrates法複位2、固定三角巾懸吊3周大結(jié)節(jié)骨折延長(zhǎng)1~2周搭肩位胸肱繃帶

（Dugas位）

3.康復(fù)治療固定期間腕部、手指解除固定後主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)理療按摩4、手術(shù)治療閉合複位失敗，軟組織嵌入（肱二頭肌腱）合併骨折不能複位（大、小結(jié)節(jié)骨折）陳舊性脫位合併神經(jīng)血管損傷第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureoftheproximalhumerus

解剖概要

肱骨外科頸在肱骨大、小結(jié)節(jié)與肱骨幹交界處，是松、密質(zhì)骨移行處，解剖頸下2～3cm，內(nèi)側(cè)有神經(jīng)血管束經(jīng)過(guò)，骨折可合併損傷。病因與分類

多發(fā)生在中、老年人，尤其有骨質(zhì)疏鬆者。暴力作用是肱骨近端骨折的主要原因。Neer分型：①一部分骨折；②二部分骨折；③三部分骨折;④四部分骨折。臨床表現(xiàn)和診斷外傷史肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肱骨近端明顯壓痛X線片正位及腋窩位治療非手術(shù)治療：用三角巾懸吊3～4周後，復(fù)查X線片後，即可開始進(jìn)行功能鍛煉。一部分骨折輕度移位的二部分骨折，功能要求不高者非手術(shù)治療外展架固定

手術(shù)治療移位的二部分骨折—切開複位內(nèi)固定三、四部分骨折—ORIF複雜的老年四部分骨折—人工肱骨頭置換手術(shù)治療手術(shù)治療第五節(jié)

肱骨幹骨折

fractureoftheshaftofthehumerus

解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨幹骨折。肱骨幹中下段骨折易合併橈神經(jīng)損傷肱骨幹下段骨折易發(fā)生骨不連病因直接暴力打擊傷橫行骨折擠壓傷粉碎骨折火器傷開放骨折多段骨折肱骨中1/3病因傳導(dǎo)暴力跌倒（地面反擊暴力）跌倒（體重）斜行骨折螺旋形骨折中下1/3病因旋轉(zhuǎn)暴力投擲手榴彈標(biāo)槍掰腕中下1/3螺旋形骨折移位三角肌止點(diǎn)以上,胸大肌止點(diǎn)以下胸大肌背闊肌大圓肌近折端向內(nèi)向前移位三角肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌遠(yuǎn)折端向外向近端移位移位三角肌止點(diǎn)以下三角肌近折端向前向外移位肱二頭肌肱三頭肌遠(yuǎn)折端向近端移位移位肱骨幹下1/3骨折

暴力作用方向前臂肘關(guān)節(jié)位置成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形三、臨床表現(xiàn)及診斷

病史癥狀

外傷史、痛、活動(dòng)受限

體征腫脹畸形功能障礙壓痛異常動(dòng)度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱

輔助檢查

X線片★若合併橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)垂腕，手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，前臂旋後障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或消失肱骨幹骨折X光片肱骨幹骨折並橈神經(jīng)損傷、垂腕畸形治療

大多數(shù)肱骨幹橫形或短斜形骨折可採(cǎi)用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法複位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨幹縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．解剖複位或功能複位。手法整複治療5．外固定複位成功後，中度牽引力維持對(duì)位，選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：成人6~8周兒童4~6周(2)U形石膏固定：肱骨幹骨折夾板固定方法(二)切開複位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法複位失敗

(2)骨折分離移位，骨折端有軟組織嵌入

(3)合併神經(jīng)血管損傷。

(4)陳舊骨折不癒合。

(5)影響功能的畸形癒合。

(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。

(7)8—12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。交鎖髓內(nèi)釘固定鋼板螺釘固定橈神經(jīng)損傷的處理：橈神經(jīng)損傷為挫傷：觀察2~3個(gè)月骨折癒合後，神經(jīng)仍未恢復(fù)，作肌電圖測(cè)定，若有手術(shù)指征，則手術(shù)探查橈神經(jīng)並修復(fù)。

(三)康復(fù)治療術(shù)後抬高患肢，早期康復(fù)，主動(dòng)握拳。2～3周後，鍛煉腕、肘和肩關(guān)節(jié)的功能，逐漸增加活動(dòng)幅度。6～8周後，作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在鍛煉過(guò)程中，注意檢查骨折對(duì)位、對(duì)線及癒合情況。骨折臨床癒合去除外固定。內(nèi)固定物在半年以後取除，若無(wú)不適可不取出。配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。第六節(jié)

肱骨髁上骨折

解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨幹與肱骨髁交界處的骨折。肱骨幹軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。解剖概要

在肱骨髁前方有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過(guò)，被覆堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，後方是肱骨。骨折後，神經(jīng)血管束容易受到損傷。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，也可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位受到損傷。解剖概要

在兒童期，若骨折線穿過(guò)骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。分型肱骨髁上骨折多發(fā)於兒童（5~12歲），根據(jù)暴力和骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型（90%）。

一、伸直型肱骨髁上骨折間接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手著地）近端向前，遠(yuǎn)端向後上，骨折線前下斜向後上尺偏型橈偏型臨床表現(xiàn)和診斷

外傷史肘部腫痛、瘀斑，肘後突出，於半屈位骨摩擦音及異?；顒?dòng)，可觸骨折斷端，肘後三角關(guān)係正常。檢查神經(jīng)血管功能。X-ray。

治療(一)手法複位外固定用後側(cè)石膏托固定，肘屈90°位。4-5周後，骨折臨床癒合去托，練功。腫脹嚴(yán)重，暫用石膏托固定，抬高患肢，消腫後複位，或行尺骨鷹嘴懸吊牽引。

2、

肘部腫脹明顯

----尺骨鷹嘴牽引，重量1～2kg，3～

5天

腫脹消退後，

手法整複。

夾板固定(二)手術(shù)治療

(1)手法複位失敗。

(2)開放性骨折。

(3)有神經(jīng)血管損傷。

㈢

康復(fù)治療抬高患肢，注意血運(yùn)，早期握拳，4-6周肘屈伸活動(dòng)（有內(nèi)固定2周）。

合併癥：缺血性肌攣縮又稱Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前後嚴(yán)重移位，或外固定過(guò)緊，肱動(dòng)脈受壓，前臂缺血水腫，形成筋膜間室綜合癥，最終導(dǎo)致肌肉纖維變性，攣縮畸形。在24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，張力性腫脹，疼痛難忍，手指活動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈減弱，皮溫下降，感覺(jué)異常，為急癥手術(shù)減壓指證。脫水劑，擴(kuò)張血管藥。5P征無(wú)脈Pulselessness無(wú)痛Painlessness皮膚蒼白Pallor感覺(jué)異常Paresthesia肌肉麻痹Paralysis即使手術(shù)減壓，難以避免攣縮二、屈曲型肱骨髁上骨折

多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處?kù)肚?，肘後方著地，暴力傳?dǎo)致肱骨髁上骨折。臨床表現(xiàn)和診斷

局部腫痛，肘後凸起，皮下瘀斑，肘後可捫到骨折端。

X線片示近折端在後，遠(yuǎn)折端向前移位，或伴有向尺側(cè)或橈側(cè)移位，骨折線由後下斜向前上。治療

治療與伸直型相同，但複位的方向相反。肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周後開始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

肘內(nèi)、外翻畸形兒童肱骨髁上骨折，如橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合併骺板損傷，骨折癒合後，可出現(xiàn)肘內(nèi)或外翻畸形。輕度畸形可在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中逐漸糾正。嚴(yán)重畸形合併功能障礙者，在12～14歲可作肱骨下端截骨矯形術(shù)。第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationoftheelbow

肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率僅低於肩關(guān)節(jié)。應(yīng)早期複位，腫脹影響前臂血運(yùn)，發(fā)生缺血性肌攣縮。分類:橈尺骨移位在肱骨下端的方向前、後、內(nèi)、外脫位後脫位最常見病因及分類脫位機(jī)制：上臂伸直位，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用(過(guò)伸)，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠(yuǎn)端的後方。肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊撕裂，及側(cè)副韌帶損傷。重度後移，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)牽拉損傷。臨床表現(xiàn)與診斷外傷病史肘部腫痛，半屈位，彈性固定。肘部三點(diǎn)失去正常關(guān)係X線檢查可明瞭脫位及合併骨折肘關(guān)節(jié)脫位可合併側(cè)方脫位，神經(jīng)損傷、尺骨冠突骨折，前脫位可有尺骨鷹嘴骨折。

治療

局麻下，手法複位。一人複位法牽引複位法：兩助手半屈位牽引，術(shù)者向前推鷹嘴。複位後，石膏托固定肘屈90

°位，2-3周後去除，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，理療，洗藥，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合併肘部骨折、複位失敗、陳舊性脫位、或合併血管神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)治療。肘部骨化性肌炎，肘功能障礙者，在1年後，骨化靜止後，手術(shù)切除。有復(fù)發(fā)可能。第八節(jié)

橈骨頭半脫位又稱牽拉肘，見於5歲以下兒童橈骨頭髮育不全，肌力薄弱，環(huán)狀韌帶鬆弛提拉小兒前臂，肱橈關(guān)節(jié)間隙被牽開，橈骨頭前移，環(huán)狀韌帶即嵌入關(guān)節(jié)間隙，形成橈骨頭半脫位。臨床表現(xiàn)與診斷

1．上肢被牽拉病史2．小兒哭泣，拒絕使用患肢及觸摸。3．患肘略曲位，前臂旋轉(zhuǎn)受限，橈骨頭處壓痛。4．X線檢查陰性治療手法複位術(shù)者一手握患肢腕部，另手拇指壓在橈骨頭，輕度牽引下，旋轉(zhuǎn)前臂，可感到輕微的彈響聲，即告複位。小兒能用患手取物，說(shuō)明複位。複位後不必固定，告誡家長(zhǎng)不可再牽拉，以免再發(fā)。第九節(jié)

前臂雙骨折

解剖概要

前臂由橈、尺二骨組成，兩端有上、下橈尺關(guān)節(jié)相連，中間被骨間膜加固。旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是前臂的獨(dú)有功能，以中立位為基點(diǎn)，旋前旋後幅度之和可達(dá)170°左右。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)旋前中立位旋後骨間膜是一堅(jiān)韌的纖維組織，附麗於橈、尺骨間脊，纖維走向由橈骨斜下尺骨，因此在傳達(dá)暴力下，橈骨骨折平面高於尺骨骨折，或一側(cè)骨折，另一側(cè)為上或下端的脫位。橈、尺骨幹附有眾多肌肉，功能複雜（屈伸，旋轉(zhuǎn)），因此骨折後，導(dǎo)致複雜的移位，治療十分困難。

病因與分類

1．直接暴力2．間接暴力3．扭轉(zhuǎn)暴力部位上、中、下1/3臨床表現(xiàn)和診斷外傷史疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。骨摩擦音及異常活動(dòng)，骨擦音（骨傳導(dǎo)音減弱或消失）。

X線片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，可明確骨折類型，及是否合併橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨幹骨折合併橈骨頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨幹下1／3骨折合併尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折治療原則兩骨骨折端對(duì)位、對(duì)線良好矯正旋轉(zhuǎn)移位恢復(fù)兩骨的生理長(zhǎng)度(一)手法複位外固定麻醉後，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°位橈骨上1/3骨折前臂旋後位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夾擠分骨，端提擠按，折頂迴旋在雙骨折中，先整複穩(wěn)定性骨折（橫斷）不穩(wěn)定型雙骨骨折，應(yīng)手術(shù)治療孟氏骨折先整複橈骨頭脫位，後整複尺骨骨折蓋氏骨折先整複下橈尺關(guān)節(jié)脫位，後整複橈骨骨折夾板固定夾板固定，用三角巾懸吊患肢石膏托固定用前、後側(cè)石膏夾板，腫脹消退後，改為石膏管型固定一般在8-12周達(dá)臨床癒合(二)切開複位內(nèi)固定(1)手法複位失敗。(2)開放性骨折。(3)合併神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形癒合或畸形癒合。(三)康復(fù)治療抬高患肢，注意觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及肢端血供情況2周手指腕關(guān)節(jié)活動(dòng)

4周肘肩關(guān)節(jié)活動(dòng)

8~10周骨折臨床癒合前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)第十節(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折

fractureofthedistalradius解剖概要橈骨下端關(guān)節(jié)面上3cm以內(nèi)的骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處關(guān)節(jié)面掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)下尺橈關(guān)節(jié)橈骨莖突高於尺骨關(guān)節(jié)面1~1.5cmvolar-tiltulnar-inclination病因與分類多為間接暴力，跌倒，手部著地。伸直型骨折（Colles)向背側(cè)移位屈曲型骨折（Smith)向掌側(cè)移位橈骨下端背（掌）側(cè)緣骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton)一、伸直型骨折(Colles骨折)Pouteau17831814年Abaham

Colles描述最常發(fā)生的骨折之一,約占全身骨折的6.7~11%,多發(fā)生於中老年,女性多於男性受傷機(jī)制前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地。直接暴力，打擊橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)。青少年骨骺未閉合為骨骺分離。臨床表現(xiàn)和診斷腕部腫痛，活動(dòng)受限，可見皮下淤癍，側(cè)面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。X線檢查合併下橈尺關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折A銀叉畸形；B槍刺樣畸形Colles骨折的X線表現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向