大病醫(yī)療救助申請書

未知驅(qū)動探索，專注成就專業(yè)大病醫(yī)療救助申請書一、基本情況申請人姓名：[填寫申請人姓名]性別：[填寫申請人性別]年齡：[填寫申請人年齡]聯(lián)系電話：[填寫申請人聯(lián)系電話]家庭住址：[填寫申請人家庭住址]疾病名稱：[填寫疾病名稱]治療醫(yī)院：[填寫治療醫(yī)院]二、申請?jiān)蛭一加衃填寫疾病名稱]，已經(jīng)確診為大病，并且已經(jīng)在[填寫治療醫(yī)院]進(jìn)行了治療。由于疾病的嚴(yán)重性和長期治療的需要，給我的家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。我家庭的收入主要來源是[填寫收入來源]，但由于疾病治療消耗了大量的資金，導(dǎo)致我們已經(jīng)無法承擔(dān)進(jìn)一步的治療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的高昂使我家陷入了困境，我希望能夠得到社會的幫助，申請大病醫(yī)療救助。三、收入及財(cái)務(wù)狀況我的家庭收入主要包括工資、補(bǔ)貼等，每月的收入大致為[填寫每月收入金額]。同時(shí)，我家的固定支出包括房租、水電費(fèi)、食品費(fèi)等，合計(jì)每月支出約[填寫每月支出金額]。由于疾病治療的需要以及其他家庭開銷，我已經(jīng)無法承擔(dān)進(jìn)一步的醫(yī)療費(fèi)用。目前，我已經(jīng)向親友借貸了一部分資金，但仍然無法滿足治療所需。四、需要救助的費(fèi)用及用途根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療，包括手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用。根據(jù)初步的估計(jì)，總費(fèi)用約為[填寫總費(fèi)用金額]，其中手術(shù)費(fèi)用為[填寫手術(shù)費(fèi)用金額]，藥品費(fèi)用為[填寫藥品費(fèi)用金額]，康復(fù)費(fèi)用為[填寫康復(fù)費(fèi)用金額]。我希望能夠通過申請大病醫(yī)療救助，得到一定的經(jīng)濟(jì)援助，以減輕我家庭的負(fù)擔(dān)，并順利進(jìn)行治療。這樣我就能早日康復(fù)，重新回到正常的工作和生活中。五、其他申請材料診斷證明：請?zhí)峁┮呀?jīng)確診的醫(yī)生診斷證明，證明我患有大??；財(cái)務(wù)證明：請?zhí)峁┪壹彝サ你y行流水、工資單或其他相關(guān)財(cái)務(wù)證明，以證明我家庭的經(jīng)濟(jì)狀況；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票：請?zhí)峁┮呀?jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，以證明我已經(jīng)進(jìn)行了治療。六、申請人陳述我鄭重聲明，以上申請所提供的材料和信息真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在任何虛假情況。青睞和信托，我完全尊重相關(guān)救助政策和程序，并愿意接受相關(guān)機(jī)構(gòu)的審核和調(diào)查。我真心希望能夠得到大病醫(yī)療救助，以減輕我和我的家庭的負(fù)擔(dān)，能夠盡早恢復(fù)健康，重新投入工作和生活。申請人簽名：___________日