國家心力衰竭指南（2023版）解讀

國家心力衰竭指南(2023版)解讀1

心衰的定義、分類和分期2

心衰的評估和診斷3

心衰的預(yù)防4

HFrEF的治療目錄5

HFmrEFCONTENTS6

HFpEF7

HFimpEF和HFrecEF8

急性心衰國家心力衰姆指南(2023版)解讀9)

心臟康復治療10)

心力衰竭惡化"

晚期心力衰竭

右心衰竭13

】

心衰病因或合并癥

特殊心衰人群管理心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量控制1412目錄CONTENTS國家心力衰竭指南(2023版)解讀國家心力衰竭指南2023(精簡版)國家心血管病中心

國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會

中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會

中國循環(huán)雜志編輯

委員會【摘要】

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末階段，已經(jīng)成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生

問題。近年來，心衰的診斷、治療、預(yù)防和管理等方面都取得了重大的進展。本指南將結(jié)合國內(nèi)外

研究進展，介紹心衰的定義、分類、分期、評估、診斷、預(yù)防、治療及管理，以及心衰的醫(yī)療質(zhì)量控制等，

以期為提高我國心衰綜合管理水平提供指導?！娟P(guān)鍵詞】

心力衰竭；

指南；

中國；

更新；

全面近年來，全球在心力衰竭(心衰)臨床和研究方面取得了諸多進步。國家心力衰竭指南(2023版)解讀本指南采用國際通用方式對診療措施標明相應(yīng)的推薦類別(表1)和證據(jù)水平(表2)。

表1

推薦類別分類、定義及相關(guān)術(shù)語表2

證據(jù)水平分類及定義推薦類別

定義

術(shù)語1類Ⅱ

類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類有證據(jù)已證實和(或)一致公認為有益、有用和有效的操作或治療有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療可能是合理的有證據(jù)已經(jīng)證實和(或)一致公認為無用和(或)無效，甚至這些操作或治療對一些病例可能有害推薦/建議應(yīng)該考慮可以考慮不推存不建議證據(jù)水平定義證據(jù)水平一資料來源于多項隨機對度研究或控萃分所A級證據(jù)水平資料來源于單項隨機對照研究或多項非隨機對照

B級

研究證據(jù)水平僅為專家共識、建議、小型臨床研究、回顧性研究或C級

注冊登記研究國家心力衰竭指南(2023版)解讀1.定義。心衰是一種復雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：(1)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；(2)產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；(3)通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學檢查提示心室

充盈壓升高的客觀證據(jù)。心衰的定義、分類和分期國家心力衰竭指南(2023版)解讀2.分類。根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度可以分為慢性心衰CHF

和急性心衰AHF。AHF

有兩種形式：>

一

種是慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重，稱為“急性失代償性心衰(ADHF)”,是AHF

的主要

形式之一，約占80%~90%;另一種是既往有或無基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導致的

首次發(fā)作，稱為“新發(fā)的急性心衰”,約占10%~20%。心衰的定義、分類和分期國家心力衰竭指南(2023版)解讀根據(jù)患者初次評估時超聲心動圖檢查的左心室射血分數(shù)LVEF)水平，心衰可以分為三種基本類型：“射血分數(shù)降低的心力衰竭(HFrEF)

”“射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)

”>“射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)

”。>HFpEF

可以進一步分為“射血分數(shù)正常的心力衰竭HFnEF)”

和“射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF)”。心衰的定義、分類和分期國家心力衰竭指南(2023版)解讀心衰患者心臟正常心臟此外，還有幾種特殊類型：“射血分數(shù)改善的心力衰竭HFimpEF)”

“射血分數(shù)恢復的心力衰竭(HFrecEF)”,“射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)"

"改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)”,見圖1。(注：HFEF為射血分數(shù)降低的心力衰喝；HFanHF

為射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF為射血分數(shù)保留的心力衰竭；HFaEF

為射血分數(shù)正常的心力衰喝；HFaEF為射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF

為射血分數(shù)改善的心力衰喝；HFmcEF為射血分數(shù)族復的心力衰喝；HFdnEF為射血分數(shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF為改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭：LVEF為左心室射血分數(shù))圖1

心力衰竭的分類國家心力衰竭指南(2023版)解讀心衰的定義、分類和分期HFrecEFLVEF250%且較基線絕對值提高210%HLVEFS?0%且較著傳地對值采低210%HFimpEF40<LVEF<50%且較基線絕對值提離210%樣燃群LVEF￥40%且較基依施對值降低210%HFrekEF且較基

E對F

5

≥10%線LHFpmpEFLWEF250%EEE8HFmreF

40%<VEF<50%HFmrEF40%<VEF<50%HFnEF50%VEFS65%HFrEFLVEFS40%HFpEF

LVEF250%HFpEFLVEF250%HFsnEFLVEF>65%再次評估、再分類HFEFLVEFS40%初次評估、分類分期

定義和標準A期(心衰風險期)存在心力衰竭的危險因素，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征，無心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常.無反映心臟牽拉或損傷的B期(心衰前期)C期(癥狀性心衰)D期(晚期心衰)生物標志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶

心肌病相關(guān)基因變異或陽性家族史現(xiàn)在或既往無心力衰竭的癥狀或體征.但是存在以下一項異常：(1)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分數(shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙，心室肥

厚、心腔擴大、室壁運動異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動力學測量或無創(chuàng)影像學檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓

升

高

；(3)存在危險因素的患者同時存在：利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高.需除外導致上述生物標志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復因心力衰竭住院3.分期。根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過程可以分為4期：A

期為心衰風險期，B期為心衰前期，C

期為癥狀性心衰期，D

期為晚期心衰(表3)。心衰的定義、分類和分期表3

心力衰竭分期國家心力衰竭指南(2023版)解讀1.臨床評估。(1)病史：評估重點是明確心衰的危險因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因(I類推薦，C

級證據(jù))。(2)家族史：對可疑家族性/遺傳性心肌病導致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集(I類推薦，B級證據(jù))。(3)臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量(CO)降低(低灌注)引起的癥狀和體征。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀2.實驗室檢測。(1)心臟生物標志物檢測：心臟生物標志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度評估(危險分層)及預(yù)后判斷、治療效果評價及指導治療等方面均有重要作用(表4),具體可

參考《心力衰竭生物標志物臨床應(yīng)用中國專家共識》。(2)基因檢測：對于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測，明確遺傳基礎(chǔ)。對于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標準)的患者，推薦一級親屬開展級聯(lián)性的基因檢測和(或)臨床評估(I類推薦，B級證據(jù))。表4心臟生物標志物在心力衰竭評估中的推薦類別和證據(jù)水平臨床應(yīng)用B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白1或T可溶性生長刺激表達基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險分層及預(yù)后評價治療效果評價指導治療高危人群篩查1類1類級級1類1類級級Ⅱa類B級Ⅲb類B級Ⅱa類B級B級B級b

類Ⅱa類類B級B費C級注：*針對心力衰竭病因急性冠狀動脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；“針對急性心力衰竭患者；“針對慢性心力衰竭患者。

-;無相關(guān)

推薦心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀3.無創(chuàng)性心臟影像學檢查。(1)心電圖和(或)動態(tài)心電圖(Holter)檢查：標準12導聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評價(I類推薦，C

級證據(jù)),Holter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型(I類推薦，C

級證據(jù))。(2)超聲心動圖檢查：是心衰患者首選的心臟影像學檢查方法，可用于：①心衰的診斷和鑒別診斷(I類推薦，C

級證據(jù))。對于疑診心衰患者，首選經(jīng)胸超聲心動圖TTE)

檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，協(xié)助診斷心衰和分類。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀②心衰病情嚴重程度評估及預(yù)后判斷(I類推薦，C級證據(jù))。③心衰的治療效果評價(I類推薦，C

級證據(jù)):根據(jù)心衰患者治療后LVEF

及心腔大小的變化，可以評估心衰的治療效果。(3)肺部超聲檢查：有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷(Ⅱa類推薦，B級證據(jù)),還可以評估病情嚴重程度及治療效果(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。(4)X線胸片檢查：可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴重程度評估等(I類推薦，C

級證據(jù))。(5)心臟磁共振(CMR)

檢查：①作為超聲心動圖檢查的重要補充，進一步評估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(I

類推薦，C級證據(jù));尤其是右心衰竭患者，推薦進行CMR

檢查，可以準確評估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變(I類推薦，B級證據(jù))。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀②協(xié)助診斷特定心衰病因(I

類推薦，C級證據(jù)),如致心律失常性右室心肌病、心臟淀粉樣變CA)、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。③評估心肌纖維化特點及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險分層及預(yù)后判斷(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(6)冠狀動脈CT

血管成像或造影檢查：對于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險因素，應(yīng)該考慮冠狀動脈CT

血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(7)核醫(yī)學檢查：缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動脈血運重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評價心肌缺血和活性，指導冠狀動脈血運重建策略(Ⅱb

類推薦，B級證據(jù))。對于疑診淀粉樣轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(ATTR)型CA

患者，推薦應(yīng)用99Tcm

標記的焦磷酸鹽PYP)進行心臟顯像，有助于ATTR

型CA的診斷和鑒別診斷(I類推薦，B級證據(jù))。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀4.有創(chuàng)性檢查及血液動力學監(jiān)測。(1)心內(nèi)膜心肌活檢EMB:對于經(jīng)過規(guī)范治療后仍快速進展的心衰或心室功能不全惡

化，伴或不伴有惡性心律失常和(或)心臟傳

導阻滯，其他無創(chuàng)性影像學檢查評估不能明確診斷時，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗中心進行EMB檢查，有助于特定心衰病因的診斷(Ⅱa類推

薦，B級證據(jù))。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測：主要用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱa類推薦，C

級證據(jù))或計劃行心臟移植或機械循環(huán)支持(MCS)

的晚期心衰患者(I

類推薦，C

級證據(jù))。5.遠程監(jiān)測評估。對于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠程監(jiān)測指導調(diào)整藥物治療，有助于減少心衰再住院風險(Ⅱb

類推薦，B級證據(jù))。6.運動耐量評估。(1)6分鐘步行試驗(6MWT):

能夠評價心衰患者的整體活動能力和功能儲備，與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。推薦心衰患者初次診斷及隨訪時定期復查6MWT,評估患者活動耐量(I類推薦，C級證據(jù))。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)心肺運動試驗(CPET):

是目前評估心肺整體代謝功能和運動耐量的“金標準”,有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評價。對于計劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進行CPET

評估運動耐量(I類推薦，B級證據(jù))。7.生活質(zhì)量評估。生活質(zhì)量QoL)是心衰患者綜合評估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期開展(Ⅱa類推薦，C級證據(jù))。主要包括明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。8.容量狀態(tài)評估。容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準確評估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復雜，而且動態(tài)變化。心衰的評估和診斷國家心力衰竭指南(2023版)解讀可疑心力童端·心力衰竭危險因素·心力衰竭癥狀體征·心電圖檢查異?！ば仄蚍尾砍暜惓７羌毙园l(fā)

生任一利鈉肽升高：BNPa35pgmLNT-POBNPz12Spg/mL超聲心動圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常必要時其他影像學檢查慢性心力查竭可能性小考慮其他疾病HFmeEF40W<LVEF<50%容量評估步驟如下：首先，根據(jù)患者癥狀、體征，體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；其次，根據(jù)實驗室指標(如利鈉肽水平)、X

線胸

片及超聲心動圖檢查，進一步評估容量狀態(tài)；最

后，如果上述常規(guī)評估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動力學檢查。總之，推薦心衰患者在初始評估、定期隨訪及病情惡化時及時評估容量狀態(tài)，指導治療方案調(diào)整(I類推薦，C級證據(jù))。9.診斷流程。心衰的診斷流程見圖2。注

：(BNP為B型利的款；HFauEF

為射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFpEF為射血分數(shù)保留的

心力衰竭：LVEF為左心案射血分數(shù)；NT+mRNP為N末

端B型利的教原)圖2

心力衰竭的診斷流程心衰的評估和診斷任一利鈉款升高：BNPa100pg'mLNT-PIOBNP2300pg/mL國家心力衰竭指南(2023版)解讀急性心力衰竭可能性小考忠其他疾病心

力衰竭診新明確根據(jù)LVEF水平分型HFpEFLVEFaSOMHFrEFLVEFS40%姓否否否否推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于高血壓患者.推薦積極降壓治療.預(yù)防心衰的發(fā)生對于高血壓患者.推薦降壓治療目標為血壓<130/80mmHg對于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT-2抑制劑，減少心衰的發(fā)生和住院風險對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2抑制劑(達格列凈或恩格列凈)治療，降低心衰住院或

心血管死亡風險對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心衰住院風險對于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽、司關(guān)格魯肽)減輕并維持體重對于高心衰風險的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動劑對于高心衰風險的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀對于高心衰風險的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀1類I類1類1類1類1類A級B級級_A級A級A組Ⅱa類πb類血天B級B級B級1.針對心衰A期患者的一級預(yù)防。主要是通過控制心衰的危險因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運動、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，延緩或減少心衰的發(fā)生(表5)。注

：GLP-1為胰高血糖素樣肽-I;SGLT-2為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2;心衰為心力衰竭。1mmHg=0.133kPa心衰的預(yù)防表5心力衰竭A期患者一級預(yù)防推薦意見[2*m]國家心力衰竭指南(2023版)解讀推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于無癥狀的LVEF<40%患者(無論是否有AMI病史),推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心衰的發(fā)病風險及死亡風險對于AM1后LVEF≤40%患者，如果不能耐受ACE1治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心衰的發(fā)病風險及死亡風險

對于AM1后LVEF≤40%患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風險對于AMI血運重建后患者.推薦早期應(yīng)用醛固酬受體拮抗劑改善心室重構(gòu)對于AMI至少40天，接受規(guī)范藥物治療后LVEF<30%,NYHA心功能分級1級，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植

入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風險對于AM1血運重建后患者.應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT-2抑制劑改善心室重構(gòu)對于AM1血運重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)1類1類1類1類1類Ⅱa類Ⅱb類A級B級B級C級B級C級C級2.針對心衰B期患者的治療。適用于心衰A

期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時，推薦采取強化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(I類推薦，C

級證據(jù)),見表6。表

6

心

力

衰

竭B

期患者的治療推薦意見[注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI為急性心肌梗死；ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑；ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶排制

劑；ICD

為植入式心臟轉(zhuǎn)復除顏起搏器；LVEF為左心室射血分數(shù)；NYHA

為組約心臟協(xié)會；SCD

為心臟性猝死；SCLT-2為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運

蛋白-2;心衰為心力衰竭心衰的預(yù)防國家心力衰竭指南(2023版)解讀HFREF的

治

療國家心力要每行12023)解讀1.藥物治療。(1)利尿劑：利尿劑是HFrEF

患者標準治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。對于伴有容量超負荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負荷，改善心衰癥狀(I類

推薦，B級證據(jù))。首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼(I類推薦，C

級證據(jù))。托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。(2)腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB)和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

三種。ACEI

是被臨床研究證實能降低HFrEF

患者死亡風險的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風險及心衰住院風險，HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀不同種類ACEI

藥物具有“類效應(yīng)”。不能耐受ACEI

患者，ARB

治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風險。PARADIGMHF

研究顯示，與依那普利比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低HFrEF

患者心血管死亡或心衰住院風險。但是，LIFE研究顯示，與纈沙坦比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療嚴重HFrEF,

即紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能IV級患者，并不能顯著降低N

末

端B型利鈉肽原(NTproBNP)

水平，且高血鉀風險明顯升高，與患者對

沙庫巴曲/纈沙坦(即使是低劑量)的耐受性差有關(guān)。適應(yīng)證見表7。表7

HFEF

患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見推薦意見

推薦級別

證據(jù)水平NYHA心功能分級Ⅱ級或里級的慢性HFEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心衰住院和死亡風險NVHA心功能分級Ⅱ-IN級的慢性HF;EF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI降低心衰住院和死亡風險NYHA心功能分級Ⅱ-IN級的慢性HFrEF患者，如果對于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB降低心衰住

院和死亡風險NYHA心功能分級Ⅱ級或重級，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI進一步降低心衰住院和死亡風險應(yīng)用ACEI同時或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNI有血管神經(jīng)性水腫病史的HFEF患者，不推薦使用ACEI或ARNI1類1類1類1類A-級A級A級B級B級Ⅲ類Ⅲ類C級注

：ACEI

為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑：ARNI

為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑：HFEF

為射血分數(shù)降

低的心力衰竭；心衰為心力衰竭HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀(3)β受體阻滯劑：HFrEF

患者在利尿劑和ACEI

治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學

證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死

亡、心衰住院及心臟性猝死SCD)風險。不同

β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不

具有“類效應(yīng)”。HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA):

在ACEI

和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA

可以降低HFrEF

患者的全因死亡風險、心衰住院風險及SCD

風險。(5)鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)

抑制劑：DAPAHF研究及EMPERORReduced

研究顯示，HFrEE患者在指南指導的藥物治療(GDMT)基礎(chǔ)上聯(lián)合達格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風險。(6)竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定：竇性心律(心率≥70次/min)

的HFrEF

患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院風險。(7)口服洋地黃類藥物地高辛：LVEF≤45%

的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風險。HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀(8)口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱：VICTORIA

研究顯示：對于有癥狀(NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級),近期發(fā)生過心衰加重事件，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管

死亡和心衰住院風險。(9)聯(lián)合用藥：目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡和心衰住院風險的GDMT

主要包括ARNI/ACEI

(或ARB)、β受體阻滯劑、MRA

及SGLT2抑制劑四類藥物，稱為“新四聯(lián)(quadruple)”

。推

薦患者在血液動力學穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物(I類推薦，B級證據(jù));

如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種GDMT藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或MTD(I

類

推薦，B級證據(jù))。HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀藥物種類或名稱推薦意里推薦

級別證據(jù)

水平利尿劑ACEIARNIARBB受體阻潛劑酪A酬受體指抗刻SCLT-2抑制制維立西喊伊伐布雷定地高辛存在液體溏留證據(jù)的應(yīng)軟性(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)HFEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體溶留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對于紙往或日前存在心衰癥狀(NVHA心功能分級■-N級)的設(shè)性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI1,降低心衰住院和死亡風險NYHA心功能分級Ⅱ級或重級的HFrF患者，推薦應(yīng)用AHN1,降低心衰住院和死亡風險NVHA心功能分級衛(wèi)圾或目級的HFF患者，如果能夠耐受ACJ或ARB,推薦換用ARNI,進一步降低心表住院和死亡風險對于既往或日前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的慢性HFEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB.降低心衰住院和死亡風險對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NVHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFRF患者，只要無禁總證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學研究證據(jù)的β受體阻滯刻(比索洛爾，關(guān)托洛爾，卡維地洛),降低心意住院和死亡風險對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用醛回酬受體拮杭刻，降

低心衰住院和死亡風險對于有癥狀(NTHA心功能分版Ⅱ-IN級)的HFEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學證據(jù)的SCLT-2抑制劑(達格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風險對于有癥狀(NVHA心功能分級■-N級),近期發(fā)生過心哀加重事件，LVEF<45%的心哀患者，推薦在標準治療基磁上盡早加用維立西呱，降低心血管死亡和心衰住院風險對于已達目標劑凝或最大耐受劑量的B受體阻滯胡等GDMT后NTHA心功能分級Ⅱ-N級、LNEF35%,竇性心律，心率270次/ain患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險對于不能耐受或禁總使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NVHA心功能分級Ⅱ-N級，LVEF≤35位，竇性心律，心率》70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定.降低心衰住院和心血管死亡風險對于接受CDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFiF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風險，尤其是合開心房衡動伴快心室率(心率)100次Nmin)患者1

類1類1

類1

類T類1類1類1第#

級圍國B

級AMAm板

國u

類類u

類

a

類H的B級C級B級注：AC日為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB為血管緊來素Ⅱ受體阻斷劑；ARNI

為血管緊張素受體腦哮肽酶沖制劑；CDMT

為指南指導的

藥物治療：1WmBP為射血分數(shù)降低的心力衰喝；LVBF為左心室射血分數(shù)；SGLF2

為鈉，葡藥糖共轉(zhuǎn)運蛋白之；心套為心力衰喝HFrEF的治療關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。國家心力衰竭指南(2023版)解讀表8

HFEF

患者藥物泊療的推薦匯總推薦意見薦

證

據(jù)級

別

水

平接受GDMT3-6個月后仍有癥狀(NVHA心功能分級1-N級),實性心律，QRS波形態(tài)為LBHB,QRS網(wǎng)制>150ms.LNEF619%,排薦植人CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風險和心衰住院風險接受CDNT-6個月后仍有癥狀(N1HA心功能分級】-下級),實性心律，QHS減形態(tài)為LHBB.RS網(wǎng)期130-149m.LNEF<59%,應(yīng)該考慮植人CRT,改善癥狀和生法質(zhì)量，減少全因死亡風險和心衰住院風險接受GDHT6個月后仍有癥狀(NA心動能分級Ⅱ-N級),竇性心律，QRS波形態(tài)為春LREB(尤其是NCD).QBS網(wǎng)期>150mm,LVEF<39%,應(yīng)該考慮植人CHT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風險和心衰住院風險存在高度房室傳導陽毒，具有傳挽心室起排適應(yīng)證患者，如果LNEFs50%,應(yīng)該考電植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少

全國死亡和心衰住院風險既往接受代使起排器或ICD植入的HFEF患者，發(fā)生心衰惡化，GDVT不能改善，預(yù)汁高比網(wǎng)右心室起博(>40咯),應(yīng)該考慮將起博器升級為CRT,或ICD升級為CRTD接受CDMT3-6個月后仍有應(yīng)狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級),寶性心律，QRS波形態(tài)為事LEBB,QBS間期為130-149msLNEF<39%.可以考慮植人CRT,改養(yǎng)癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風險和心衰住院風險QRS間制<130ms的患者，不推薦植入CRTNYHA心功的分級N級，件有嚴重癥狀(衰刺)或合開癥，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的非治性HF患者，不推

卷檻人CIT1類類ⅡmⅡⅡ

類BBEBBB組C級2.心血管植入型電子器械治療(CIED)。目前CIED包括植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫

起搏器(ICD)、心臟再同步化治療CRT)

及心肌收縮力調(diào)節(jié)器CCM)

等，均強調(diào)病因治療和給予必要的3～6

個月的GDMT。具體推薦意見見表9、

10。推器意見排

春

證

期

規(guī)

別

水

平既往發(fā)生過惡性室性心律失常伴有血族動力學不犯定或心能馨停事件，預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HF&F患者，推薦植人CD進行二級預(yù)防，降低SCD和全國死亡風險接受GDMT3-6個月后，STHA心功衡分級目-厘級，LNEF<39%,預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血性病因(急性心肌模死至少40d后)或奉缺血性病因的HFEF患者，推薦植人ED進行一級預(yù)防，降低全因死亡或SCD風險

對于無起辨適應(yīng)證或經(jīng)靜脈植人ICD失政或禁總患者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下核人ND對于知期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌使死后aDa內(nèi)或高位春缺血性)的HFF患者，可以考慮可穿數(shù)式CD作為植人CD的過激治療2性心肌控死0d內(nèi)患者，不推養(yǎng)植人CDNVHA心功能分級下級，伴有嚴重應(yīng)狀或合并癥，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)制為命不足1年的難治性材FF患者。不推薦植人ICD1

類奧Ⅱa費b

圓M四A體國B級C級注；CMT為指南指導的兩物治療；IHT為射血分數(shù)降低的心力衰竭；D為植入式心拋轉(zhuǎn)復除醫(yī)起排器；LVI為左心室射血分數(shù)；

ND

為C

班性掉既表10HFEF患者應(yīng)用CKT推薦意見匯總注：CHT為心臟再同步化治療；GHT-D為心單再同步化治療除據(jù)起搏器；CDMT為指南指導的藥物治療；HTF為射血分數(shù)降低的心力衰

竭：CD

為植人式心駐轉(zhuǎn)復除顏起搏器；IVCD

為室內(nèi)傳導阻滯；1陽B

為左束支傳導陽滑；LVFF

為左心室射血分數(shù)：心食為心力食喝HFrEF的治療國家心力衰竭指南(2023版)解讀表9HFrEF患者應(yīng)用ICD的推薦意見匯總類

國3.治療流程。HFrEF患者的治療流程詳見圖3。HCD

為植人式心型材復除集起厚器，LB為左來變的等用理，上NF

為左心空射由分數(shù)，A

為能度質(zhì)激素受體材院，T國作C加分會：52F2為作圖》提性心力和離所治療流程HFrEF的治療世化別有面療》-個月wmacRWU05借有心力中住

；AO□為面管家很表轉(zhuǎn)換期得制用，AEB為面管加像表是受體制別，B51

為面管繁像表受體和碎能溺得制用，CRT為(程再

同步化治療：m為射南分教輕度所位的心力套測，H工為句面分的保目的心方衰，為部在分數(shù)好低的心方親，

者

88

應(yīng)

應(yīng)邊

準養(yǎng)成間國家心力衰竭指南(2023版)解讀工用直風動的C基生培熔整負好黃，國計生在*C

方就化用地明RHFMREF國家心力要每行12023)解讀目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似(表11)。表11

HFmrF

患者的藥物治療推養(yǎng)匯總注：AC日為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑材劑；ARB為血管緊張素重受體阻斷劑；ABNI為血管緊張素受體觸葉肽酶抑制劑；HFarHF為射血分數(shù)

輕度降低的心力衰竭；SCLT-2為鈉·葡茍?zhí)枪厕D(zhuǎn)運蛋白-2;心衰為心力衰竭藥物種類

推著意見SCLT-2抑制劑利尿刻A

C

E

或

A

R

B

或

ARNIB受體陽滯劑醛團酮受體拮抗劑對于有癥狀(NVHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFmEF患者，無論是否存在糖尿病，拖薦應(yīng)用SGL,T-2抑制劑(達格列凈或思格列凈).降低心衰住院風險或心血管死亡風險存在液體溜留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ-IN級)HFmrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體滴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFmEF患者，可以考慮應(yīng)用ACB或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風險對于有癥狀(NVIA心功能分級Ⅱ-N級》的HFasHF患者，尤其是室性心律患者，可以考慮應(yīng)用有播證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑，屏低心血管死亡和心衰住院風險對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFaeEF患者，可以考慮應(yīng)用醛困酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風險1類1類Ⅱa類a類a

類C緩C級C級C級HFmrEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀推薦

緩別證據(jù)

水平EMPERORPreserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達格列凈(10mg/d)治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險。關(guān)于慢性HFmrEF患者的主要藥物治療推薦見圖3。重性查社心方常間復生江樣直風地方學體庫神量不四宜的重性C律共

412A工生第量

葉世化測省治療)-6個月rA心WU國著RHC延翻態(tài)責重國如通

固通聲0?。?口為在管留復和轉(zhuǎn)預(yù)目制料，級為出份貧保表工受體和新例，AENI為面管留家親受體中制，T為6再同步電的療，HF于為時重分數(shù)輕發(fā)府長的心力親考，HT為時重分教保面的心力親離，下為射建分數(shù)好低的心方CD為殖人式心型材復除育起揮器LB圖為左來文件學和毒，L4F為左心全刺自分數(shù)，MBA為能皮質(zhì)激來受體錯放用：N作心厘協(xié)合，2.2為體-著萄糖共材運質(zhì)白)圖)圖作心力京國的的療速HFmrEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀就化具備驗》考十月

AMFON書有心方重國應(yīng)狀

m6#N南*把照量量大間光向重兩配回件C理圖計生有單1年單醫(yī)響間0RS150e0

生畫有畫

用

南

司閉南司QP*0AS間青健面用畫圖西市HHHTR1HFPEF國家心力要每行12023)解讀1.人群特點。與HFrEF患者比較，通常HFpEF

患者年齡更大，女性更常見，大多有或既往有高血壓，

常缺乏體力活動，合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病T2DM、

心房顫動(房顫)及慢性腎臟病CKD)

的比例相對較高，缺血性心臟病的比例相對較低。2.診斷與評估。(1)診斷標準。包括：①具有HFpEF患者的流行病學和人群特征；②存在心衰的癥狀和(或)體征；③心臟影像學檢查(主要指TTE

檢查)LVEF≥50%;④存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的客觀

證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。(2)評估方法。HFpEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀①心臟生物標志物檢測：檢測利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF

及危險分層；②TTE:

在HFpEF

患者評估中處于核心地位，主要用于評估與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈

壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常；③有創(chuàng)血液動力學檢查：部分HFpEF

患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細血管楔壓(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),運動后PCWP

才明顯升高(≥25mmHg)

。

因此，對于臨床表現(xiàn)、心臟生物標志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時，需通過運動試驗+有創(chuàng)性血液動力學檢查評估。目前認為這是診斷或排除HFpEF的“金標準”,(3)診斷評分系統(tǒng)。美國學者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H2FPEF

評分系統(tǒng)(得分0~9分),歐洲學者基于專家共識開發(fā)了HFAPEFF

評分系統(tǒng)(得分0~6分),用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF

評分≥6分或HFAPEFF評分≥5分提示HFpEF

高度可能；兩個評分各自小于2,需要尋找其他心臟/非心臟問題。HFpEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀醫(yī)

路

有

你有創(chuàng)性血流礎(chǔ)力學檢查(右心學管檢查)*國動試驗確診檢查BaPCNP-15mme

靜息PCNP<1mr*gBPCWPE15mm

且PCWPe2Smne

PCnr:2sm*性NgeF

醫(yī)性FpEF確寶選或者排

除

證需要尋找其他心題/年心臟問題(

注

；NP為B

型利的統(tǒng)，F(xiàn)pLF

為射由分數(shù)保析的心力衰間。NFndNP為N末隔口型利鈉航單。PASP為轉(zhuǎn)動脈農(nóng)縮壓；RCWP為糖毛繼電管費壓。1mslk=033kPa)圖4HhEF

的選斷流程國家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)診斷流程。HFpEF的診斷流程見圖4。左心室舒集功能不全和(成)心里克國壓舟屬的結(jié)構(gòu)相(或)動管岸常者標上要包機如下6個，(10點心重質(zhì)量有數(shù)m2友性):2115gmr

(男檢)。

2)相時塑增厚度=0.42。

))學

了6*

m值作>成15細10omm或

平(8)三實額反溪速2*或估PASP-=36mr*(南性心律)成>40mL/m?

(

心

9老年、女性、肥胖、融乏偏力做語。合并心肉概動、高血壓、糖尿病。慢性腎駐病學春在腫國環(huán)配(或)體據(jù)環(huán)欲血的

你狀和(或)體征如呼根困難，水拼等模心檢查EPEF或

APEFHFpEF經(jīng)像配產(chǎn)心動圖檢香提示左心家射

血分賬m50%,

左心面射電功能本全成心重免量壓開高的提構(gòu)利或

北量屏常有ONPNT-PCOAPTA

高(或正章)吸胸形X地檢查，辯據(jù)配產(chǎn)檢查描示排驗血等HFPEFP分2-6分或

APEFP

評分2-4分'HFPEF

評身HFAPEF

評分=2分分00分評分26分HFpEF危險因意床表用知的檢查3.藥物治療。(1)SGLT2抑制劑：EMPERORPreserved

研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈(10mg/d)

或達格列凈(10mg/d)可以顯著降低HFpEF患者心衰住院的風險。薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑可

以顯著降低HFmrEF

和HFpEF患者的心血管原因死亡或心衰住院的復合終點風險，不論LVEF水平如何。(2)利尿劑：一直以來，利尿劑是治療HFpEF

患者的一線藥物，可以減輕容量超負荷和淤血狀態(tài)。

一般首選袢利

尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。(3)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑：PARAGONHF

研究亞組分析顯示，對于LVEF<57%

的HFpEF患者應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療可以降低心衰住院風險。TOPCAT研究事后分析顯示，對LVEF<55%

的HFpEF

患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管原因死亡和心衰住院風險。根據(jù)上述結(jié)果，美國FDA先后批準了沙庫巴曲/纈沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%

和LVEF<55%

的HFpEF

患者。HFpEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)胰高血糖素樣肽1(GLP1)受體激動劑：STEPHFpEF

研究顯示，對于合并肥胖(體重指數(shù)≥30kg/m2)

、NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級

的HFpEF(LVEF≥45%)患者，GLP1

受體激動劑司美格魯肽治療可以顯著減輕患者的癥狀和活動受限，提高活動耐量，體重下降更明顯。目前，對于HFpEF

患者的藥物治療的推薦意見詳見表12及圖3。表12HFpEF患者的藥物泊療推薦意見匯總排

薦

證

據(jù)推薦意見級別

水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SCLT2押制劑(思格列凈或達格列凈)治療，降低心衰住院風險或心血管死亡對于存在液體滴留深血證據(jù)，有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的HFpEF患者，排薦應(yīng)用祥利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體艇對于HFpEF患者，推薦積極降查并治療病因，心血管及事心血管合并癥在基礎(chǔ)我因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級》的慢性HpBF女性患者(無論L.VWF水平)或LNF<55%-60%的男性患者.應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNK沙庫巴由/強沙坦)治療，降低心衰住院風險在基礎(chǔ)病因治療銷況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEFc55%-60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用MRA(解內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風險對于適合AHNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應(yīng)該考慮應(yīng)用ARB(玖地沙坦)治療，降低心意住院風險慢性HFpEF合并肥胖，NVHA心功能分級■-N級的患者，可以考慮應(yīng)用司美格魯救治療，減輕體重，改善癥狀，提高活動耐量1類1類1頁Ⅱ

類Ⅱ類Ⅱ=費山

則AB級B級B級B級B級B級注

：ARB

為血管緊張求Ⅱ受體陽新劑；ARNI

為血管緊張素受體腦葉弘酶抑制列：HFEF

為射血分數(shù)保留的心力衰喝；LNEF

為左心室射血

分數(shù)；MRA

為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：SGLT-2為鈉-葡藥糖共特運蛋白-2;心套為心力衰竭HFpEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀1.診斷術(shù)語及診斷標準演變。2020年《美國心臟病學會雜志》科學專家組提出HFrecEF的工作定義，包括以下三點：(1)既往LVEF<40%;(2)LVEF提高較基線≥10%;(3)第二次測量LVEF>40%。2021年《心力衰竭的通用定義和分類》中采用了HFimpEF這個診斷術(shù)語，診斷標準為基線LVEF≤40%,第二次測量LVEF>40%且較基線絕對值提高≥10%。2022年美國心力衰竭管理指南中也采用HFimpEF

這個診斷術(shù)語，診斷標準簡化為既往LVEF≤40%,目前LVEF>40%。

目前關(guān)于HFimpEF

和HFrecEF尚缺乏統(tǒng)一的診斷術(shù)語和標準。本指南同時采用HFimpEF

和HFrecEF兩個診斷名詞并提出不同的診斷標準(圖1)。2.流行病學特征。目前文獻報道的HFimpEF

或HFrecEF

的發(fā)生率多在20%~50%之間。HFimpEF

或HFrecEF

患者預(yù)后明顯改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院風險明顯下降。文獻報道復發(fā)率波動在10%~55%之間。TREDHF

研究顯示，“完全恢復”

擴張型心肌病(DCM)

患者在停用GDMT

后6個月內(nèi)有36%~44%復發(fā)。HFimpEF和HFrecEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀3.患者管理。HFimpEF

或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。HFimpEF

或HFrecEF

的管理意見包括(表13):推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于HFimpkF或HFreeEF患者.即使無心衰癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預(yù)后的CDMT(“新四聯(lián)”藥物)對于HFimpEF或HFrecEF患者，應(yīng)該避免大量飲水、過度輸液，醋酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避免心衰復發(fā)對于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復正常，也應(yīng)避免再次妊娠I

類B級口C

級C

級注：GDMT為指南指導的藥物治療；HFimpHF為射血分數(shù)改善的心力衰竭；HFmcHF為射血分數(shù)恢復的心力衰喝；LNEF為左心室射血

分數(shù)HFimpEF和HFrecEF表13HFimpEF或HFneEF患者的管理推薦意見匯總國家心力衰竭指南(2023版)解讀(1)繼續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復發(fā)(Ⅲ類推薦，C

級證據(jù))。對于圍生期心肌病PPCM)

女性，即使LVEF

恢復正常，也應(yīng)避免

再次妊娠(Ⅲ類推薦，C

級證據(jù))。(2)維持藥物治療：對于HFimpEF

或HFrecEF患者，即使無心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復發(fā)風險(I

類推薦，B級證據(jù))。HFimpEF和HFrecEF國家心力衰竭指南(2023版)解讀1.定義、診斷與臨床分類。AHF

是指心衰的癥狀和(或)體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利

鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診。AHF

的診斷通常包括三方面：(1)AHF的病因和(或)誘因；(2)新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和(或)體征；(3)心臟影像學檢查異?；蜓c肽水平升高(圖5)。排除急性心力衰竭診斷

明確急性心力衰竭診新(注：BNP

為B型利的肽；MRpmANP為心房利的款原中間段；NT-pINP

為N

末端B

型利鈉軟原)圖5

急性心力衰竭的診斷流程BNP<100pglmlNT-PIOBNP<300pg'mLMR-proANP<120pmoltBNPzt00pgimLNT-proBNP2300pg/mLMR-ProANP≥120pmalL心電圖檢查胸部X

線檢查超聲心動圖檢查肺部超聲檢查實險室指標檢測血利鈉肽檢測急性心衰心血管疾病史急性心力衰竭病因及誘因(危險因素)急性心力衰竭相關(guān)的癥狀和(或)體征國家心力衰竭指南(2023版)解讀根據(jù)AHF發(fā)作時患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)(包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等)分為“干”和“濕”,以及低灌注的臨床表現(xiàn)(包括四肢皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少、意識模糊、動脈乳酸水平升高等)分為“冷”和“暖”,將患者分為“干暖型”“濕暖型”“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0

.4%~0

.9%(<1%)。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀急性心衰2.治療和管理。(1)初始評估與緊急處理。對疑似AHF

的患者，在首次醫(yī)學接觸的緊急階段(<1h),首要措施是緊急評

估循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)，早期識別心原性休克CS)和急性呼吸衰竭，及時給予循環(huán)支持和呼吸支持，同

時盡快采取綜合評估措施，迅速識別致死性的急性病因和(或)誘因，即CHAMPRICT

[包括急性冠狀動

脈綜合征(ACS)、高血壓危象、嚴重心律失常、急性機械性病因、急性肺栓塞、急性腎功能衰竭、急性感

染、急性心肌炎及急性心包填塞，并啟動相應(yīng)的緊

急治療措施(圖6)。C:

急性冠狀動脈綜合征高血壓危象心排失常M:

急性機械性病因P:

急性腫檢事急性管功能衰竭急性感染急性心肌費總性心包填離否進一步評估和治療圖62作心力在則的初驗評他與第總處理急性心力盤竭的初始評估與緊急是理心原性休克急性呼吸衰端舌識別周要緊急處理的疾病病因和誘因呼吸支持(吸氧、無創(chuàng)機械通氣。

有創(chuàng)機械通氣)首次醫(yī)學接觸后的緊急階段(就診后cth)國家心力衰竭指南(2023版)解讀循嚇支持(藥物、器板)急性期(就診后1-2h)啟動特異性治療精監(jiān)護病房(2)一般處理：包括無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)應(yīng)用GDMT,在住院期間盡可能優(yōu)化劑量(I類推薦，B級證據(jù))。對于存在嚴重低血壓患者，應(yīng)該

考慮適當減少RAS抑制劑劑量(Ⅱa類推薦，C

級證據(jù))。(3)氧療和呼吸支持：①適應(yīng)證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度SpO2)<90%或動脈血氧分壓PaO2)<60mmHg

的患者(I類推薦，C

級證據(jù))。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導管吸氧及面罩吸氧。當效果不滿意或伴有呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min、

SpO2<90%),

應(yīng)該考慮盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)

以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機械通氣使用(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣(I

類推薦，C

級證據(jù))。(4)利尿和減容治療：伴有容量超負荷證據(jù)的AHF

患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療(I

類推薦，B級證據(jù))。推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時間(I類推薦，B級證據(jù))。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑(I類推薦，C

級證據(jù))。持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無顯著差異。對常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療(Ⅱa類推薦，B級證據(jù)),可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF

患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡風險或心衰住院風險。此外，對于AHF

患者伴有嚴重的容量超負荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴重腎功能不全時，可以考慮超濾治療(Ⅱb

類推薦，B級證據(jù))。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(5)血管擴張劑：血管擴張劑治療AHF

在降低患者死亡率和心衰再入院率方面尚缺乏充分證據(jù)。主要適用于AHF

早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓>110mmHg的AHF

患者可以考慮使用血管擴張劑，減輕充血，改善癥狀(Ⅱb類推薦，B級證據(jù));收縮壓在90~110mmHg

的患者，酌情謹慎使用，臨床密切觀察；收縮壓<90mmHg

或存在

癥狀性低血壓的患者，避免使用。常用的血管擴張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。(6)正性肌力藥：對于低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有低灌注表現(xiàn)，對常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周圍灌注，維持終末器官功能(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。對于血壓水平正常，無組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀當器官灌注恢復或(和)循環(huán)淤血減輕時應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶3抑制劑(米力農(nóng))、鈣離子增敏劑(左西孟旦)、洋地黃類藥物(西地蘭、地高辛注射液)等。(7)血管收縮藥或升壓藥：血管收縮藥主要指對外周動脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF

患者(Ⅱb

類推薦，B級證據(jù))。研究顯示，CS

患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素(Ⅱa

類推薦，B級證據(jù))。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(8)阿片類藥物：既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機械通氣比例增多，在ICU

時間及住院時間延長，病死率可能更高。因此，AHF

患者不推薦常規(guī)使用嗎啡(Ⅲ類推薦，C

級證據(jù)),除非發(fā)作時伴有嚴重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。3.CS

的診斷和治療。(1)定義。CS是一種復雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和(或)功能異常引起的心輸出量降低或不足導致嚴重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導致多器官衰竭和死亡。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)診斷標準。在血容量充足情況下出現(xiàn)：①持續(xù)性低血壓，收縮壓<90mmHg

或平均動脈壓MAP)<60mmHg,

持續(xù)>30min,

或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg

或MAP≥60mmHg;②血液動力學障礙，SwanGanz

漂浮導管測量PCWP>15mmHg

且心臟指數(shù)CI)<2.2L

min-1

m2;③同時伴有以下至少一項組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜水惓?，如：意識狀態(tài)改變；肢端或皮膚發(fā)冷、出汗(濕冷)、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑；尿量明顯減

少[尿量<0.5mL

kg-1h-1或<30mL/h];動脈血乳酸水平升高(>2.0mmoL/L)。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(3)臨床分期。CS

過程可以分為5個階段：A(Atrisk)期，稱為危險期；B期(Beginning),稱為CS

開始期；C(Classic)期，稱為典型期；D(Deteriorating)期，稱為惡化期；E(Extremis)

期，稱為極端期或終末期。(4)病因。大致可以分為兩大類：①ACS,尤其是急性心肌梗死AMI),

是導致CS最常見病因。②其他非AMI

相關(guān)的CS,包括暴發(fā)性心肌炎、嚴重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(5)病因治療。對于ACS導致CS

患者，推薦早期侵入式血運重建策略(I類推薦，B級證據(jù)),可以選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或者冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG)。選擇PCI

時推薦僅干預(yù)冠狀動脈的“罪犯病變”,對于其他病變采取分階段血運重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動脈病變(Ⅲ類推薦，B級證據(jù))。(6)血管活性藥物治療。①正性肌力藥：CS

患者應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，維持臟器功能(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。②血管收縮藥：CS

患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥(Ⅱb類推薦，B級證據(jù)),首選去甲腎上腺素。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀(7)MCS。MCS

是合并CS

的AHF

患者重要治療措施之一，可以進一步改善CS

患者的血液動力學狀態(tài)。①短

期MCS:

對于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮短期MCS

改善患者的血液動力學狀態(tài)，維持重要臟器灌注(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP):AMI

相關(guān)的CS

患者

不推薦常規(guī)使用IABP(Ⅲ類推薦，B級證據(jù))。但是對于AMI

合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機械并發(fā)癥

患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP(Ⅱa

類推薦，C

級證據(jù))。體外膜氧合ECMO):

通常采用靜脈動脈ECMO(VAECMO),適用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同時提供左心室輔助和右心室輔助。對于難治性CS

合并呼吸衰竭，常規(guī)

治療效果不佳或血液動力學惡化時可以考慮在有經(jīng)驗中心使用VAECMO(Ⅱb

類推薦，C級證據(jù))。②中長期MCS:

指使用心室輔助裝置，如左心室輔助裝置LVAD)。對于應(yīng)用短期MCS

后仍不能維持組織灌注

或依賴短期MCS

的難治性CS患者，綜合評估后可以考慮有經(jīng)驗中心應(yīng)用長期MCS(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。急性心衰國家心力衰竭指南(2023版)解讀盡早停用血管活性藥最低劑量最短療程CRRT緩慢連續(xù)超濾血液濾過血瘦透析LVAD*否臨床穩(wěn)定姑息治療(注：CRRT;連續(xù)腎臟替代治療；CDMT;

指南循導的藥物治療；INTERMACS;機械塌助循環(huán)支持的機構(gòu)問登記；LVAD?左心室輔助裝置：“在評估禁總癥和相對禁總癥后，INTERMACS分級2-4級為植入LNAD

的最住時機，INTERMACS分級5-6級合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評估LVAD治療)臨床診斷急性心力衰竭

4.治療流程。AHF

患者的治療流程詳見圖7。血管型血壓升高為主血管擴張劑利尿別心臟型

淤血為主利尿劑血管擴張別H,A。

M:

P:

R

1:C:

T:高血壓危象心律生量急性機械性病因急性腳栓康急性臂功能衰竭急性感染身性心機者

急性心包填塞臨床診斷心原性體克否低氧血癥或急性呼吸查端正性肌力藥血管收增藥利

尿

劑(低灌注改善后)血管擴張劑利尿刻

正性肌力藥急性心衰識別薄要緊急處理的病因和

請因(CHAMPRICT)呼吸支持(吸氧、無創(chuàng)機

械通氣成有創(chuàng)機械通氣)國家心力衰竭指南(2023版)解讀進一步評估淤血情況

和外周灌注情況液體治療(擴客)

正性肌力藥干凈型有低灌注無淤血干暖

型無低灌注無淤血濕暖型無低灌注有淤血濕沖型有低灌注有淤血盡早意動GOMT

優(yōu)化