壓瘡治療監(jiān)控流程

壓瘡治療監(jiān)控流程壓瘡存在嗎？無(wú)無(wú)有措施：翻身，營(yíng)養(yǎng)，失禁處理/措施：翻身，營(yíng)養(yǎng)，失禁處理/皮膚護(hù)理不可分期可疑深部組織損傷壓瘡分期判斷不可分期可疑深部組織損傷壓瘡分期判斷 是Ⅰ~Ⅱ期壓瘡嗎？是Ⅰ~Ⅱ期壓瘡嗎？否否是Ⅱ~Ⅱ~Ⅲ期壓瘡嗎？使用水膠體或水化纖維Ⅲ~Ⅳ期Ⅲ~Ⅳ期Ⅰ~Ⅱ期否是Ⅲ~Ⅲ~Ⅳ期壓瘡使用水膠體或水化纖維11．清創(chuàng)術(shù)/藻酸鹽敷料/輔助療法/負(fù)壓吸引2．踝部或足跟穩(wěn)定的焦痂，不應(yīng)去除。附錄1Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（xx年）惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）外周血管病貧血(Hb<8)吸煙885521糖尿病運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)異常截癱4～64～64～6骨/脊柱手術(shù)手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)手術(shù)時(shí)間>6小時(shí)558藥物細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類(lèi)固醇、抗生素最多為4體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類(lèi)型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具20～24.9一般25～29.9高于一般>30肥胖<20低于一般BMI=體重(kg)/身高(m)20123健康薄如紙干燥水腫潮濕顏色異常破潰0111123男女14～4950～6465～7475～80>811212345A—近期體重下降是到B否到C不確定=2并到CB—體重下降評(píng)分0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=3>15kg=4不確定=2C—病人進(jìn)食少或食欲差否=0是=1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分如果>2，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)措施失禁運(yùn)動(dòng)能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁動(dòng)不安冷漠的限制的臥床輪椅012345組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷如果評(píng)分≥10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施

附錄2Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表參數(shù)身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無(wú)動(dòng)于衷不合邏輯昏迷可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)坐輪椅臥床行動(dòng)自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)無(wú)失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321評(píng)分≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施附錄3Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施附錄4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：(一)患者資料性別年齡身高體重（kg）體重指數(shù)（BMI）皮褶厚度（mm）上臂肌圍（cm）血紅蛋白（g/L)白蛋白（g/L)前白蛋白（g/L)臨床診斷（二）疾病狀態(tài)評(píng)分疾病狀態(tài)評(píng)分髖骨骨折，慢性疾病合并以下疾?。焊斡不?、COPD、血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部大手術(shù)，腦卒中，嚴(yán)重肺炎，血液惡性疾病2顱腦損傷，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）3合計(jì)（三）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）評(píng)分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或最近1周內(nèi)進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%--50%12個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或BMI18.5~20.5或最近1周內(nèi)進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%--75%21個(gè)月內(nèi)體重下降>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1周內(nèi)進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%-100%3合計(jì)（四）年齡評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲（0分）；年齡≥70歲（1分）（五）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分調(diào)查者：調(diào)查日期：

附錄5國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）xx年壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、