骨腫瘤病人的護(hù)理

骨腫瘤病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1?了解骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤的X線表現(xiàn)。了解骨腫瘤的外科分期。3?熟悉骨肉瘤、骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)。4.熟悉骨肉瘤的處理原則。5?掌握骨肉瘤病人的護(hù)理措施。導(dǎo)學(xué)案例病人，男，12歲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛4周，加重伴腫脹1周入院。病人4周前跑步后感左膝關(guān)節(jié)疼痛，3天后疼痛消失。1周前踢足球后又感左膝部疼痛并較前加重，自行外涂扶他林軟膏后疼痛減輕。近1周來感左膝部持續(xù)疼痛加重，夜間尤甚，并且發(fā)現(xiàn)左膝外側(cè)腫脹，壓之疼痛加重。發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲正常，體重下降3kg。體格檢查：左大腿下端外側(cè)可觸及3cm包塊，基底界限不清，壓痛明顯，局部皮溫高，無靜脈曲張；左膝關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：血常規(guī)示Hb130g/L,WBC8.5X109/L；左膝關(guān)節(jié)X線示左股骨遠(yuǎn)端溶骨性破壞，在骨破壞區(qū)可見密度增高的針狀新生骨，與骨皮質(zhì)垂直排列，腫塊近端有三角形骨膜反應(yīng)；穿刺活檢病理報告顯示成骨骨肉瘤。問題：病人評估內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？病人術(shù)前應(yīng)用大劑量氨甲蝶呤+多柔比星+順鉑霉素進(jìn)行化療2周，現(xiàn)即將實(shí)施骨肉瘤根治性切除手術(shù)，圍術(shù)期主要的護(hù)理診斷/問題有哪些？針對病人的護(hù)理診斷/問題，如何采取相應(yīng)的護(hù)理措施？一、概述發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以及由其他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。骨腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者來自骨及其附屬組織，后者是由其他部位的惡性腫瘤通過血液或淋巴液轉(zhuǎn)移而來。原發(fā)性骨腫瘤約占全身腫瘤的2%?3%,以良性腫瘤多見。良性骨腫瘤中骨軟骨瘤發(fā)病率最高，惡性骨腫瘤中骨肉瘤發(fā)病率最高。骨腫瘤男性發(fā)病率稍高于女性,病因尚不完全明確,但骨腫瘤的發(fā)生具有年齡和部位的特點(diǎn),如骨肉瘤多見于兒童和青少年,骨巨細(xì)胞瘤多見于成人,而骨髓瘤多見于老年人。解剖部位對腫瘤的發(fā)生也有意義,許多腫瘤生長于長骨的干骺端,如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端,而骨骺則很少發(fā)生。（一）外科分期骨腫瘤的外科分期方法有多種,目前最常用的為Enneking于1980年根據(jù)骨和軟組織間葉性腫瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)提出的G-T-M外科分期系統(tǒng)。這一分期方法反映了腫瘤生物學(xué)行為及侵襲程度,有利于判斷預(yù)后,合理選擇手術(shù)方案,指導(dǎo)骨腫瘤的治療。G（grade）表示病理分級，共分三級：G0表示良性，G1表示低度惡性，G2表示高度惡性。T（tumor）表示腫瘤與解剖學(xué)間室的關(guān)系。T0表示腫瘤局限于囊內(nèi)，T1表示囊外、間室內(nèi)，T2表示間室外。M（metastasis）表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ml表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。良性骨腫瘤分期用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3表示。1（G0，T0，M0），靜止性腫瘤，有完整的包囊。2（G0，T1，M0），生長活躍，仍位于囊內(nèi)或?yàn)樽匀黄琳纤钃酢?（G0，T2,M0），具有侵襲性。惡性骨腫瘤分期用羅馬數(shù)字I、II、III表示。每期又分為A（間室內(nèi)）和B（向室外）兩組。IA（G1，Tl，M0），低度惡性，間室內(nèi)病變;IB(G1,T2,M0)，低度惡性，間室外病變；IIA(G2,T1,M0)，髙度惡性，間室內(nèi)病變；IIA(G2,T2,M0)，髙度惡性，間室外病變；IIIA(G1?2,T1,Ml)，間室內(nèi)病變，有轉(zhuǎn)移；IIIA(G1?2,T2,M1)，間室外病變，有轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)疼痛疼痛是生長迅速的骨腫瘤最顯著的癥狀。惡性骨腫瘤幾乎均有局部疼痛，開始時為輕度、間歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并有局部壓痛。良性骨腫瘤生長緩慢，多無疼痛或僅有輕度疼痛，少數(shù)良性骨腫瘤，如骨樣骨瘤可因反應(yīng)骨的生長而產(chǎn)生劇痛。腫塊和腫脹惡性骨腫瘤局部腫脹和腫塊常發(fā)展迅速，表面可有皮溫增髙和淺靜脈怒張。良性骨腫瘤生長緩慢，病程較長，通常被偶然發(fā)現(xiàn)。功能障礙和壓迫癥狀位于長骨干骺端的骨腫瘤多鄰近關(guān)節(jié)，由于疼痛、腫脹和畸形，可使關(guān)節(jié)腫脹和活動受限。腫塊巨大時，可壓迫周圍組織引起相應(yīng)癥狀，如位于骨盆的腫瘤可引起機(jī)械性梗阻，表現(xiàn)為便秘與排尿困難；脊柱腫瘤可壓迫脊髓，出現(xiàn)截癱。病理性骨折腫瘤生長可破壞骨質(zhì)，輕微外力引發(fā)病理性骨折常為某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的常見并發(fā)癥。其他晚期惡性骨腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、食欲下降、體重下降、低熱等全身癥狀。惡性骨腫瘤可經(jīng)血流和淋巴向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移。（三）輔助檢查影像學(xué)檢查X線檢查對骨腫瘤診斷有重要價值。它能顯示骨與軟組織的基本病變，判斷腫瘤的良、惡性。良性骨腫瘤呈膨脹性骨病損，密度均勻，邊界清楚。惡性骨腫瘤X線檢查表現(xiàn)為病灶不規(guī)則，密度不均，邊界不清。骨質(zhì)破壞呈蟲蝕樣或篩孔樣°CT、MRI或核素骨顯像檢查可輔助診斷。數(shù)字減影血管造影（DSA）可顯示腫瘤的血供，并能進(jìn)行選擇性血管栓塞和注入化學(xué)治療藥物。病理學(xué)檢查活檢組織的病理學(xué)檢查是確診骨腫瘤的唯一可靠檢查。活檢組織可以通過切開或穿刺針吸獲得。實(shí)驗(yàn)室檢查惡性骨腫瘤病人有廣泛溶骨性病變時，可有血鈣升高；血清堿性磷酸酶升高有助于成骨骨肉瘤診斷；男性酸性磷酸酶升髙對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移有意義；血、尿中Bence-Jones蛋白陽性提示漿細(xì)胞骨髓瘤?，F(xiàn)代生物技術(shù)檢測電子顯微鏡技術(shù)和免疫組織化學(xué)技術(shù)已成為常規(guī)病理檢查，流式細(xì)胞術(shù)用于了解骨腫瘤的分化程度、良惡性、療效和預(yù)后等。細(xì)胞遺傳學(xué)研究揭示了骨腫瘤中有常染色體異常，能協(xié)助早期診斷和進(jìn)行腫瘤分類。（四）處理原則骨腫瘤的治療應(yīng)以外科分期為指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，盡量做到既切除腫瘤，又保全肢體。良性骨腫瘤以手術(shù)切除為主，手術(shù)方式有兩種。刮除植骨術(shù)徹底刮除病灶組織至正常骨質(zhì)，使用藥物或燒灼方法殺滅殘存腫瘤細(xì)胞。刮除后空腔內(nèi)置入填充材料。填充材料中以自體骨較好，但來源少，完全愈合較慢，療程長；也可使用骨水泥等其他生物活性骨修復(fù)材料。外生性骨腫瘤切除術(shù)將腫瘤自基底部正常骨質(zhì)處切除，如骨軟骨瘤切除術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是完整切除腫瘤骨質(zhì)、軟骨帽及軟骨外膜，防止復(fù)發(fā)。惡性骨腫瘤通常采用以手術(shù)治療為主，以化療、放療和生物治療為輔的綜合治療。(1)非手術(shù)治療化療：化療特別是新輔助化療的應(yīng)用，大大提髙了惡性骨腫瘤病人的生存率和保肢率。目前主張術(shù)前化療，術(shù)后再根據(jù)細(xì)胞的反應(yīng)交替應(yīng)用不同化療方案。放療：放療可抑制和影響惡性骨腫瘤細(xì)胞的繁殖能力。部分骨腫瘤術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療可控制病變和緩解疼痛，降低局部復(fù)發(fā)率。肉瘤對放射治療不敏感。其他治療：如血管栓塞治療、溫?zé)?化學(xué)療法及干擾素、白細(xì)胞介素-2、淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞、集落刺激因子和單克隆抗體等的治療。（2）手術(shù)治療保肢治療：采用合理外科邊界完整切除腫瘤，切除范圍包括腫瘤實(shí)體、包膜、反應(yīng)區(qū)及其周圍部分正常組織。截肢術(shù)：對于病變廣泛和其他輔助治療無效的晚期髙度惡性骨腫瘤，截肢術(shù)仍是重要治療手段。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇安全截肢平面，同時也應(yīng)考慮術(shù)后義肢的制作和安裝。二、惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤、骨髓瘤等，其中骨肉瘤發(fā)病率最髙，其次為軟骨肉瘤。在本節(jié)中主要闡述骨肉瘤病人的圍術(shù)期護(hù)理。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。惡性程度髙，預(yù)后差。好發(fā)于10?20歲青少年，男性多于女性，好發(fā)部位為長管狀骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨和肱骨近端。近年來，由于早期診斷和新輔助化療的發(fā)展，使骨肉瘤的五年存活率大大提髙。（一）病因骨肉瘤從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來。腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織而迅速生長。下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細(xì)胞突變，可能與骨肉瘤形成有關(guān)。病理生理骨肉瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織或未成熟骨。它是一種傾向于退行性和多型性的腫瘤，大多數(shù)病例都由兩種或兩種以上不同形態(tài)的細(xì)胞組成。瘤體一般呈梭形，可累及骨膜、骨皮質(zhì)及髓腔，病灶切面呈魚肉狀，顏色為棕紅色或灰白色。骨肉瘤可分成三種亞型：①成骨型(50%)；②成軟骨型(25%)；③成纖維型(25%)。臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛早期癥狀為局部隱痛，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚，休息、制動或應(yīng)用一般鎮(zhèn)痛藥無法緩解。腫脹和腫塊早期僅感覺局部不適。隨著病情發(fā)展，骨端近關(guān)節(jié)處可見腫塊，發(fā)展迅速，觸之硬度不一，伴有壓痛。病理性骨折腫瘤生長可破壞骨質(zhì)，輕微外力即可引發(fā)病理性骨折，多見于以溶骨性病變?yōu)橹鞯墓侨饬觥Ｆ渌砥诠侨饬隹沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、食欲缺乏、體重下降、低熱等全身癥狀。晚期最易轉(zhuǎn)移至肺，可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、憋氣和呼吸困難。2.體征關(guān)節(jié)活動受限和功能障礙位于長骨干骺端的骨肉瘤多鄰近關(guān)節(jié)，由于疼痛、腫脹和畸形，關(guān)節(jié)活動可出現(xiàn)受限。跛行由肢體疼痛而引發(fā)避痛性跛行，隨著病情的進(jìn)展而加重其他腫塊表面皮溫升高，局部靜脈怒張。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶升高，與腫瘤細(xì)胞的成骨活動有關(guān)。如果手術(shù)完整切除腫瘤后，血清堿性磷酸酶可下降至正常水平，腫瘤復(fù)發(fā)時可再次升高。2?影像學(xué)檢查X線檢查顯示病變多起于長骨干骺端，表現(xiàn)為成骨性、溶骨性或混合性骨質(zhì)破壞。腫瘤生長頂起骨外膜，骨膜下產(chǎn)生新骨，表現(xiàn)為三角狀骨膜反應(yīng)陰影，稱Codman三角。若腫瘤生長迅速，超出骨皮質(zhì)范圍，同時血管隨之長入，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射狀血管方向沉積，表現(xiàn)為“日光射線”形態(tài)°MRI對明確腫瘤的邊界和侵襲范圍幫助很大。處理原則骨肉瘤采用以手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療。明確診斷后，及時進(jìn)行新輔助化療，目的是消滅微小轉(zhuǎn)移灶，然后做根治性瘤段切除、滅活再植或植入假體的保肢手術(shù)。目前臨床上治療骨肉瘤的化療藥物主要包括多柔比星(ADM)、順鉑(DDP)和氨甲蝶吟(MTX)。無保肢條件者行截肢術(shù)，截肢平面應(yīng)超過患骨的近側(cè)關(guān)節(jié)。術(shù)后繼續(xù)大劑量化學(xué)治療。護(hù)理評估1.術(shù)前評估(1)健康史一般情況包括年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境和習(xí)慣，特別注意有無發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素，如長期接觸化學(xué)致癌物質(zhì)、放射線等。既往史了解有無外傷和骨折史，既往有無其他部位腫瘤史。家族史了解家族中有無骨肉瘤或其他腫瘤病史者。(2)身體狀況癥狀與體征：a.局部：評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解的因素；肢體有無腫脹、腫塊和淺表靜脈怒張；局部有無壓痛和皮溫升高；肢體有無畸形，關(guān)節(jié)活動是否受限；有無因腫塊壓迫和轉(zhuǎn)移引起的局部體征，有無病理性骨折發(fā)生。b全身：評估病人有無消瘦、體重下降、營養(yǎng)不良和貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)；重要臟器，如心、肺、肝、腎功能是否正常，有無肺轉(zhuǎn)移；能否耐受手術(shù)治療和化學(xué)治療。輔助檢查：了解血沉、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶是否升髙，血清鈣、銅、鋅及銅鋅比值是否異常；尿液蛋白檢查是否異常；X線檢查有無骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和軟組織影；病理學(xué)檢查有無異常；各重要臟器功能是否正常。心理-社會狀況：評估病人及其家屬對疾病的接受程度，能否承受截肢術(shù)后肢體的外觀改變和遺留殘疾，是否了解手術(shù)前后化學(xué)治療的相關(guān)知識。(3)術(shù)后評估術(shù)中情況：了解病人手術(shù)、麻醉方式與效果，病變組織切除情況，術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血情況和術(shù)后診斷。身體狀況：評估生命體征是否平穩(wěn)，病人是否清醒，呼吸狀態(tài)如何，有無胸悶、胸痛、呼吸淺快、發(fā)紺及肺部痰鳴音等；評估傷口是否干燥，有無滲液、滲血；各引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量等；評估肢體末梢循環(huán)是否正常，有無感覺和運(yùn)動異常。外固定位置是否正確，關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)。心理-社會狀況：評估病人對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識，對術(shù)后肢體外觀改變和缺失是否能承受，對術(shù)后化學(xué)治療及功能鍛煉是否有充分的心理準(zhǔn)備；了解家庭成員是否能為病人提供術(shù)后長期照護(hù)，是否有足夠的經(jīng)濟(jì)能力滿足病人的治療和康復(fù)。常見護(hù)理診斷/問題恐懼與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后不良有關(guān)。疼痛與腫瘤浸潤壓迫周圍組織、病理性骨折、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后幻肢痛有關(guān)。軀體活動障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能受限及制動有關(guān)。身體意象紊亂與手術(shù)和化療引起的自我形象改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：病理性骨折。護(hù)理目標(biāo)病人恐懼減輕或消除。病人疼痛緩解或消失。病人關(guān)節(jié)活動得到恢復(fù)或重建。病人能正確面對自我形象改變。病人未發(fā)生病理性骨折，或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理骨肉瘤惡性程度較高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，病死率高，一旦確診，病人往往產(chǎn)生憂郁、恐懼、悲觀失望等負(fù)性情緒，對治療失去信心。此外，由于病人多為青少年，對保肢手術(shù)寄予過多的希望，對截肢術(shù)后肢體的外觀改變和遺留殘疾缺乏承受能力，往往拒絕治療護(hù)士應(yīng)多與病人及其家屬溝通，了解疾病對病人和家庭帶來的影響，理解病人的情緒反應(yīng)。向病人及其家屬介紹目前骨肉瘤的治療方法和進(jìn)展，手術(shù)治療和化學(xué)治療的重要性，鼓勵病人積極配合治療。介紹治療成功者與病人交流，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。骨肉瘤術(shù)前各種檢查項(xiàng)目較多，充分做好解釋工作，促使病人配合術(shù)前準(zhǔn)備。對于擬行截肢術(shù)的病人，給予精神上的支持，與病人一起討論術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并提出可能的解決方案，使病人在心理上對截肢術(shù)有一定的準(zhǔn)備。(2)緩解疼痛非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助病人采取適當(dāng)體位，如腫瘤局部固定制動，以減輕疼痛；進(jìn)行護(hù)理操作時避免觸碰腫瘤部位，盡量減少誘發(fā)或加重疼痛的護(hù)理操作。與病人討論緩解疼痛的有效措施，如緩慢地翻身和改變體位，轉(zhuǎn)移注意力等。藥物鎮(zhèn)痛：WH0推薦癌性疼痛三階梯療法及其護(hù)理參見第九章腫瘤病人的護(hù)理?；瘜W(xué)治療副作用的護(hù)理：參見第十章腫瘤病人的護(hù)理。術(shù)后護(hù)理促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)①術(shù)后抬髙患肢至髙于心臟水平，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，預(yù)防肢體腫脹。②保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。膝部手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲5°?10°；髖部手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)保持外展中立位，防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。③術(shù)后早期臥床休息，避免過度活動，以后可根據(jù)康復(fù)狀況開始床上活動和床旁活動。④教會病人正確應(yīng)用助行器、拐杖、輪椅等協(xié)助活動。提供相關(guān)康復(fù)知識告知病人長期臥床及制動后可能發(fā)生的并發(fā)癥，在適當(dāng)?shù)臅r候需進(jìn)行功能鍛煉。①術(shù)前2周，與病人討論功能鍛煉的方法，指導(dǎo)下肢手術(shù)病人進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉、健側(cè)肢體力量訓(xùn)練、床上翻身和大小便。②下肢手術(shù)病人麻醉清醒后即可開始做股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)粘連。③行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后一般不需要外固定，2?3日即可開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉。④術(shù)后6周，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)節(jié)的活動，加大活動范圍；⑤有條件時可輔助理療，利用器械進(jìn)行活動。預(yù)防病理性骨折由于骨質(zhì)被破壞，骨肉瘤病人可能發(fā)生病理性骨折，搬運(yùn)病人時應(yīng)輕柔，避免暴力。翻身時應(yīng)予以協(xié)助。術(shù)后骨缺損大、人工假體置換術(shù)或異體骨移植術(shù)后病人，要注意保護(hù)患肢。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，不要急于下地行走，病人開始站立或練習(xí)行走時應(yīng)在旁保護(hù)，防止跌倒。若發(fā)生骨折，應(yīng)局部石膏固定或牽引，按骨折常規(guī)護(hù)理。截肢術(shù)后的護(hù)理體位術(shù)后殘肢應(yīng)用牽引或夾板固定在功能位置，以防發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮；保持下肢截肢病人髖關(guān)節(jié)和(或)膝關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)后24?48h整體抬高患肢，避免關(guān)節(jié)屈曲，預(yù)防肢體腫脹。下肢截肢者，每3?4h俯臥20?30min，并將殘肢以枕頭支托，壓迫向下；仰臥位時，不可外展患肢或在膝關(guān)節(jié)下墊枕頭，以免造成膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。并發(fā)癥的護(hù)理a.出血：注意觀察肢體殘端傷口滲血情況，創(chuàng)口引流液的顏色、性狀和量，保持引流通暢。床旁常規(guī)放置止血帶，以備急用。滲血較多者，可用棉墊加彈力繃帶加壓包扎；若出血量較大，血壓急劇下降，脈搏細(xì)弱，應(yīng)警惕殘端血管破裂或血管結(jié)扎縫線脫落，須立即以沙袋壓迫術(shù)區(qū)或在出血部位的近心端扎止血帶壓迫止血，并告知醫(yī)生，配合處理。b傷口感染：該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于手術(shù)切除范圍廣泛，手術(shù)時間長，出血多，切口容易出現(xiàn)積液，病人術(shù)前或術(shù)后經(jīng)過化療，容易發(fā)生感染。術(shù)后按時換藥，觀察傷口滲出情況。若傷口劇痛或跳痛并伴體溫升高，局部有波動感，可能有術(shù)區(qū)深部感染，應(yīng)報告醫(yī)生及時查找原因，調(diào)整抗生素種類及劑量，必要時行局部穿刺或及時拆除縫線，充分引流。C.幻肢痛：絕大多數(shù)截肢病人在術(shù)后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)感到已切除的肢體仍然有疼痛或其他異常感覺，稱為幻肢痛?？赡苁怯捎谛g(shù)前腫瘤壓迫周圍組織造成的劇烈疼痛對大腦皮層中樞刺激形成興奮灶，術(shù)后短時間內(nèi)未能消失所致。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，性質(zhì)多種，如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒灼樣等，多為持續(xù)性，尤以夜間為甚，屬精神因素性疼痛。緩解幻肢痛的方法如下。（a）盡早佩戴義肢：通常術(shù)后6?8周切口愈合后，病人可嘗試適應(yīng)臨時義肢，有的甚至在術(shù)后10?14日即可適應(yīng)臨時義肢。（b）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)病人注視殘肢，接受截肢的現(xiàn)實(shí)。指導(dǎo)病人自我訓(xùn)練調(diào)節(jié)心理平衡，達(dá)到自我分析、自我控制、自我暗示的目的。（c）藥物治療：必要時適當(dāng)給予安慰劑治療或交替給予安眠藥與鎮(zhèn)痛藥。（d）手術(shù)治療：截肢殘端神經(jīng)阻滯術(shù)、殘端探查術(shù)或脊髓神經(jīng)止痛術(shù)可有效緩解幻肢痛(e)其他：幻肢痛持續(xù)時間長者，可輕叩殘端，進(jìn)行殘端按摩，或用理療、封閉的方法消除幻肢痛?；弥创蠖嗫呻S時間逐漸減輕或消失。殘肢功能鍛煉：一般術(shù)后2周，傷口愈合后開始功能鍛煉。其方法如下：下肢截肢病人應(yīng)于俯臥位練習(xí)大腿內(nèi)收、后伸；上肢截肢病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；每日用彈力繃帶反復(fù)包扎殘端，均勻壓迫，促進(jìn)軟組織收縮；當(dāng)殘端瘢痕不敏感，傷口愈合牢固后，可進(jìn)行殘端按摩、拍打及蹬踩，以增加殘端的負(fù)重能力。制作臨時義肢，鼓勵病人拆線后盡早使用，以消除水腫，促進(jìn)殘端成熟，為安裝義肢做準(zhǔn)備。健康教育心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持平穩(wěn)心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；向截肢者介紹類似經(jīng)歷的病人相互交流，消除病人的心理顧慮或障礙，促使病人逐漸接受和坦然面對自身形象。康復(fù)指導(dǎo)嚴(yán)防過早負(fù)重導(dǎo)致病理性骨折，幫助病人制訂康復(fù)鍛煉計劃，并按計劃鍛煉，調(diào)節(jié)肢體適應(yīng)能力。指導(dǎo)病人正確佩戴義肢，正確使用各種助行器，如拐杖、輪椅等，以最大限度恢復(fù)病人的生活自理能力。自我監(jiān)測教會病人自我檢查和監(jiān)測傷口及截肢殘端，定期復(fù)診；按時接受化療；發(fā)現(xiàn)肢體腫脹或疼痛及時就診。復(fù)診指導(dǎo)術(shù)后1年內(nèi)每個月復(fù)查1次患肢正側(cè)位片和胸部X線，術(shù)后1?2年每2個月復(fù)查1次，以后每3個月復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時就診，對需要繼續(xù)放療、化療者，不要輕易中止療程。三、骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤是較常見的原發(fā)性骨腫瘤，為交界性或行為不確定的腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于20?40歲，女性多于男性，好發(fā)部位為長骨干骺端和椎體，特別是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。（一）病理生理瘤組織以單核基質(zhì)細(xì)胞及多核巨細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)?？煞譃榫藜?xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤。巨細(xì)胞瘤是一種良性的、局部侵襲性的腫瘤，由成片的卵圓形單核瘤性細(xì)胞均勻分布于大的巨細(xì)胞樣成骨細(xì)胞之間。而惡性巨細(xì)胞瘤是表現(xiàn)為原發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤的惡性肉瘤，或原有骨巨細(xì)胞瘤的部位發(fā)生惡變。（二）臨床表現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為疼痛和腫脹，瘤內(nèi)出血或病理骨折時疼痛加重。體征病變局部可有輕壓痛，皮溫增高，可觸及局部腫物，壓之有乒乓球樣感覺，病變鄰近關(guān)節(jié)活動受限。（三）輔助檢查X線檢查長骨骨骺處偏心性、溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，界限較清晰，周圍無骨膜反應(yīng)。病變常累及鄰近干骺端，有時甚至侵犯到關(guān)節(jié)。溶骨性破壞可呈“肥皂泡”樣改變。侵襲性強(qiáng)的腫瘤可穿破骨皮質(zhì)導(dǎo)致病理性骨折。血管造影可顯示腫瘤血管豐富，并有動-靜脈瘺形成。處理原則骨巨細(xì)胞瘤通常以手術(shù)治療為主。常用手術(shù)方式有以下幾種。①刮除植骨術(shù)：腫瘤較小者，可采用病灶徹底刮除加滅活處理，再用松質(zhì)骨和骨水泥填充，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。②瘤段切除術(shù)：術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤較大或伴病理性骨折者，行腫瘤節(jié)段切除、假體植入術(shù)。③截肢術(shù)：惡性無轉(zhuǎn)移者，可行廣泛、根治性切除或截肢術(shù)。手術(shù)清除腫瘤困難者，可試行放療。放療也可作為術(shù)后輔助治療方法，但照射后易發(fā)生肉瘤變，應(yīng)慎用。本病對化療不敏感。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理骨巨細(xì)胞瘤為潛在惡性腫瘤，病人擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后與病人溝通，了解病人的疑慮，有針對性地予以指導(dǎo)，減輕焦慮與恐懼，保持病人情緒穩(wěn)定，能接受并配合治療。緩解疼痛與病人討論疼痛的原因和緩解疼痛的方法。疼痛較輕者可采用放松療法、理療等；疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑應(yīng)用芬太尼、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛。盡量減少護(hù)理操作中的疼痛，避免不必要的搬動。預(yù)防病理性骨折骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者，應(yīng)用小夾板或石膏托固定患肢；股骨近端骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者，除固定外，還應(yīng)同時牽引，以免關(guān)節(jié)畸形。臥床病人，變動體位時，動作要輕。一旦發(fā)生骨折，按骨折病人常規(guī)護(hù)理進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后護(hù)理(1)體位根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位決定術(shù)后體位。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°?10°，兩側(cè)可放置沙袋以保持中立位。病情觀察注意觀察傷口有無出血、水腫，局部皮膚溫度和肢體末梢血運(yùn)有無異常。抬高患肢，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。功能鍛煉鼓勵病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后病情平穩(wěn)即可開始患肢肌肉等長收縮運(yùn)動和足趾活動；術(shù)后1?2周逐漸開始關(guān)節(jié)活動。人工髖關(guān)節(jié)置換者練習(xí)外展運(yùn)動，術(shù)后盡早扶拐下地，訓(xùn)練站立負(fù)重；人工膝關(guān)節(jié)置換者練習(xí)屈伸運(yùn)動；異體骨與關(guān)節(jié)移植者，根據(jù)愈合程度，逐漸增加活動量，以防異體骨發(fā)生骨折。健康教育堅持治療告知病人術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行放療，了解放療的注意事項(xiàng)，治療期間積極預(yù)防和處理放射性皮炎、骨髓抑制等并發(fā)癥。復(fù)診指導(dǎo)遵醫(yī)囑定期門診復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就診。四、骨軟骨瘤良性骨腫瘤包括骨軟骨瘤、骨樣骨瘤、軟骨瘤等，其中骨軟骨瘤發(fā)病率最高，多為原發(fā)性骨腫瘤。骨軟骨瘤是一