術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治

術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治

術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是為了減輕或消除手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛，提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，促進(jìn)病人早日康復(fù)。自七十年代病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-ControlledAnalgesia，PCA）開展以來(lái)，其技術(shù)逐漸成熟和完善，臨床應(yīng)用日益廣泛，相關(guān)研究也更加深入和細(xì)致。本文將對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥及其防治方面進(jìn)行綜述。術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥主要由應(yīng)用阿片類藥物產(chǎn)生，包括鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹脹便秘、尿潴留等。局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、運(yùn)動(dòng)受限和感覺障礙，以及與硬膜外穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，1030例術(shù)后PCEA（0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼）患者的副反應(yīng)發(fā)生情況為：瘙癢16.7％、惡心嘔吐14.8％、過(guò)度鎮(zhèn)靜13.2％、呼吸抑制0.3％、低血壓6.8％、運(yùn)動(dòng)阻滯2％、感染1％。另一份報(bào)告中，1057例術(shù)后PCEA（0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼）共3858例的并發(fā)癥和意外事件發(fā)生情況為：瘙癢1.8％、惡心嘔吐3.8％、過(guò)度鎮(zhèn)靜0.9％、嚴(yán)重呼吸抑制0.19％、低血壓4.3％、運(yùn)動(dòng)阻滯0.1％、感覺障礙1.4％；硬膜外導(dǎo)管脫出5.1％、導(dǎo)管PCA泵連接脫落2.3％，穿刺點(diǎn)滲血2.2％、導(dǎo)管堵塞0.9％、單側(cè)阻滯0.3％、穿刺點(diǎn)皮下腫脹0.2％、穿刺點(diǎn)皮下血種0.2％、PCA泵故障0.1％。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，合理的平衡鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥或預(yù)先鎮(zhèn)痛，如不同阿片類藥物、阿片類與局麻藥聯(lián)合以及聯(lián)用α受體阻滯藥、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等藥物，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，減少各自的劑量。阿片類藥物在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時(shí)還作用于邊緣系統(tǒng)，影響情緒的區(qū)域受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，使患者易入睡，敏感者呈嗜睡狀態(tài)。輕度鎮(zhèn)靜對(duì)患者休息有益，但一定要防止中度以上鎮(zhèn)靜。此時(shí)患者持續(xù)嗜睡，可喚醒或不易喚醒，這反映患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥血藥濃度已超過(guò)疼痛治療需要，需即刻減少泵注藥量，調(diào)控鎮(zhèn)痛藥用量以適應(yīng)疼痛治療需要。阿片類藥物會(huì)降低正常人的呼吸頻率和幅度，導(dǎo)致中樞性呼吸抑制。這是阿片類藥物最令人擔(dān)憂的副作用之一。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，呼吸抑制發(fā)生率在持續(xù)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)為1.7%，PCA時(shí)為0.1%-2.2%，椎管內(nèi)輸注阿片類藥時(shí)為0.1%-1.0%，椎管內(nèi)輸注局麻藥復(fù)合阿片類藥時(shí)為0.1%-1.0%。呼吸抑制可能與老年人、手術(shù)后疲倦、對(duì)阿片類藥物耐受力降低、合用其他中樞神經(jīng)抑制藥、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增高、術(shù)前呼吸功能不全等因素有關(guān)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，并定時(shí)喚醒患者、鼓勵(lì)深呼吸、增加供氧、選擇適當(dāng)?shù)捏w位來(lái)保持呼吸道的通暢。當(dāng)患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥量累積至鎮(zhèn)靜達(dá)中度以上程度嗜睡時(shí)，呼吸頻率可能減慢至8次/min以下，SPO2明顯下降。此時(shí)應(yīng)立即停止輸注、給予吸氧、靜脈滴注納絡(luò)酮拮抗等對(duì)癥處理，一般可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。阿片類藥物可興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，因此不管以哪種方式給予，都可能引起術(shù)后惡心嘔吐（PONV），發(fā)生率可高達(dá)20%-30%。但術(shù)后引起惡心嘔吐的因素還包括患者的性別、年齡、受教育程度、術(shù)前用藥、麻醉方法、手術(shù)種類和部位以及是否空腹。為減少惡心嘔吐的發(fā)生，可以避免長(zhǎng)時(shí)間禁食、缺氧、容量過(guò)少和藥物治療。對(duì)于輕度的惡心和嘔吐，可以暫不予處理；而對(duì)于中度以上的惡心和嘔吐，應(yīng)該采用藥物治療?？梢允褂渺o脈注射氟哌啶10-20μg/kg或胃復(fù)安0.1-0.15mg/kg或恩丹西0.1-0.15mg/kg，也可以使用小劑量納絡(luò)酮0.5-1.0μg/kg靜脈注射來(lái)拮抗。阿片類藥物還可能引起皮膚瘙癢。這種情況的發(fā)生率較低，通常在1%-2%之間。瘙癢可能與藥物的劑量、給藥途徑、患者的年齡和性別等因素有關(guān)。對(duì)于輕度的皮膚瘙癢，可以暫不予處理；而對(duì)于中度以上的瘙癢，可以使用抗組胺藥物治療，如氯雷他定或西替利嗪。如果瘙癢嚴(yán)重，可以考慮停用阿片類藥物并使用其他鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡行PCEA會(huì)引起低血壓，其機(jī)制可能與藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍血管的影響有關(guān)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血壓，及時(shí)調(diào)整藥物輸注速度和劑量，以維持患者的血壓穩(wěn)定。對(duì)于出現(xiàn)低血壓的患者，應(yīng)立即停止鎮(zhèn)痛泵輸注，給予補(bǔ)液和升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的生命體征和心電圖變化，及時(shí)采取必要的搶救措施。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，應(yīng)始終以患者的安全為首要考慮，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓等不良反應(yīng)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，病人出現(xiàn)低血壓的主要原因是血容量不足。這包括失血造成的絕對(duì)血容量不足和血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足。相對(duì)血容量不足的原因有兩個(gè)：一是麻醉因素，硬膜外麻醉后，交感神經(jīng)阻滯，阻塞部位的阻力血管及容量血管擴(kuò)張，會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張、周圍阻力降低、血壓下降；二是藥物因素，鎮(zhèn)痛泵中的嗎啡可以通過(guò)促進(jìn)釋放內(nèi)源性組織胺而擴(kuò)張外周血管，引起體位性低血壓，有時(shí)還能抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，大劑量使用后會(huì)引起少數(shù)病人低血壓。布比卡因無(wú)血管擴(kuò)張作用，常用量時(shí)對(duì)心血管的功能無(wú)影響，但大劑量使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓下降。因此，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，每4-6小時(shí)測(cè)血壓一次直至結(jié)束。如果血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%或血壓低于80mmHg，可給予擴(kuò)容、升壓。下肢麻木、乏力及運(yùn)動(dòng)障礙是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一。下肢運(yùn)動(dòng)障礙一般是高濃度麻醉藥所致，次之是硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔壓迫一側(cè)相應(yīng)的脊神經(jīng)根而引起，容易判斷是導(dǎo)管引起的并發(fā)癥。導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間壓迫神經(jīng)后果嚴(yán)重，可以考慮拔出導(dǎo)管1-2cm，2小時(shí)后可緩解。為了保留鎮(zhèn)痛作用和消除神經(jīng)損傷，保留導(dǎo)管于硬膜腔0.5cm是可行的。對(duì)于下肢麻木、乏力的患者，要警惕壓迫導(dǎo)致潰瘍的潛在嚴(yán)重問題，定時(shí)翻身，做好皮膚的護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，有助于防止褥瘡的發(fā)生。硬膜外留置導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管感染、硬膜外血腫等罕見情況。導(dǎo)管脫出是PCEA最常見的情況，可致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。脫出率高的原因有經(jīng)驗(yàn)欠缺、硬膜外導(dǎo)管置入過(guò)短、病人無(wú)痛后活動(dòng)范圍大、肥胖者皮下組織疏松等。為了預(yù)防導(dǎo)管脫出，可以加強(qiáng)指導(dǎo)、增加導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、固定導(dǎo)管時(shí)稍微盤曲。一旦脫管，要撥出硬膜外導(dǎo)管，改行PCIA。對(duì)于堵管，可以將硬膜外導(dǎo)管外拉0.15-1cm，拉直打折的導(dǎo)管，或