上消化道出血曾德珍Microsoft PowerPoint 演示文稿

上消化道出血貴州省人民醫(yī)院急診科曾德珍定義(Definition)

上消化道出血屈氏(Treitz)韌帶

上消化道大出血Treitz

韌帶大腸概述(overview)病因(Etiology)

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門(mén)粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。

2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。

3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。

4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunalulcer)。

5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病(Biliary

ascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。

6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。

7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病等。8.應(yīng)激狀態(tài)：如急性腦血管病、肺心病等

臨床上最常見(jiàn)的病因：?、?、??。臨床表現(xiàn)一、嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)：特征性表現(xiàn)上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。幽門(mén)以下部位出血一般只有?，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。

幽門(mén)以上部位出血，常有?；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。二、失血性周?chē)h(huán)衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量??

表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細(xì)、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊，嚴(yán)重－休克，尿量↓三、發(fā)熱(fever)一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天。機(jī)制：不清楚?？赡茉颍?)腸內(nèi)血液分解

2)貧血→體溫中樞功能障礙四、氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：主要因?yàn)椋??

2)腎前性氮質(zhì)血癥：

3)腎性氮質(zhì)血癥：

在無(wú)持續(xù)、反復(fù)出血的情況下，BUN↑超過(guò)4天，補(bǔ)充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。

如無(wú)脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。五、血象變化

1)急性失血性貧血經(jīng)？小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血出血后？小時(shí)血液稀釋到最大限度貧血程度：與失血量、失血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。2)網(wǎng)織紅細(xì)胞

可根據(jù)?判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC診斷(Diagnosis)一、診斷的確立1.根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血，可診斷為上消化道出血。2.出血部位：出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為?，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少量嘔血－－?色或混有食物大量嘔血－－?或?十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。二、出血量的估計(jì)

大便潛血陽(yáng)性?ml

黑便?ml嘔血?ml

出血量<?ml：一般無(wú)全身癥狀

?ml：可出現(xiàn)癥狀（貧血、頭暈、口渴、軟弱無(wú)力、BP下降，起立時(shí)頭暈）大量出血(＞?ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，紫紺)。三、如何判斷活動(dòng)性出血或再出血1)反復(fù)嘔血，胃管抽吸持續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅；2)黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音↑；3)循環(huán)衰竭無(wú)改善或惡化；4)CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性活動(dòng)性出血的指征①②③上消化道出血的診斷方法

1)實(shí)驗(yàn)室檢查:??2)胃管抽吸液檢查：三個(gè)作用：?3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。一般在出血后?小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽(yáng)性率94％。作用：??

優(yōu)點(diǎn)：a、出血灶檢出率高；

b、特別對(duì)急性胃粘膜病變、Mallory-Weisssyndrome、十二指腸炎的診斷正確率>其它方法；

c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血；

d、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶；

e、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血；

f、鑒別良、惡性。4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查：99mTc標(biāo)記RBC。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽(yáng)性。6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血；

b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位；

c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量>0.5ml。7)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位

b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降

c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)：提示預(yù)后不良危險(xiǎn)增高的主要因素：①②③鑒別診斷上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________

上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無(wú)血塊量大時(shí)可有血塊______________________________________________________________________嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________

咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)(咽下后有)有治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。最關(guān)鍵的治療措施？治療一.一般治療

1.備血、查血型、Hb2.體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓及心率

3.立即開(kāi)放靜脈，建立輸液通道二、禁食Fasting食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后?天進(jìn)食。潰瘍病出血：??禁食，??一般不禁食三、補(bǔ)充血容量：1.補(bǔ)液和輸血老年患者例外2.補(bǔ)液量是否充分的判斷：臨床表現(xiàn)中心靜脈壓：正常??cmH2O<?加快輸液

?慎重

>?輸液過(guò)量尿量：正常人每小時(shí)尿量？？ml。

四、止血治療

1.垂體后葉素

2.生長(zhǎng)抑素

3.口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服

b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。

絕對(duì)不能注射。4.抑制胃酸分泌機(jī)理：pH>6時(shí)易止血；？？適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質(zhì)子泵抑制劑（Protonpumpinhibitors，PPI）：Omeprazole(Losec)，

Lansoprazole(Takepron)等5.內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。使蛋白凝固：硬化劑c、微波止血d、激光止血e、電凝止血6.三腔二囊管壓迫止血：適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：