骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

myelodysplasticsyndrome(MDS)程聚霞【概述】造血干細(xì)胞克隆性疾病

外周血細(xì)胞減少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血疾病局部病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。任何年齡的男、女均可發(fā)病，約80%患者大于60歲。一、病因和發(fā)病機(jī)制：病因：1.原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發(fā)性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機(jī)溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。

病機(jī)：多能干細(xì)胞受損異?？寺〖?xì)胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態(tài)造血血細(xì)胞無效生成原癌gene激活〔如N-ras〕，抑癌gene失活RA〔難治性貧血〕RAS〔伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血〕RAEB〔伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血〕CMML〔慢性粒-單核細(xì)胞白血病〕RAEB－T〔轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血〕RA〔難治性貧血〕RARS〔伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血〕RCMD〔難治性血細(xì)胞減少伴多系增生異?！砇AEB－Ⅰ〔伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅰ〕RAEB－Ⅱ〔伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅱ〕MDS-U〔骨髓異常增生綜合征不能分類〕5q-綜合征〔單獨(dú)5號染色體長臂缺失的MDS〕FABWHO【分型】MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細(xì)胞

骨髓象原始細(xì)胞病態(tài)造血

血象單核細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨(dú)del(5q)【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長期無明顯變化。僅少局部人開展成白血病RAEB：常有全血細(xì)胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進(jìn)行性開展，局部病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成AL1、血象和骨髓象持續(xù)性〔>=6月〕一系或多系血細(xì)胞減少：血紅蛋白<110g/L、中性粒細(xì)胞<1.5x109/L、血小板<100x109/L。骨髓增生度多在活潑以上，少局部呈增生減低。MDS患者的病態(tài)造血見下表：【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

紅細(xì)胞

粒細(xì)胞

血小板血象大小和形態(tài)不一，粒細(xì)胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細(xì)胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細(xì)胞，胞漿內(nèi)顆粒過多過少，染色過淺核漿發(fā)育不平衡；點(diǎn)彩紅細(xì)胞單核細(xì)胞增多，可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內(nèi)顆粒減少或缺乏幼巨核細(xì)胞增多，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核幼紅細(xì)胞PAS染色陽性細(xì)胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態(tài)造血紅系病態(tài)造血

a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細(xì)胞花瓣核d幼紅細(xì)胞核破碎粒系病態(tài)造血a粒細(xì)胞核分葉過多b粒細(xì)胞核分葉過少c粒細(xì)胞核分葉障礙d環(huán)形中性桿狀核巨核系病態(tài)造血

多圓核巨核細(xì)胞巨核系病態(tài)造血小巨核細(xì)胞正常骨髓象圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐３墒斓闹行粤＜?xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。2、細(xì)胞遺傳學(xué)改變40％～70％的MDS患者有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最為常見。3、病理檢查正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，稱為不成熟前體細(xì)胞異常定位。

4、造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)〞，形成的集落少或不能形成集落。粒-單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。診斷和鑒別診斷根據(jù)患者血細(xì)胞減少和相應(yīng)的病癥及病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變，MDS的診斷不難確立。雖然病態(tài)造血是MDS的特征，但有病態(tài)造血不等于就是MDS。MDS的診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)〞，是一個(gè)除外性診斷，常應(yīng)于以下疾病鑒別。1、慢性再生障礙性貧血常須與RCMD鑒別。RCMD的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正?；蛏?，外周血可見到有核紅細(xì)胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細(xì)胞比例不低或增加，染色體異常，而CAA無上述異常。2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血，但PNH檢測可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細(xì)胞減少，Ham試驗(yàn)陽性及血管內(nèi)溶血的改變。3、巨幼細(xì)胞性貧血

MDS患者細(xì)胞病態(tài)造血可見巨幼樣變，易與巨幼細(xì)胞性貧血混淆，但后者是由于葉酸、維生素B12缺乏所致，補(bǔ)充后可糾正貧血；而MDS的葉酸、維生素B12不低，補(bǔ)充治療無效。4、慢性粒細(xì)胞性白血病CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測為陽性，而CMML那么無?！惨弧持С种委煛捕炒僭煅委煛踩痴T導(dǎo)分化治療〔四〕生物反響調(diào)節(jié)劑〔五〕去甲基化治療〔六〕聯(lián)合化療〔七〕異基因造血干細(xì)胞移植【治療】〔一〕支持治療1.輸血及抗生素的使用嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素長期輸血致鐵超負(fù)荷者應(yīng)行除鐵治療。2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。(二〕促造血治療1.雄激素司坦唑醇、十一酸睪酮等少數(shù)有效2.造血生長因子GM-CSF、G-CSF刺激中性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能是否增加原始細(xì)胞尚難肯定EPO促進(jìn)血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，局部病人有效〔三〕誘導(dǎo)分化治療可使用全反式維A酸和1，25〔OH)2D3，少局部患者可出現(xiàn)血象的改善。也有以造血生長因子〔如G-CSF聯(lián)合EPO〕作為誘導(dǎo)分化劑使用?！菜摹成锓错懻{(diào)節(jié)劑治療沙利度胺及來那度胺對5q-綜合征有較好療效。免疫抑制劑可用于局部低危組MDS?！参濉橙ゼ谆幬颩DS抑癌基因啟動子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對總生存率沒有影響。地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

〔六〕化學(xué)治療適應(yīng)癥:RAEB方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案